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1、ICU病人的镇痛、镇静讲课 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 在在在在ICUICUICUICU危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病人远常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病人远常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病人远常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病人远远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响病人的生远达不到有效的
2、镇静和镇痛，从而影响病人的生远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响病人的生远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响病人的生活质量，甚至引起不良反应和并发症，影响病人活质量，甚至引起不良反应和并发症，影响病人活质量，甚至引起不良反应和并发症，影响病人活质量，甚至引起不良反应和并发症，影响病人的整体预后。的整体预后。的整体预后。的整体预后。恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度，减恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度，减少病人的应激反应，便于特殊的治疗操作。少病人的应激反应，便于特殊的治疗操作。此外，此外，ICUICU中病人全身情况的复杂性使镇静止中病人全身情况的复杂性使镇静止痛药和肌松药的应用有别于手术麻醉
3、，因此要痛药和肌松药的应用有别于手术麻醉，因此要加以注意加以注意镇痛、镇静治疗对ICU病人的重要性为什么ICU患者需要镇静?身体应激：环境，监测，机械通气身体应激：环境，监测，机械通气身体应激：环境，监测，机械通气身体应激：环境，监测，机械通气心理应激：恐惧、焦虑、疼痛心理应激：恐惧、焦虑、疼痛心理应激：恐惧、焦虑、疼痛心理应激：恐惧、焦虑、疼痛神经内分泌改变：皮质激素、神经内分泌改变：皮质激素、神经内分泌改变：皮质激素、神经内分泌改变：皮质激素、ACTHACTH病理生理改变：代谢、内环境紊乱病理生理改变：代谢、内环境紊乱病理生理改变：代谢、内环境紊乱病理生理改变：代谢、内环境紊乱机体代谢改变
4、：高血糖，蛋白分解等机体代谢改变：高血糖，蛋白分解等机体代谢改变：高血糖，蛋白分解等机体代谢改变：高血糖，蛋白分解等镇痛镇静治疗应作为镇痛镇静治疗应作为镇痛镇静治疗应作为镇痛镇静治疗应作为ICUICU治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分 不良事件不良事件不良事件不良事件事件回忆率（事件回忆率（事件回忆率（事件回忆率（%）事件令病人深感痛苦的事件令病人深感痛苦的事件令病人深感痛苦的事件令病人深感痛苦的比例比例比例比例 （%）焦虑焦虑焦虑焦虑55557878疼痛疼痛疼痛疼痛40406666缺乏休息缺乏休息缺乏休息缺乏休息45 45 6363口渴口渴口渴口渴666
5、66060气管插管气管插管气管插管气管插管38385757面罩面罩面罩面罩66665252胃管胃管胃管胃管75754747ICU病人对不良事件的记忆病人对不良事件的记忆1.1.疾病因素：疾病因素：疾病因素：疾病因素：低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症；低血压；颅内高压；低血压；颅内高压；低血压；颅内高压；低血压；颅内高压；2.2.疼疼疼疼 痛；痛；痛；痛；脱水等脱水等脱水等脱水等3.3.2.2.环境因素：环境因素：环境因素：环境因素：Alarms Alarms Disability Disability Insomnia Insomnia （失眠）（失眠）（失眠）（失眠）Loss of Love
6、d OnesLoss of Loved Ones Machines Machines Monitors Monitors Movements Movements Noise Noise（噪音）（噪音）（噪音）（噪音）Physiotherapy(Physiotherapy(理疗）理疗）理疗）理疗）Room Temperature Room Temperature Tracheal SuctionTracheal Suction （吸痰）（吸痰）（吸痰）（吸痰）引起焦虑躁动的刺激原引起焦虑躁动的刺激原Parrillo Critical Care Medicine,Second edition,20
7、01生理生理血压血压心率、心率、心律心律呼吸呼吸氧耗增加氧耗增加代谢代谢糖糖蛋白质蛋白质氮平衡氮平衡脂肪脂肪应激激素应激激素ACTH皮质激素皮质激素胰高血糖素胰高血糖素肾素肾素醛固酮醛固酮ADH、GH胰岛素胰岛素焦虑可引起细胞因子释放影响机体免疫功能焦虑可引起细胞因子释放影响机体免疫功能焦虑躁动对机体内环境的影响焦虑躁动对机体内环境的影响焦虑、躁动的后果焦虑、躁动的后果1.ICUICU病人不良感受病人不良感受病人不良感受病人不良感受2.导致内环境紊乱、代谢异常，影响导致内环境紊乱、代谢异常，影响导致内环境紊乱、代谢异常，影响导致内环境紊乱、代谢异常，影响3.正常治疗正常治疗正常治疗正常治疗4.
