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1、医疗机构门诊、病房医院感染管理质量考核标准（100分）一、医院想染控制活 动符合医院感染管 理办法等现章要求 （5）K科室内制定并落实相应的规章制吱和工作流程.2.健全科内抗感监控小组,职费明确,落实到位.能解决实际何国.3、院感监控小组开展R常院修管理工作定期召开会议,分析、查找本科室院活管理工作中存在的何区，对 本科室自我检伐和院内监旨检查中发现的问即,及时整改,有持续整改措施.（能体现持续整改效果）4、无医院迷染近任疑发事件.51、丁石制度和资料2.现场查看1.制度不健全或不完善.每项扣1分:2,持续改进措族不到位. 标项扣1分二、院感知识培训与 教育（10）1、制定全年的院感知识培训计
2、划，严格实施,效果良好.2.科空年月加织全员性院晦知识培iM,并记录.科内院醪知识培训优料.记录保存完整，培训内容充实.每 季考试1次，有试卷.负料完祭.3、接受院内组织的院感知识培训，出勤率295%,合格率100%.4,央务人员应掌握尢菌技术操作规程, 灰院感染诊断标准、抗菌药物合理应用、标准预防以及与医院感柴管 理相关的法律法现、规范性文件等知识；应了解本科空灰院感火发病率及高发部位、需见病原菌及特殊病原体感 染患者的防控等。5.卫生保洁人员应该熟知有关消诳隔离知识.101、有看资料2、现场提问1、无学习计划和培训记 录，扣2分：2.现场提问,学习未取得 明显效果,1人次扣1分；3、国院姐
3、织的培训，出勤 率、合格率达不刎要求分 别扣2分.三、医院感染防控措地落实（50）（-）病房环境要求1、应保持病区内环境整消、干燥、无卫生死角.病室内定时通风撰气,每日至少2次.必要时进行空气消毒： 环境哀面不宜采用高水平消毒剂进行日常消毒遇发生患者体液、血液等污染时.应防时进行污点消油和消毒.2.床明、被套、枕套等直接接触患者的床上用品应一人一更换,住院时间超过一周时,应每周更换：枕芯、 病床隔帘、床垫等应定期清洗与消赛,被船液体液污染时应及时更换、清洗与消毒.3、清洁病历或诊疗区域时质有序进行由上而下,由里到外由轻度污染到重度污染：有多名患者共同居 住的病房.应遵循清洁犀元化操作.患者出院
4、、转科或死亡后,床单元必须进行终末消毒处理.4、保执物体入面的布巾,不问思齐之间和洁污区域之间应更换,椽抗地面的地巾不同病房及区域之间应更换： 不应将使用后或污染的抹布或地巾中复浸泡至滴水、使用中清洁剂和消揖剂内.应分别清洁、消毒处理.晾干备 用.不同区域的地巾胸标记清楚,定点放置：5 .病历夹每周清洁消毒一次.6 .对传染病.出杵及用物按传架病管理的有关规定.采取相应的消毒隔商和处理措地.5查看现场1项不符合要求扣1分三、医院感染防控措 施落实（50）（-）治疗室、换药室要求k保持室内物体衣面、地面清洁.室内设流动水洗r池、洗手液、干手设备、速干手消毒剂等.2、医护人员进入室内应衣帽整沽.严
5、格执行无的技术操作.3、空气消毒机或紫外线消毒装置规袍使用,并按要求做好监测、登记.4、无储物品存放符合要求.井在有效期内使用：次性物品与非次性物品分层挖放.5、治疗室、治疗车上物品搓放有序.上层为清沽区,下层为污染区.税器盒放过于治疗车的恻面：进入病室 的治疗车、换药车应配有速干手滔毒剂.6、备种治疗、护理及换约博作应按消沾伤口、感染伤口、隔离伤1依次进行,特殊喀染伤口如发疸、气性坏 值等应就地（诊室或病室）严格隔离,处置垢进行严格终末消毒,不得进入换药室.修染性敷科应弄过于双层黄 色防海漏的医疗暧弃物袋内井及时密封.7、擦拭抹布专用用后用50所呼1含H消毒剂浸泡30分钟后清洗晾干节备用.5
6、台岩现场1项不符合要求扣1分（三）安全注射1,有安全注射管理制度及安全注射操作流程并落实到位.2.注5H环境清洁，掾作前半小时应停止清扫地面等工作，产禁在非清洁区域进行注见准任等工作。3、配药、皮试.注射、免疫接种等操作,严格执行注射器“一人Tt一管一用”。切忌只换针头不换注射器，4、抽出的药液、开后的静脉输入无菌液体须注明开启H期和时间，放置时问如过2小时不得使用；启扪抽吸 的冬种溶媒招过24小时不得使用。5 .无菌纱布、棉球、棉笠等一经打开在24小时内使用，在包装外注明开启时间，提倡使用小包装,6 . 一次性小包装的安尔碘、酒精、澳伏等皮肤消毒液，一姓打开在7天内使用,注明开启时间.7、无
