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1、科室疼痛科椎间盘等离子射频消融介入治疗知情同意书住院号患者 因病住一疼痛 病区 32 床,术前(拟)诊断 腰椎间盘突出症建议(拟)实施L4/5椎间盘等离子射频消融术手术操作。1、介入前禁食8小时，禁水6小时(包括不能吃口服药)。2、介入前1天患者应准备好颈托或腰围。3、要求介入当天必须有家属陪伴。4、禁食海鲜类饮食1周。5、患者进手术室前病号服内不能穿其他衣服，病号服外可套其他容易穿脱的衣服。6、术后患者应禁食水6小时，持续心电监护2小时，持续吸氧2小时。7、卧位期间患者吃喝睡大小便均应在床上进行，卧床期间一定要有家属或护工陪伴。8、髓核消融后1-3天少数患者假设出现疼痛加重，此为正常现象，必
2、要时可行对症治疗。向患者解释: 髓核消融后，被溶解的椎间盘变软呈浆糊状，体积较溶盘前加大，使椎管内压力增加而引起疼痛加重， 疼痛多在数日内自行缓解。9、由于椎间盘病变具有复杂性顽固性，少数患者可能术后治疗效果不佳，必要时需要进行骨科手术 治疗。但此次住院治疗费用不能减免。10、出院后考前须知：(1)卧床休息1个月，3个月内防止体力劳动。期间患者假设要坐位或或下床，应现在家属帮助下佩 戴好腰围或颈托再坐起或下床。(2)防止颈部或腰部过度用力运动，过度扭动，捡拾重物时应保持腰部挺直。(3)休息时最好卧硬板床，勿受凉受潮。对于身体肥胖者，应注意控制饮食，防止肥胖导致椎间盘 负担加重。防止主动和被动吸
3、烟。女性病人1年后方可怀孕。(4)出院后，如果仍残留局部疼痛或出现疼痛加重等异常情况，患者应及时到门诊诊治。(5) 1个月后门诊复查，3个月和6个月后 复查：11、患者应严格遵守以上考前须知，使手术治疗风险降到最低，确保较好的治疗效果。12、假设患者对以上内容不理解或对以上内容有异议时，应及时向主管医生咨询沟通，必要时可以申 请停止手术。医师签名：经过医师的详细告知、解释、沟通，已充分了解有关问题，表示理解、同意，签字如下：患者本人签名：或代理人签名：与患者的关系：沟通及签名日期：年 月 日注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上 患者指定的代理人签名。