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1、计划免疫成人疫苗接种告知书（姓名）性别： 年龄：户口所在地：现住址：联系电话：身份证号：为切实做好辖区计划免疫工作，有效预防疫苗针对疾病。鉴于目 前新冠肺炎疫情防控形式，请您务必做好以下几点：1、请您接受本接种门诊电话或短信预约通知！工作人员根据重 点人群、重点疫苗分批次主动电话通知受种者，未接到预约电话或短 信的不予接种,暂不接受受种者自行上门接种.2、接到通知的受种者严格依约（具体到几点几分）前往接种， 尚未接到通知的，请耐心等待，不要自行前往。3、前往接种门诊尽量乘坐私家车或步行到达。为减少人员聚集， 成人接种不得陪同。4、接受预检分诊时：请您自觉配合体温检测和相关信息问询及 流行病学调
2、查，不能瞒报漏报信息，否则承担法律后果。同时填写_ 一预防接种门诊防疫登记表。体温超过37. 3c或者有咳嗽等呼吸 道疑似症状的人员，不得进入预防接种门诊。5、接种门诊实行专人分流管理和防护指导，受种者进入接种门 诊全程需佩戴无通气阀的口罩。实行一对一服务。进入和离开时，工 作人员指导进行手部消毒。6、按照专人指引完成预防接种工作全过程，实行分散式等候或留观，避免人员聚集。人员之间保持hn以上安全距离。7、接种完成留观30分钟后尽快回家，减少不必要的停留时间。8、如接种疫苗后（多在接种后一两天内）出现的发热、局部红 肿等，一般能自行缓解，无需特殊处理。如有其他不适，尽快联系接 种门诊，必要时就近就医。9、其他事项同常规时期预防接种，如有不明，请电话咨询。咨询电话:略。我承诺以上内容我已明白，并会做到以上要求。我承诺所提供的 个人信息的真实性，如有不实，所有后果自负。签字（按手印）：202年 月 日