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1、护理查房护理查房 支气管扩张伴咯血支气管扩张伴咯血病人的护理病人的护理评价评价实施实施计划计划诊断诊断评估评估护理程序示意图护理评估护理评估1.既往病史既往病史2.护理查体护理查体3.实验室及其他检查实验室及其他检查病情简介（既往病史）病情简介（既往病史）患者张某，女，患者张某，女，4949岁，自诉缘于岁，自诉缘于19921992年因受年因受凉后出现凉后出现咳嗽，无明显规律性，咳黄绿色脓痰，咳嗽，无明显规律性，咳黄绿色脓痰，量较多，易咳出；伴咯血，呈鲜红色，约量较多，易咳出；伴咯血，呈鲜红色，约20-20-40ml/40ml/日。日。在当地医院诊断为在当地医院诊断为“支气管扩张支气管扩张”，予
2、以予以“抗感染、止血抗感染、止血”治疗后，症状渐渐好转。治疗后，症状渐渐好转。此后上述此后上述症状长期存在症状长期存在，且逐年加重，且逐年加重，伴体重伴体重下降下降。多次因咯血收治我科，诊断为。多次因咯血收治我科，诊断为“支气管支气管扩张伴咯血扩张伴咯血”，经，经“抗感染、止血、解痉、平抗感染、止血、解痉、平喘喘”等治疗好转后出院。等治疗好转后出院。20132013年年1 1月月3030日患者日患者因受凉后再次出现以上症状，为求进一步就治，因受凉后再次出现以上症状，为求进一步就治，于当日急诊入院，收治入科。于当日急诊入院，收治入科。护理查体护理查体n入院查体入院查体BP100/60mmHgBP
3、100/60mmHg，R28R28次次/分，分，P95P95次次/分。分。营养差，体重指数（营养差，体重指数（BMIBMI）13.5kg/m13.5kg/m心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脏肋下软，肝脏肋下3cm3cm，质软，无触痛，未及包，质软，无触痛，未及包块，脾脏肋下未及。双下肢无水肿。块，脾脏肋下未及。双下肢无水肿。辅助检查辅助检查n辅助检查辅助检查：血常规血常规 血沉 血气分析 胸部胸部CT 示支气管呈柱状扩张的囊样改变。1、潜在并发症：大咯血、窒息、潜在并发症：大咯血、窒息2、清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关清理呼吸道无效：与痰
4、多粘稠和无效咳嗽有关3、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体与慢性感染导致机体 消耗和咯血有关消耗和咯血有关4、焦虑：与疾病反复、个体健康受到威胁有关、焦虑：与疾病反复、个体健康受到威胁有关护理诊断（主要）护理诊断（主要）其他护理诊断n5、舒适的改变、舒适的改变 与长期反复咳嗽有关与长期反复咳嗽有关n6、有体液不足的危险、有体液不足的危险 与咯血有关与咯血有关n7、有发生压疮的危险、有发生压疮的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关n8、有便秘的危险、有便秘的危险 与长期卧床，身体虚与长期卧床，身体虚弱有关弱有关n9、活动无耐力、活动无耐力n10、有感染的危险、有
5、感染的危险 与痰多粘稠、不易排与痰多粘稠、不易排出有关出有关 患者未发生大咯血和窒息患者未发生大咯血和窒息 保持患者住院期间的呼吸道通畅保持患者住院期间的呼吸道通畅 病人住院期间体重不减少病人住院期间体重不减少 一周内患者焦虑情绪好转一周内患者焦虑情绪好转护理目标护理目标1、潜在并发症：大咯血、窒息、潜在并发症：大咯血、窒息 预防措施预防措施（1）床边床边备齐急救设备备齐急救设备（2）绝对卧床休息绝对卧床休息，专人护理，保持口腔的清专人护理，保持口腔的清洁、舒适洁、舒适（3）在床边准备吸引器，鼓励咳痰，保持呼吸道）在床边准备吸引器，鼓励咳痰，保持呼吸道的通畅。的通畅。（4）饮食指导：）饮食指导
6、：少量少量咯血者咯血者宜进少量温、凉流质宜进少量温、凉流质饮食，多饮水饮食，多饮水，高纤维素饮食；大咯血者应禁食。，高纤维素饮食；大咯血者应禁食。（5）密切观察病人咯血的量、颜色、性状，生命）密切观察病人咯血的量、颜色、性状，生命体征及意识状态的变化体征及意识状态的变化（6）用药护理：应用垂体后叶素，但静滴时勿快。）用药护理：应用垂体后叶素，但静滴时勿快。n体位：头低脚高体位：头低脚高4545俯卧位，头俯卧位，头偏向一侧偏向一侧n吸出血块吸出血块n高浓度高浓度吸氧，开放静脉通路吸氧，开放静脉通路n准备气管插管或气管切开准备气管插管或气管切开1、潜在并发症：大咯血、窒息、潜在并发症：大咯血、窒息