8、3.3.意外情况发生，危及生命意外情况发生，危及生命意外情况发生，危及生命意外情况发生，危及生命5.4.4.加剧病情、预后不良加剧病情、预后不良加剧病情、预后不良加剧病情、预后不良焦虑患者血浆E、NE变化pmol/mlpmol/ml1010minmin 2424hrhr 4 4hrhr焦虑患者皮质醇变化*P0.01P0.01ng/mlng/ml焦虑患者血糖变化mmol/lmmol/l*p0.05p0.05焦虑患者心率变化次分次分次分次分焦虑患者血压变化(收缩压)mmHgmmHg焦虑患者心律失常发生率*p0.05p0.05；*p0.01p0.01(%)(%)气管插管、胃管、气管插管、胃管、A/V
9、导管意外拔除导管意外拔除%Carrion,CCM 2000；28：63 镇静、镇痛药物的选择和应用镇静、镇痛药物的选择和应用 一、危重病人镇静、镇痛药物的药代动力学特点一、危重病人镇静、镇痛药物的药代动力学特点一、危重病人镇静、镇痛药物的药代动力学特点一、危重病人镇静、镇痛药物的药代动力学特点 危重病人病理生理变化复杂，重要脏器功能危重病人病理生理变化复杂，重要脏器功能危重病人病理生理变化复杂，重要脏器功能危重病人病理生理变化复杂，重要脏器功能受损，机体组织血供下降，循环和组织中药物转运和受损，机体组织血供下降，循环和组织中药物转运和受损，机体组织血供下降，循环和组织中药物转运和受损，机体组织
10、血供下降，循环和组织中药物转运和释放过程改变，蛋白结合率等改变使分布容积发生变释放过程改变，蛋白结合率等改变使分布容积发生变释放过程改变，蛋白结合率等改变使分布容积发生变释放过程改变，蛋白结合率等改变使分布容积发生变化，药物及其代谢产物的清除可能改变，这些因素均化，药物及其代谢产物的清除可能改变，这些因素均化，药物及其代谢产物的清除可能改变，这些因素均化，药物及其代谢产物的清除可能改变，这些因素均影响了药代动力学特点。影响了药代动力学特点。影响了药代动力学特点。影响了药代动力学特点。而器官功能障碍致中枢神经系统病理生理改变，中枢神经而器官功能障碍致中枢神经系统病理生理改变，中枢神经而器官功能障
11、碍致中枢神经系统病理生理改变，中枢神经而器官功能障碍致中枢神经系统病理生理改变，中枢神经系统对镇静止痛药物的敏感性也可能增高，是影响药效动系统对镇静止痛药物的敏感性也可能增高，是影响药效动系统对镇静止痛药物的敏感性也可能增高，是影响药效动系统对镇静止痛药物的敏感性也可能增高，是影响药效动力学的因素。加之病人常常同时应用多种治疗药物，使多力学的因素。加之病人常常同时应用多种治疗药物，使多力学的因素。加之病人常常同时应用多种治疗药物，使多力学的因素。加之病人常常同时应用多种治疗药物，使多种药物之间产生有益或有害的协同、相加或拮抗作用，从种药物之间产生有益或有害的协同、相加或拮抗作用，从种药物之间产
12、生有益或有害的协同、相加或拮抗作用，从种药物之间产生有益或有害的协同、相加或拮抗作用，从而使药物的作用更加复杂。而使药物的作用更加复杂。而使药物的作用更加复杂。而使药物的作用更加复杂。二、镇痛、镇静药物的选择二、镇痛、镇静药物的选择n n用药原则是根据不同疾病的镇静镇痛特点选择用药，用药原则是根据不同疾病的镇静镇痛特点选择用药，用药原则是根据不同疾病的镇静镇痛特点选择用药，用药原则是根据不同疾病的镇静镇痛特点选择用药，同时要考虑药物的持续时间。同时要考虑药物的持续时间。同时要考虑药物的持续时间。同时要考虑药物的持续时间。n n1 1 1 1阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 硫酸吗啡价格
13、低，药效高、镇痛作硫酸吗啡价格低，药效高、镇痛作硫酸吗啡价格低，药效高、镇痛作硫酸吗啡价格低，药效高、镇痛作用强且有欣快感，是用强且有欣快感，是用强且有欣快感，是用强且有欣快感，是ICUICUICUICU中最常用的镇痛药，可间断中最常用的镇痛药，可间断中最常用的镇痛药，可间断中最常用的镇痛药，可间断注药或连续静滴。但可引起组织胺释放、低血压。危注药或连续静滴。但可引起组织胺释放、低血压。危注药或连续静滴。但可引起组织胺释放、低血压。危注药或连续静滴。但可引起组织胺释放、低血压。危重病人的常见因素（低蛋白血症、近期手术、感染性重病人的常见因素（低蛋白血症、近期手术、感染性重病人的常见因素（低蛋白