7、菌捋物钳及容器干燥使用，每4小时更换次，注明开启时间，8、各种注射严格执行一人一针一管一带，止血带一用一更换，用后由供应室统一消毒发放.9、跃务人员操作前准任：严格执行手卫生，规范若装，严格按要求进行药晶、无的物品检过.10.注射过程中要求；熟练操作规程，严格无前操作，正确皮肤消毒,一次性物品正破使用.做好医疗废物 的分类，处湿符合要求。II、药品保存应遵循厂家建议，不得保存在与去者淞切接短区域，疑有污柒时应立即停止使用并按要求处置，8查看现场1项不符合要求扣1分三、医院感染防控 措施落实（50）（四）中医临床操作1、进行各项中医操作前.均应做好手卫生.2、进行针灸穿刺操作时严格执行无电技术悚
8、作规程,正确进行穿剂部位的皮酷消盛（消毒液无偿棉球执2 遇、消毒范困线5x5cm、消毒棉球穴换，不得使用网个棉球檄拭两个以上制位：针灸针具金针、耳针、 头针、长削针、梅花针、三菱针、小针刀等）应做到“ 人针用一灭的”或次性使用.3、进行拔罐、刮缪、中药浴足等操作时,严格执行操作Ml范.必要时进行操作部位的皮肤消毒：相关洛具（火 械、刮痛板和物品做到-人一用消毒”或“ 人一用-灭街4、一次性针灸针具、中招足浴一次性空料袋连同足浴液严禁求及使用.用后按照医疗垃圾的分类分别处置： 可至复使用的针灸针具及拨送、利物、中药足浴罂艮、物品使用元按规定进行消毒或灭第-8在看现场1项不符合要求扣1分（五）医疗
9、用品使用要求1、使刖符合短定的欧疗用品并在有效期内使用。2、一次性使用的俣疗用品不得近发使用，3、非一次性使用的医疗用品统一到供应室清洁消毒灭菌，4、凡接触患者皮肤及浅表体腔、粘媵的一般诊疔用品如面罩、体温表等用后用含有效弧500mg，L消毒液浸泡 30分钟、传染病业者或特殊病原体感染去者用后的用品，用10002000mgL含疑消毋液没泡30分钟（或者根据 病原体类型选杼消毒剂及消毒方法）.后冲洗啦干,存放符合要求（体温表也可用75%的酒精浸泡消毒30分仲）； 血压计袖带每周济洁、消毒一次，用含有效氯SOOmg儿消揖液浸泡30分钟后清洗睨十分用；5.非一次性使用的氧气温化感应一人一用一消毒，湿
10、化用无菌蒸埔水，bn 更换，吸鼠管一次性使用。一次 性使用的湿化版开启后，有效时间为一周，须注明开启时间。8查看现场1项不符合要求扣1分（六）各种置管后的感柒防控措施1、气管插管：如无禁忌.患者应采用床头抽离3045度体隹.且尽可能采用无创伤通气：吸痰时严格无相 操作：苣复使用的呼吸机管道.雾化器等陶灭曲或岛水平消毒.呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换：对 他重病人须注意口腔卫生,实施正确的口腔护理.2、导尿管：采用连续密封的尿液引流系统：悬垂集双袋低于粉胱水平,不得接触地面.不常说使用抗菌药物 冲洗膀胱预防感染：保持会阴部清洁干馒.3.故首内置管，操作时严格执行无菌技术操作规程,严格日常
11、维护.保持插管部位清洁.有污染时及时更换 敷贴：血管导管的三通锁闭网要保持清洁、发现污垢或残留血迹时及时更换.每U评估,及时撤管.6查看现场1项不符合要求扣1分三、医院喀染防控措 施落实50）（七）多正耐药留医院感染防控措施K制定并完善科室内多重耐与曲医院博染法理制度、防控搭他和工作流程.2、严格落实多巫耐药由密染的防控措施：手卫生、无曲操作、隔高措施、保沽和环境消毒、医疗垃圾处胤等.3、多戊耐药母感条控制有效,抗带药物使用合理.4、至点科室CU、口手吸科、神经科、肾病科、心内科、综合内科等）了解名王耐药甫发的检出变化怡况和 感染趋势.61.在看现场2、现场提问1项不符合要求扣1分（八）手术操
