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1、烟台市申请教师资格人员体格检查表说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定 条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格2.主检医师作体检结论要填写合格、不合 格两种结论，并简要说明原因。编号一寸照片姓名手机号身份证号既往病史肝炎主检医师意见：签名：结核皮肤病性传播性疾病精神病本人签名：其他眼 科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者医师意见：签名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）检查者眼病内 科血压/kpa检查者医师意见：签名：发育情况心脏及血管呼吸系统神经
2、系统腹部器官肝脾肾其它外科身高厘米体重千克颈部医师意见：签名1:皮肤面部关节脊柱四肢_检查者其它耳 鼻 喉听力左耳米右耳米检查者医师意见：签名：嗅觉检查者耳鼻咽喉口 腔 科唇腭是否口吃医师意见：签名：牙齿（齿缺失+）其它胸 透胸部透视医师意见：签名：假设胸透异常，那么进行胸片检查检查结果：医师意见：签名：肝功肝脏功能医师意见：签名：假设转氨酶异常，需进一步明确诊 断检查结果：医师意见：签名：生殖科（仅限 申请幼儿园教 师资格认定人 员）淋球菌主检医师意见：签名：梅毒螺旋体妇科滴虫外阴阴道假丝酵母菌体检 结论主检医师签名：年月日（医院盖章）委托书委托人：身份证号码：联系 ：被委托人：身份证号码：联系 ：本人因 原因，不能亲自办理教师资格认定相关业务，特委托 作为我的代理人，全权代表我办理教师资格认定相关事宜。在认定期间因本人不能到现场确认而产生一切后果， 责任自负。委托期限：自签字之日起至认定业务办完为止。委托人：年 月日