14、血症、近期手术、感染性重病人的常见因素（低蛋白血症、近期手术、感染性休克等）均可影响其药代动力学特征，尤其是清除过休克等）均可影响其药代动力学特征，尤其是清除过休克等）均可影响其药代动力学特征，尤其是清除过休克等）均可影响其药代动力学特征，尤其是清除过程明显延迟。程明显延迟。程明显延迟。程明显延迟。n n芬太尼起效快，作用强，欣快感轻，半衰期短，不引起组芬太尼起效快，作用强，欣快感轻，半衰期短，不引起组芬太尼起效快，作用强，欣快感轻，半衰期短，不引起组芬太尼起效快，作用强，欣快感轻，半衰期短，不引起组胺释放。但长时间用药其胺释放。但长时间用药其胺释放。但长时间用药其胺释放。但长时间用药其“时量
15、相关半衰期时量相关半衰期时量相关半衰期时量相关半衰期”可延长达可延长达可延长达可延长达9-9-9-9-16h16h16h16h。n n瑞芬太尼可被非特异性组织酶代谢，突出优点是半衰期极瑞芬太尼可被非特异性组织酶代谢，突出优点是半衰期极瑞芬太尼可被非特异性组织酶代谢，突出优点是半衰期极瑞芬太尼可被非特异性组织酶代谢，突出优点是半衰期极短短短短(3-5min)(3-5min)(3-5min)(3-5min)，不随连续用药时间的增加而延长。，不随连续用药时间的增加而延长。，不随连续用药时间的增加而延长。，不随连续用药时间的增加而延长。n n哌替定的代谢产物可在体内积聚而致中枢神经系统兴奋，哌替定的代
16、谢产物可在体内积聚而致中枢神经系统兴奋，哌替定的代谢产物可在体内积聚而致中枢神经系统兴奋，哌替定的代谢产物可在体内积聚而致中枢神经系统兴奋，一般不用于一般不用于一般不用于一般不用于ICUICUICUICU镇痛。镇痛。镇痛。镇痛。选择镇静药物的某些策略选择镇静药物的某些策略使用镇静剂前应了解的问题使用镇静剂前应了解的问题v躁动的原因躁动的原因疾病的临床表现？疾病的临床表现？缺氧？休克？代谢因素？感染？伤口？缺氧？休克？代谢因素？感染？伤口？心理因素心理因素管道、大小便管道、大小便 躁躁动动危危重重病病人人的的镇镇静静应应在在给给予予足足够够镇镇痛痛以以及及处处理理可可逆逆的的生理原因后实施。生理
17、原因后实施。ICUICU常用的镇静常用的镇静/催眠药用法及评价催眠药用法及评价药物名称药物名称药物名称药物名称 用法用法用法用法 备注备注备注备注安定安定安定安定地西泮地西泮地西泮地西泮DiazepamDiazepam(Valium)(Valium)2.0-5.0 2.0-5.0 mg iv q 1-4 h mg iv q 1-4 h or prn;or prn;可静脉内缓慢滴注到可静脉内缓慢滴注到可静脉内缓慢滴注到可静脉内缓慢滴注到2020mg mg n n重复剂量有蓄积重复剂量有蓄积重复剂量有蓄积重复剂量有蓄积 n n活性代谢产物活性代谢产物活性代谢产物活性代谢产物 n n对静脉有刺激对静
18、脉有刺激对静脉有刺激对静脉有刺激 n n不能与其它药物混合或稀释不能与其它药物混合或稀释不能与其它药物混合或稀释不能与其它药物混合或稀释 氯羟安定氯羟安定氯羟安定氯羟安定LorazepamLorazepam(Ativan)(Ativan)1.0-4.0 1.0-4.0 mg iv,mg iv,0.5-2.0 mg 0.5-2.0 mg，po bid po bid or tid or tid n n静脉内使用前必须稀释静脉内使用前必须稀释静脉内使用前必须稀释静脉内使用前必须稀释 n n作用时间较常（作用时间较常（作用时间较常（作用时间较常（6-86-8h h）n n肾脏排泄（肝肾衰不推荐）肾脏排
19、泄（肝肾衰不推荐）肾脏排泄（肝肾衰不推荐）肾脏排泄（肝肾衰不推荐）ICU常用的镇静/催眠药的用法及评价药物名称药物名称药物名称药物名称用用用用 法法法法备备备备 注注注注咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑MidazolamMidazolam初始量初始量初始量初始量0.04-0.2 0.04-0.2 mg iv,mg iv,以以以以后后后后0.04-1.0 0.04-1.0 mg/hmg/h 输注输注输注输注 n n半衰期比半衰期比半衰期比半衰期比DiazepamDiazepam短短短短n n水溶性水溶性水溶性水溶性/无刺激性无刺激性无刺激性无刺激性 n n优秀的顺应性遗忘优秀的顺应性遗忘优秀的顺