12、作1.押期手术患者术前清沾手术都住皮肤，住皮应当在手术为H进行，手术切n皮肤消毒范困应当符合手术要 求.2、对于需要引流的手木切口，应甘选定闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的福位进行置管引流. 确保引流充分.术后保持引流通畅，根据病情尽早为由齐拔除引流管，4查看现场1项不符合要求扣1分四 环境R生学及消 毒灭而效果监测 （5）1、空气、物体表面、俣务人员手、使用中的消毒剂、灭前剂、无的物品、血液透析器的透析液、消毒后的餐 具以及酒街后、灭菌后内斑镜、活检出等等，均按照标准要求进行监的,结果符合标准，2.紫外线灯包括日常监测和强度监测：紫外线灯管每周用75%酒精摞抗一次.保持清洁.每半
13、年监测一次强 储记录完整.循环M紫外殁消诲机每月清沽过沙网一次，有记录.3、心测结果不符合要求，应宜找原因，制定整通措施，1ft新改测确保合格，各项监测院料保存完整.5查看资料和记北1项不符合要求扣1分五、感臭病例监测 1.科内发现医院感染病例时.应24小时内填写医院感染病例报告卡.报送医院感染管理科.医院伤染 病例调查表于患者出院次月5日前报院速科.2、疑有医院鹏染共发流行时，及时报告并按照医院陵内感染暴发处理流程的要求进行避杳处理.3、医院感爱发病率、无菌切口感染率、医院感染漏报率应达到标准要求.52E看现场1项不符合要求扣1分六、IX务人员手卫生 及职业防护（10）1、按要求必备流动水洗
14、手设符及手消毒设施，手卫生用精漏足俣务人员手卫生要求，洗手池旁应有六步洗手 图,使用干式肥髭成皂液.盛放皂液的容容应当每周清洁和消掰.剩余的足液应弃去：正确选择干手用品,一人 一用：手消祢剂注明开H时间,有效期30天.2、有手卫生知识的培训计划和培训记录；掌握正确的洗手方法及手消脩方法,普通科室正珈率395%,重点 科室100%；手卫生知识的知晓率100%.3、医务人员在诊疗护理操作过程中.严格掌握并落实于卫生指征.4、医务人员甲缝无污垢.指甲长度适中,洗手池及水龙头保持清沽.5、正俏使用锐器套，防止税器伤,如发生针刺伤，将职业博露不良事件报告表报院悠科，再按流程处理，6.提高防护意识,工作人
15、员工作时?工作服,诊疗、护珅操作过程中按规定要求防护（酸帽子、口罩、手套、 必婴时穿隔离衣、峨护目镜等101、杳看现场2、F消毒剂和 干手纸的领取 记录.符合工作量1.手卫生属今年单项 考核 1项不合格本Ui 目不得分.2,发生职业塞爆不良 事件未上报扣2分.7、不得穿工作服出入食堂及其他公共场所。手术衣只能在手术区域内穿着，不御穿手术衣进入病区.七、加强细苗耐药监 测和临床微生物标 本检测(10)1、严格按照4抗18药物合理使用管理制度小的要求,合理使用抗生素.2、在治疔性应用抗芮药物时，先由取相应标木送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果，接受抗菌药物治 疗的住院强者抗菌药物使用附微生物检
16、验标本送检率不低于30%,使用限制级抗函药物的住院强者抗菌药物使用 前微生物检验样本送检率不低于50%.使用特殊汲抗因为物的住院患者抗留西物使用前标本送抬率不低于80%.10查阅病历微生物标本送检率属 今年单项考核内容，1 项不合格本项H不得 分.八、医疔废物管理 (5)1、严格执行医疔废物管理办法和医疔废物管理条例.按照医疔废物分类目录力正确分类收短,针头、 刀片等税制应放入锐器盒内,外白黄色垃圾袋，锐器盒不得承发使用，2.医疗废物包装完好.无破损.至W4满时应立即收集.并将填写有种类、重量、科室、日期的标识贴贴于 垃圾袋的封口处.3、医疔废物登记本,交接登记清楚，双向签字，记录完整，资料至少保存3年.4、医疗废物日产U清.不得在人员活动区域及麻天存放,应专人管理,锐器余存放不得超过48h,5、特殊感染出者产生的唆物放置于双层货色垃圾袋中.标识清姓.专人交接.双向签字.5查亚现场1项不符合要求扣1分备注(总分100)1、上级部门检查发现不合格项、消赤产品及无丽物品过期、工作人员?工作服进食堂和院外等.发现一次扣5分.2、结合工作重点将手卫生和治疗用抗曲药物微生物送校率作为两项专项考核，考核不达标，比项不得分，3、出现3例及以上民院修染患发情况时，本月考核为零分.4.倭导过程中,同一项目连续出现扣分,实行累枳扣分.直至扣完为止.