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1、为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能1CRRTCRRT的局部枸橼酸抗凝的局部枸橼酸抗凝广西中医药大学附属瑞康医院重症医学科广西中医药大学附属瑞康医院重症医学科 为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能最易发生凝血部位最易发生凝血部位CRRT通过
2、血液的体外循通过血液的体外循环实现对水和溶质的清除，环实现对水和溶质的清除，在整个体外循环管路中，在整个体外循环管路中，滤器是由中空纤维组成，滤器是由中空纤维组成，中空纤维官腔小，极易阻中空纤维官腔小，极易阻塞而造成过滤器凝血塞而造成过滤器凝血为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯
3、彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能 CRRT时必须进行抗凝治疗！抗凝原则：抗凝原则：使用最小剂量的使用最小剂量的抗凝剂保证抗凝剂保证CRRTCRRT得以正常运行，得以正常运行，并且不影响膜的并且不影响膜的生物相容性，生物相容性，避免出血并发症避免出血并发症的发生。的发生。4目的：目的：延长延长CRRTCRRT的治疗时间的治疗时间增加增加CRRTCRRT治疗剂量治疗剂量减少凝血及所致的血液丢失减少凝血及所致的血液丢失简化护理，降低护理工作量简化护理，降低护理工作量降低治疗成本降低治疗成本为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习
4、习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能5抗凝不充分，凝血风险大抗凝不充分，凝血风险大抗凝越充分，出血风险越大抗凝越充分，出血风险越大为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长；抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长；不影响或改善血滤器膜的生物相容性；不影响或改善血滤器膜的生物相
5、容性；抗血栓作用强而抗凝作用弱；抗血栓作用强而抗凝作用弱；药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内；药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内；监测方法简单、方便，最适合床边进行；监测方法简单、方便，最适合床边进行；过量时有拮抗剂；过量时有拮抗剂；长期使用无严重不良反应。长期使用无严重不良反应。理想的抗凝剂应具有的理想的抗凝剂应具有的特点特点为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能普通肝素抗凝普通肝素抗凝肝素肝素-鱼精
6、蛋白抗凝鱼精蛋白抗凝低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝其其他他药药物物：如如前前列列腺腺素素-PGI2,PGE1-PGI2,PGE1，肝肝素素类类似似物物-达达那那肝肝素素 ，凝凝血血酶酶抑抑制制剂剂(重重组组水水蛭蛭素素r-Hirudin r-Hirudin,阿阿加加曲曲班班ArgatrobanArgatroban，比比伐伐卢定卢定BivalirudinBivalirudin)CRRTCRRT常用常用的的抗凝方法抗凝方法7为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育
7、大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能肝素抗凝时的滤器中空纤维肝素抗凝时的滤器中空纤维为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大
8、精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能低分子
9、肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精
10、神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能枸橼酸与肝素相
11、比滤器寿命枸橼酸与肝素相比滤器寿命Kutsogiannis DJ,Gibney RTN,Stollery D et al.Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients.Kidney Int 2005;67:2361-2367为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能
12、充分发挥中小学图书室育人功能为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接受全身抗凝的患者行受全身抗凝的患者行RRTRRT：5.3.2.1:5.3.2.1:间断间断RRTRRT，推荐用普通肝素或者，推荐用普通肝素或者低分子肝素，而不是其它抗凝剂低分子肝素，而不是其它抗凝剂.1C1C5.3.2.2:CRRT5.3.2.2:CRRT，推荐使用，推荐使用枸橼酸局
13、部抗枸橼酸局部抗凝，凝，而不是肝素而不是肝素.2B2B5.3.2.3:5.3.2.3:有枸橼酸禁忌症的有枸橼酸禁忌症的CRRTCRRT，建议，建议用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝剂剂.2C2CSection 5:Dialysis Interventions for Treatment of AKISection 5:Dialysis Interventions for Treatment of AKI为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精