20、应性遗忘优秀的顺应性遗忘n n几乎无蓄积几乎无蓄积几乎无蓄积几乎无蓄积n n呼吸循环影响小呼吸循环影响小呼吸循环影响小呼吸循环影响小异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚 Propofol Propofol 10-100 10-100 g/kg/min ivg/kg/min ivn n作用时间短作用时间短作用时间短作用时间短n n呼吸抑制发生时间、频率较高呼吸抑制发生时间、频率较高呼吸抑制发生时间、频率较高呼吸抑制发生时间、频率较高n n高剂量时有心脏抑制（高剂量时有心脏抑制（高剂量时有心脏抑制（高剂量时有心脏抑制（PRISPRIS）n n乳剂，污染后细菌易生长乳剂，污染后细菌易生长乳剂，污染后细菌易生长乳
21、剂，污染后细菌易生长 镇静镇痛的不良影响呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎延迟性镇静或麻痹延迟性镇静或麻痹延迟性镇静或麻痹延迟性镇静或麻痹住住住住ICUICU或住院时间延长或住院时间延长或住院时间延长或住院时间延长医疗费用增加医疗费用增加医疗费用增加医疗费用增加应该特别注意恰当地选择和掌握镇静的深度，使之既获得应该特别注意恰当地选择和掌握镇静的深度，使之既获得满意的镇静效果，又能避免不必要的并发症。满意的镇静效果，又能避免不必要的并发症。镇痛镇静常规监测镇痛镇静常规监测uu氧合监测：常规监测指脉氧饱和度、氧分压氧合监测：常规监测指脉氧饱和度、氧分压氧合监测：常规监
22、测指脉氧饱和度、氧分压氧合监测：常规监测指脉氧饱和度、氧分压uu通气监测：呼吸频率、呼吸深度与节律通气监测：呼吸频率、呼吸深度与节律通气监测：呼吸频率、呼吸深度与节律通气监测：呼吸频率、呼吸深度与节律uu循环监测：血压和心电图循环监测：血压和心电图循环监测：血压和心电图循环监测：血压和心电图uu体温的监测体温的监测体温的监测体温的监测镇静药物引起抑制呼吸中枢或导致下颌松弛引起通气镇静药物引起抑制呼吸中枢或导致下颌松弛引起通气镇静药物引起抑制呼吸中枢或导致下颌松弛引起通气镇静药物引起抑制呼吸中枢或导致下颌松弛引起通气不足、呼吸道梗阻时，指脉氧饱和度的改变往往滞后，不足、呼吸道梗阻时，指脉氧饱和度
23、的改变往往滞后，不足、呼吸道梗阻时，指脉氧饱和度的改变往往滞后，不足、呼吸道梗阻时，指脉氧饱和度的改变往往滞后，应加强临床观察应加强临床观察应加强临床观察应加强临床观察需要特别注意的问题插管与非插管病人插管与非插管病人插管与非插管病人插管与非插管病人药物是否抑制呼吸药物是否抑制呼吸药物是否抑制呼吸药物是否抑制呼吸程度如何程度如何程度如何程度如何术后与一般内科重症病人术后与一般内科重症病人术后与一般内科重症病人术后与一般内科重症病人镇静和镇痛目的不同镇静和镇痛目的不同镇静和镇痛目的不同镇静和镇痛目的不同ICUICU医师插管与麻醉师插管医师插管与麻醉师插管医师插管与麻醉师插管医师插管与麻醉师插管实
24、施对象器官功能不同实施对象器官功能不同实施对象器官功能不同实施对象器官功能不同目的要求不同目的要求不同目的要求不同目的要求不同气道状况不同气道状况不同气道状况不同气道状况不同方法与技术差异方法与技术差异方法与技术差异方法与技术差异重视监测重视监测重视监测重视监测ICU常用的镇静剂v常规镇静剂常规镇静剂v安定安定安定安定v咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑v异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚常规镇痛药常规镇痛药氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮依托咪酯依托咪酯依托咪酯依托咪酯硫喷妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇 阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物Recover
25、y Time(h)4.02.4 1.30.4 3天机械通气病人拔管时间延长是天机械通气病人拔管时间延长是重要的问题吗？重要的问题吗？解决方案：解决方案：解决方案：解决方案：1.咪唑安定异丙酚联合应用方案咪唑安定异丙酚联合应用方案咪唑安定异丙酚联合应用方案咪唑安定异丙酚联合应用方案2.或者：拔管前或者：拔管前或者：拔管前或者：拔管前4 46 6小时停止小时停止小时停止小时停止咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定给药给药给药给药 苯二氮卓类苯二氮卓类 药效学特点药效学特点v镇静或非选择性镇静或非选择性镇静或非选择性镇静或非选择性CNSCNS抑制抑制抑制抑制 v镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、镇静、催眠、抗