7、窒息的抢救2、清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关有关（1）休息和环境：卧床休息，保持室内空气）休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅流畅（2）饮食护理：高热量、高蛋白、富含维生）饮食护理：高热量、高蛋白、富含维生素素（3）观察痰液的量，颜色，气味，静置后是）观察痰液的量，颜色，气味，静置后是否有分层。否有分层。（4）体位引流）体位引流（5）用药护理：遵医嘱用药）用药护理：遵医嘱用药3、营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机与慢性感染导致机 体消耗和咯血有关体消耗和咯血有关（1）告诉患者饮食治疗的重要性）告诉患者饮食治疗的重要
8、性（2）指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物种）指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物种类类（3）保持患者的口腔清洁、舒适）保持患者的口腔清洁、舒适,及时清理病人咯及时清理病人咯出的血痰及污染的衣物，被褥，创造整洁舒适的出的血痰及污染的衣物，被褥，创造整洁舒适的就餐环境。就餐环境。咋样选择食物食物的选择食物的选择高蛋白高营养rightwrong辛辣 滚烫4、焦虑：与疾病反复、个体健康受、焦虑：与疾病反复、个体健康受到威胁有关到威胁有关 (1)介绍疾病的转归发展，指导病人介绍疾病的转归发展，指导病人如何配合治疗如何配合治疗 (2)安慰病人，缓解不安和恐惧安慰病人，缓解不安和恐惧 (3)鼓励家属
9、多与病人沟通，分散其鼓励家属多与病人沟通，分散其注意力注意力健康指导健康指导 1疾病知识指导疾病知识指导 2生活指导生活指导 3预防呼吸道感染预防呼吸道感染 4清除痰液清除痰液效果评价：效果评价：患者能够有效咳嗽，呼吸道通畅患者能够有效咳嗽，呼吸道通畅咳嗽次数减少，痰量减少。咳嗽次数减少，痰量减少。咯血症状缓解，患者焦虑情绪好转咯血症状缓解，患者焦虑情绪好转理解饮食治疗的重要性，能够复述什么理解饮食治疗的重要性，能够复述什么是三高饮食是三高饮食支气管扩张支气管扩张n定义：定义：支气管扩张是指直径大于2mm的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张。n临床特点：临床特点：慢性咳嗽、咳
10、大量脓痰和或反复咯血。大量脓痰n量：可达数百毫升，量：可达数百毫升，与体位有关与体位有关 轻：轻：1010ml/天；天；中：中：10-15010-150ml/天；天；重：重：150 ml/天天n味：有臭味味：有臭味n色：黄色或绿色色：黄色或绿色n痰液有分层：痰液有分层：上层：上层：泡沫；泡沫；中层：中层：粘液；粘液；下层：下层：坏死组织坏死组织临床表现（体征）n早期或干性支气管扩张无异常肺部体征早期或干性支气管扩张无异常肺部体征n典型肺部体征可听到固定持久的湿罗音典型肺部体征可听到固定持久的湿罗音n有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音n慢性者可见到杵状指（趾）慢性者可见
11、到杵状指（趾）n营养不良、贫血等体征营养不良、贫血等体征影像学检查胸部胸部X X线检查线检查：轨道征：轨道征n早期肺纹理增多、增粗。早期肺纹理增多、增粗。n典型者在粗乱肺纹理中有蜂窝状透亮阴影或典型者在粗乱肺纹理中有蜂窝状透亮阴影或卷发状阴影，感染时内有液平。卷发状阴影，感染时内有液平。胸部胸部CTCT检查：检查：n柱状扩张、成串成簇的囊样改变。柱状扩张、成串成簇的囊样改变。咯血咯血n定义定义：是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出。n分类分类：痰中带血、少量咯血100ml/d、中等量咯血500ml/d或1次300ml。辅助检查辅助检查3病史介绍病史介绍1护理查体护理查体2护理诊断护理诊断4护理目标护理目标5 效果评价效果评价7 护理措施护理措施6护理查房的程序