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1、现在学习的是第1页，共24页现在学习的是第2页，共24页现在学习的是第3页，共24页不适或痛苦的原因：(1)自身严重疾病的影响：病重不能自理，有创诊治操作，自身伤病的疼痛。(2)环境因素：患者被约束，灯光长明，各种噪音（机器声、报警声），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。(3)隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床。(4)对命运的忧虑：对疾病的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。约有50%的患者对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。解除病痛是医务人员的主要职责和目的消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动 现在学习的是第4页，共24页（1
2、）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。（2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。（3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。（4）降低患者的代谢率，减少其氧耗，并减轻各器官的代谢负担。现在学习的是第5页，共24页 实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因 对于合并疼痛因素的患者，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗 对焦虑患者应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗 在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的患者应该尽快接受镇静治疗 为提高机械通
3、气患者的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗 现在学习的是第6页，共24页 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛 ICU患者一旦出现谵妄，应及时处理 应该采取适当措施提高ICU患者睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪 采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠 镇痛镇静要适度，个体化原则和最低有效剂量原则现在学习的是第7页，共24页 视觉模拟评分法(Visual analogue scale,VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。数字评分法(Numer
4、ic rating scale,NRS)：NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛。面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。现在学习的是第8页，共24页 选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录(C级)患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度(B级)观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的患者(B
5、级)现在学习的是第9页，共24页 Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表二）。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准。分数 描述 1 患者焦虑、躁动不安 2 患者配合，有定向力、安静 3 患者对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应现在学习的是第10页，共24页 ICU患者理想的的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。镇静的客观评估包括脑电双频指数（Bispectral Index,BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。现
6、在学习的是第11页，共24页 患者自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对患者睡眠状态的观察及患者的主诉（主动地询问与观察）。如果患者没有自诉能力，由护士系统观察患者睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。现在学习的是第12页，共24页是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。ICU 患者因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，且长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环境会加重谵妄的临床症状：表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，
7、思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄患者，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动。现在学习的是第13页，共24页 对血流动力学稳定患者，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全患者，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼 急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的患者，也可用在肝肾功不全患者 持续静脉注射阿片类
8、镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的 现在学习的是第14页，共24页 方法：持续静脉注射（注射泵）吗啡：成人常用量0.5-2mg/h 芬太尼：成人常用量10-40ug/h 主要副作用：呼吸抑制 注意事项：严密监测，最低有效剂量原则，个体化现在学习的是第15页，共24页 其它药物：曲马多，非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs）代表药物如对乙酰氨基酚、布洛芬。局麻药：目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后患者的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）现在学习的是第16页，共24页 非药物
9、镇痛治疗非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段。疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗；非药物治疗能降低患者疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。现在学习的是第17页，共24页 镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗患者的紧张焦虑及躁动，提高患者对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使患者获得良好睡眠等。保持患者安全和舒适是ICU综合治疗的基础。现在学习的是第18页，共24页药物苯二氮卓类药物：咪唑安定(midazolam)、安定(diazepam）是较理想的镇静、催眠药物 丙泊酚：丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，
10、作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。现在学习的是第19页，共24页 镇静药物的给予：镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标 药物 负荷剂量(mg/kg)维持剂量（mg.kg-1.h-1）咪唑安定 0.03-0.30 0.04-0.20 丙泊酚 1.00-3.00 0.50-4.00现在学习的是第20页，共24页 对急性躁动患者可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒计划 镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现 现在学习的是第21页，共24页 躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物 使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化 现在学习的是第22页，共24页主要不良反应呼吸抑制循环抑制解决方法1 最小有效剂量原则2 严密监测，及时处理现在学习的是第23页，共24页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第24页，共24页