26、焦虑、抗惊厥、镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、遗忘及肌肉松弛作用遗忘及肌肉松弛作用遗忘及肌肉松弛作用遗忘及肌肉松弛作用 v加强阿片类药物镇痛效果加强阿片类药物镇痛效果加强阿片类药物镇痛效果加强阿片类药物镇痛效果 安定、咪达唑仑、劳拉西泮（安定、咪达唑仑、劳拉西泮（安定、咪达唑仑、劳拉西泮（安定、咪达唑仑、劳拉西泮（lorazepanlorazepan）v 短效水制剂，注射部位无疼痛短效水制剂，注射部位无疼痛v 起效快起效快（2-3min），），作用时间短作用时间短v 抗焦虑抗焦虑和和顺行性遗忘顺行性遗忘作用强作用强v 对呼吸循环的影响小对呼吸循环的影响小v 重复用药后无
27、蓄积重复用药后无蓄积(水溶性）水溶性）v 使用安全方便使用安全方便MidazolamMidazolam（咪达唑仑）（咪达唑仑）Midazolam（咪达唑仑）v间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-25s内静脉给入，观察2min，再间断给药至满意的镇静深度。v持续静注：0.03-0.2mg/kg/hv苏醒时间：45-120minv注意事项：用药注意个体化，仔细监测镇静深度。长时间用药应减少剂量。肝肾功能不全者可能发生苏醒延迟。咪达唑仑咪达唑仑在在ICU的用法用量的用法用量v 首剂首剂 1-5mg v 持续静输持续静输 0.05-0.15mg/kg/h 或或2-5mg/h v 注意：注意：
28、老年以及肾功能障碍患者老年以及肾功能障碍患者 易出现苏醒延迟易出现苏醒延迟(60-180min)Propofol（异丙酚）药效学特点药效学特点v一种静脉麻醉剂一种静脉麻醉剂 v起效和消除快速起效和消除快速,苏醒快苏醒快 v临床作用：消除焦虑、抗惊厥作用、镇吐临床作用：消除焦虑、抗惊厥作用、镇吐以及降低颅内压醉酒后躁动效果好以及降低颅内压醉酒后躁动效果好Propofol（副作用）v 低 血 压：心肌收缩力，心输出量 ，血管张力 ，血管扩张,PRISv 脂肪乳剂：引起多余的热卡摄入 v 污 染：泵入速度慢，易细菌污染 v 疼 痛：需要中心静脉导管v 费 用：基本相同0.10.20.30.40.50
29、.6Days of InfusionMidazolam(mg/kg/hr)Propofol(mg/kg/hr)0246810121416Midazolam and Propofol ToleranceAdapted from Barrientos-Vega et al.Crit Care Med.1997;25:37.Daily Dose of Midazolam and Propofol for Sedationn nMidazolam and Propofol Tolerance(Midazolam and Propofol Tolerance(允许量）允许量）允许量）允许量）n nAn
30、open-label study of ICU patients receiving either An open-label study of ICU patients receiving either midazolam or propofol demonstrated that patients may midazolam or propofol demonstrated that patients may develop tolerance to both of these agents.develop tolerance to both of these agents.n nAfte
31、r 2 weeks of infusion,the dose requirement for After 2 weeks of infusion,the dose requirement for midazolam and propofol had increased substantially,while midazolam and propofol had increased substantially,while patients maintained the same Ramsay score.patients maintained the same Ramsay score.n n
32、n nBarrientos-Vega R,SBarrientos-Vega R,S nchez-Soria MM,Morales-Garca C,Robas-nchez-Soria MM,Morales-Garca C,Robas-Gmez A,Gmez A,n nCuena-Boy R,Ayensa-Rincon A.Prolonged sedation of critically ill Cuena-Boy R,Ayensa-Rincon A.Prolonged sedation of critically ill patients withpatients withn nmidazola
33、m or propofol:impact on weaning and costs.midazolam or propofol:impact on weaning and costs.Crit Care MedCrit Care Med.1997;25:33-40.1997;25:33-40.咪达唑仑和异丙酚对血压影响的比较国外医学护理学分册2003年第22卷第11期Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2P0.01 作为作为作为作为ICUICUICUICU镇静的首选用药，力月西不仅有着充分镇静的首选用药，力月西不仅有着充分镇静
34、的首选用药，力月西不仅有着充分镇静的首选用药，力月西不仅有着充分的镇静作用和最好的遗忘作用，安全性也是用药的镇静作用和最好的遗忘作用，安全性也是用药的镇静作用和最好的遗忘作用，安全性也是用药的镇静作用和最好的遗忘作用，安全性也是用药的保证。对于处在危急中的患者，血压的小小波的保证。对于处在危急中的患者，血压的小小波的保证。对于处在危急中的患者，血压的小小波的保证。对于处在危急中的患者，血压的小小波动也有可能导致严重的后果。此时，对血压影响动也有可能导致严重的后果。此时，对血压影响动也有可能导致严重的后果。此时，对血压影响动也有可能导致严重的后果。此时，对血压影响较小的力月西显示出充分的优势，低
35、血压发生率较小的力月西显示出充分的优势，低血压发生率较小的力月西显示出充分的优势，低血压发生率较小的力月西显示出充分的优势，低血压发生率仅为仅为仅为仅为2.5%2.5%2.5%2.5%，异丙酚的低血压发生率，异丙酚的低血压发生率，异丙酚的低血压发生率，异丙酚的低血压发生率26262626。基于优。基于优。基于优。基于优秀的心血管稳定性等优点，力月西是医生安全的秀的心血管稳定性等优点，力月西是医生安全的秀的心血管稳定性等优点，力月西是医生安全的秀的心血管稳定性等优点，力月西是医生安全的选择，能够给予患者更多的安全关怀。选择，能够给予患者更多的安全关怀。选择，能够给予患者更多的安全关怀。选择，能够
36、给予患者更多的安全关怀。Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213P=0.01P=0.01咪达唑仑和异丙酚镇静效果比较Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263 P0.001咪达唑仑和异丙酚临床应用比较 力月西的顺行性遗忘作用是所有镇静催眠药物力月西的顺行性遗忘作用是所有镇静催眠药物力月西的顺行性遗忘作用是所有镇静催眠药物力月西的顺行性遗忘作用是所有镇静催眠药物中最强的，试验观察了对患者使用咪达唑仑或异中最强的，试验观察了对患者使用咪达唑仑或异中最强的，试验观察了对患者使用咪达唑仑或异中最强的，试验观察了对患者使用咪达唑
37、仑或异丙酚而产生的遗忘作用，结果证实，应用咪达唑丙酚而产生的遗忘作用，结果证实，应用咪达唑丙酚而产生的遗忘作用，结果证实，应用咪达唑丙酚而产生的遗忘作用，结果证实，应用咪达唑仑的患者仑的患者仑的患者仑的患者100%100%100%100%产生了遗忘，而异丙酚组仅有产生了遗忘，而异丙酚组仅有产生了遗忘，而异丙酚组仅有产生了遗忘，而异丙酚组仅有30303030的遗忘率，显著低于咪达唑仑。的遗忘率，显著低于咪达唑仑。的遗忘率，显著低于咪达唑仑。的遗忘率，显著低于咪达唑仑。ICUICUICUICU的住院经历对的住院经历对的住院经历对的住院经历对患者而言是十分痛苦的回忆，如果通过使用力月患者而言是十分痛
38、苦的回忆，如果通过使用力月患者而言是十分痛苦的回忆，如果通过使用力月患者而言是十分痛苦的回忆，如果通过使用力月西能够让患者忘却这段灰色的记忆，给予他们更西能够让患者忘却这段灰色的记忆，给予他们更西能够让患者忘却这段灰色的记忆，给予他们更西能够让患者忘却这段灰色的记忆，给予他们更多的人文关怀，不仅能够让患者体会到从身心上多的人文关怀，不仅能够让患者体会到从身心上多的人文关怀，不仅能够让患者体会到从身心上多的人文关怀，不仅能够让患者体会到从身心上收到的关怀，从而利于康复；相信在座的各位老收到的关怀，从而利于康复；相信在座的各位老收到的关怀，从而利于康复；相信在座的各位老收到的关怀，从而利于康复；相
39、信在座的各位老师也能够从关爱患者、从患者的感激中得到快乐，师也能够从关爱患者、从患者的感激中得到快乐，师也能够从关爱患者、从患者的感激中得到快乐，师也能够从关爱患者、从患者的感激中得到快乐，我们何乐而不为呢？我们何乐而不为呢？我们何乐而不为呢？我们何乐而不为呢？客观评价体系客观评价体系 应用指标应用指标v心率、血压变化心率、血压变化v食道下段收缩力食道下段收缩力vEEGvBIS 95 62 66n n记忆是高层次的皮记忆是高层次的皮记忆是高层次的皮记忆是高层次的皮层活动层活动层活动层活动n nBIS BIS BIS BIS 测定的测定的测定的测定的 皮层脑皮层脑皮层脑皮层脑电活动电活动电活动电
40、活动34 三、镇痛和镇静药物的应用新方法三、镇痛和镇静药物的应用新方法（一）病人自控技术（一）病人自控技术（一）病人自控技术（一）病人自控技术1 1 1 1病人自控镇痛病人自控镇痛病人自控镇痛病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA)PCApatientcontrolledanalgesia,PCA)PCApatientcontrolledanalgesia,PCA)PCApatientcontrolledanalgesia,PCA)PCA是病是病是病是病人感觉疼痛时通过自主按压按钮，经计算机控制人感觉疼痛时通过自主按压按钮，经计算机控制人感觉疼痛时通过自主按
41、压按钮，经计算机控制人感觉疼痛时通过自主按压按钮，经计算机控制的微量泵向体内注入定量的药物。是在按需止痛的微量泵向体内注入定量的药物。是在按需止痛的微量泵向体内注入定量的药物。是在按需止痛的微量泵向体内注入定量的药物。是在按需止痛的原则下使病人获得最佳的镇痛效果。的原则下使病人获得最佳的镇痛效果。的原则下使病人获得最佳的镇痛效果。的原则下使病人获得最佳的镇痛效果。n n2 2 2 2病人自控镇静病人自控镇静病人自控镇静病人自控镇静（patientcontrolledsedation,PCS)PCSpatientcontrolledsedation,PCS)PCSpatientcontrolle
42、dsedation,PCS)PCSpatientcontrolledsedation,PCS)PCS是采用是采用是采用是采用PCAPCAPCAPCA装置，根据病人不同的生理、心理需要，医生装置，根据病人不同的生理、心理需要，医生装置，根据病人不同的生理、心理需要，医生装置，根据病人不同的生理、心理需要，医生预先设计好给药方案，病人需要时自行控制给药预先设计好给药方案，病人需要时自行控制给药预先设计好给药方案，病人需要时自行控制给药预先设计好给药方案，病人需要时自行控制给药剂量，使镇静效果更佳。剂量，使镇静效果更佳。剂量，使镇静效果更佳。剂量，使镇静效果更佳。PCSPCSPCSPCS是是是是PC
43、APCAPCAPCA应用范围的扩应用范围的扩应用范围的扩应用范围的扩展。展。展。展。（二）靶控输注二）靶控输注二）靶控输注二）靶控输注 靶控输注靶控输注靶控输注靶控输注（targetcontrolledinfusion,TCItargetcontrolledinfusion,TCItargetcontrolledinfusion,TCItargetcontrolledinfusion,TCI）是利用智能）是利用智能）是利用智能）是利用智能化药物输注设备，快速达到医师设定的目标药物化药物输注设备，快速达到医师设定的目标药物化药物输注设备，快速达到医师设定的目标药物化药物输注设备，快速达到医师设定
44、的目标药物浓度，并根据需要随时调节，目前广泛应用于临浓度，并根据需要随时调节，目前广泛应用于临浓度，并根据需要随时调节，目前广泛应用于临浓度，并根据需要随时调节，目前广泛应用于临床麻醉、镇痛和镇静。床麻醉、镇痛和镇静。床麻醉、镇痛和镇静。床麻醉、镇痛和镇静。靶控输注镇痛（镇静）靶控输注镇痛（镇静）(targetcontrolledinfusionforanalgesia/sedation,TCIA/S(targetcontrolledinfusionforanalgesia/sedation,TCIA/S(targetcontrolledinfusionforanalgesia/sedatio
45、n,TCIA/S(targetcontrolledinfusionforanalgesia/sedation,TCIA/S）是是是是TCITCITCITCI与与与与PCAPCAPCAPCA技术相结合，能最大程度地使治疗剂量个体化，使技术相结合，能最大程度地使治疗剂量个体化，使技术相结合，能最大程度地使治疗剂量个体化，使技术相结合，能最大程度地使治疗剂量个体化，使PCAPCAPCAPCA或或或或PCSPCSPCSPCS更加完善。更加完善。更加完善。更加完善。若能应用具有血一脑之间快速平衡特点的药物如异丙酚和瑞芬太若能应用具有血一脑之间快速平衡特点的药物如异丙酚和瑞芬太若能应用具有血一脑之间快速平
46、衡特点的药物如异丙酚和瑞芬太若能应用具有血一脑之间快速平衡特点的药物如异丙酚和瑞芬太尼，并用能及时反映疼痛或镇静程度的客观指标进行闭合环路尼，并用能及时反映疼痛或镇静程度的客观指标进行闭合环路尼，并用能及时反映疼痛或镇静程度的客观指标进行闭合环路尼，并用能及时反映疼痛或镇静程度的客观指标进行闭合环路（close-loopclose-loopclose-loopclose-loop）反馈控制，）反馈控制，）反馈控制，）反馈控制，TCIA/STCIA/STCIA/STCIA/S将是一种理想的用药技术。因将是一种理想的用药技术。因将是一种理想的用药技术。因将是一种理想的用药技术。因此，此，此，此，T
47、CIA/STCIA/STCIA/STCIA/S代替全凭医生控制的给药方法已成为代替全凭医生控制的给药方法已成为代替全凭医生控制的给药方法已成为代替全凭医生控制的给药方法已成为ICUICUICUICU用药的发展用药的发展用药的发展用药的发展趋势。趋势。趋势。趋势。四、应用镇痛和镇静药物的注意事项四、应用镇痛和镇静药物的注意事项 危重病人实行镇痛镇静应具备使用镇痛和镇静药危重病人实行镇痛镇静应具备使用镇痛和镇静药危重病人实行镇痛镇静应具备使用镇痛和镇静药危重病人实行镇痛镇静应具备使用镇痛和镇静药物的经验，并了解病史、了解气道通畅情况，也要物的经验，并了解病史、了解气道通畅情况，也要物的经验，并了解
48、病史、了解气道通畅情况，也要物的经验，并了解病史、了解气道通畅情况，也要有必要的化验检查。有必要的化验检查。有必要的化验检查。有必要的化验检查。阿片受体拮抗药：纳洛酮时可因疼痛、体内儿茶酚阿片受体拮抗药：纳洛酮时可因疼痛、体内儿茶酚阿片受体拮抗药：纳洛酮时可因疼痛、体内儿茶酚阿片受体拮抗药：纳洛酮时可因疼痛、体内儿茶酚胺大量释放导致病人心血管功能紊乱，甚至致命的胺大量释放导致病人心血管功能紊乱，甚至致命的胺大量释放导致病人心血管功能紊乱，甚至致命的胺大量释放导致病人心血管功能紊乱，甚至致命的心律失常，应慎重。心律失常，应慎重。心律失常，应慎重。心律失常，应慎重。苯二氮卓类受体拮抗药苯二氮卓类受
49、体拮抗药苯二氮卓类受体拮抗药苯二氮卓类受体拮抗药 氟吗西尼：其适应证包括：氟吗西尼：其适应证包括：氟吗西尼：其适应证包括：氟吗西尼：其适应证包括：机械通气需脱机的病人；机械通气需脱机的病人；机械通气需脱机的病人；机械通气需脱机的病人；单纯苯二氮卓类药物单纯苯二氮卓类药物单纯苯二氮卓类药物单纯苯二氮卓类药物过量；过量；过量；过量；昏迷的诊断；昏迷的诊断；昏迷的诊断；昏迷的诊断；肝性脑病。肝性脑病。肝性脑病。肝性脑病。ICUICUICUICU中的病人持续性应用镇痛、镇静药物可中的病人持续性应用镇痛、镇静药物可中的病人持续性应用镇痛、镇静药物可中的病人持续性应用镇痛、镇静药物可提供稳定的血药浓度，保
50、证病人的镇静和舒提供稳定的血药浓度，保证病人的镇静和舒提供稳定的血药浓度，保证病人的镇静和舒提供稳定的血药浓度，保证病人的镇静和舒适度，但可能延长机械通气时间和病人在适度，但可能延长机械通气时间和病人在适度，但可能延长机械通气时间和病人在适度，但可能延长机械通气时间和病人在ICUICUICUICU住院天数，还妨碍对病情的观察住院天数，还妨碍对病情的观察住院天数，还妨碍对病情的观察住院天数，还妨碍对病情的观察n nICUICUICUICU中持续应用阿片类药物和镇静药物的病人每日中持续应用阿片类药物和镇静药物的病人每日中持续应用阿片类药物和镇静药物的病人每日中持续应用阿片类药物和镇静药物的病人每日