14、神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能Section 5:Dialysis Interventions for Treatment of AKISection 5:Dialysis Interventions for Treatment of AKI有出血风险存在患者有出血风险存在患者：5.3.3.1:5.3.3.1:无枸橼酸禁忌症的病人，建议无枸橼酸禁忌症的病人，建议 CRRTCRRT时使用时使用局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝,而不能不用而不能不用抗凝剂。抗凝剂。2C2C5.3.3.2:5.3.3.2:高危出血危险因素的病人，高危出血危险因素的病人，CRRTCRRT 时避
15、免时避免 局部肝素化。局部肝素化。2C2C为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能22为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能23为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,
16、贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能24钙在血浆的分布钙在血浆的分布:总钙总钙 2.2-2.6 mmol/L 2.2-2.6 mmol/L离子钙离子钙 (50%)(50%)1.1-1.3 1.1-1.3 mmol/Lmmol/L蛋白结合钙蛋白结合钙 (40%)(40%)0.95-1.2 mmol/L 0.95-1.2 mmol/L结合钙结合钙 (10%)(10%)(钙盐、磷酸钙钙盐、磷酸钙)0.05 mmol/L 0.05 mmol/L参与凝血参与凝血为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中
17、国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能体外循环浓度与凝血功能的关系体外循环浓度与凝血功能的关系CaCa+mmol/L mmol/L 0.1 0.33 0.4 0.56 1.00.1 0.33 0.4 0.56 1.0凝血抑制凝血抑制ACTACT延长延长1 1倍倍凝血不受影响凝血不受影响0.250.250.450.45体外抗凝最佳体外抗凝最佳CaCa2 2浓度浓度浓度依赖浓度依赖James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-5
18、86James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能枸枸橼橼酸酸又又称称为为柠柠檬檬酸酸，是是人人体体内内的的一一种种生生理理性性物物质质。正正常常情情况况下下血血清清中中枸枸橼橼酸酸含含量量约约为为0.1mmol/L0.1mmol/L。枸枸橼橼酸酸能能与与钙钙、镁镁等等离离子子发发生生络合反应，形成稳
19、定的枸橼酸钙、枸橼酸镁。络合反应，形成稳定的枸橼酸钙、枸橼酸镁。将将枸枸橼橼酸酸加加入入血血液液，枸枸橼橼酸酸可可迅迅速速络络合合血血液液中中离离子子钙钙，致致使使血血液液中中钙钙离离子子浓浓度度降降低低，出出现现凝凝血血功功能能障障碍碍。只只要要再再加加入入足足量量的的离离子子钙钙，凝血功能则能立即恢复正常。凝血功能则能立即恢复正常。枸橼枸橼酸酸抗凝的原理抗凝的原理26为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能在在体体外
20、外循循环环中中加加入入枸枸橼橼酸酸钠钠，显显著著降降低低局局部部（滤器内）离离子子钙钙浓浓度度，有有效效抑抑制制凝凝血血过过程程，但但当当血血液液回回输输至至体体内内前前，通通过过补补充充足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。这这样样既既可可起起到到体体外外循循环环抗抗凝凝作作用用，又又不不至至于影响体内凝血功能。于影响体内凝血功能。枸橼酸抗凝的原理枸橼酸抗凝的原理27为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发
21、挥中小学图书室育人功能28Citrate chelatesCitrate chelatesfree ionized Cafree ionized Ca2+2+CitrateCitrateCaCa2+2+0.25-0.45mmol/L0.25-0.45mmol/LACTACT延长延长100100体外循环不凝体外循环不凝血血CalciumCalcium is infusedis infusedthrough a separatethrough a separatecentral line to replacecentral line to replaceCaCa2+2+lost in ultraf
22、iltrate lost in ultrafiltrateCalcium-freeCalcium-freedialysatedialysate枸橼酸枸橼酸枸橼酸血药浓度：枸橼酸血药浓度：3.0-5.0mmol/L3.0-5.0mmol/L为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能NaNa3 3citratecitrate1 mmol1 mmol枸橼酸三钠枸橼酸三钠 3mmol3mmol的的NaNa+3 mmol+3 mmo
23、l HCO3HCO3-citrate acidcitrate acidCaCa2+2+络合物合物CaCa2+2+CaCa2+2+citrate acidcitrate acid3HCO3HCO3 3-citrate acidcitrate acid3Na3Na+体外循环滤器体外循环滤器前前肝脏、肾脏、肌肉肝脏、肾脏、肌肉线粒体内线粒体内COCO2 2+H+H2 2O O为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能枸橼酸溶液输
24、注的途径枸橼酸溶液输注的途径橼橼酸酸溶溶液液独独立立输输入入，通通过过一一个个额额外外的的输输液液泵泵以以三三通通接接于于CRRTCRRT管管路路的的动动脉脉端端，或或直直接接连连接于滤器前原肝素接头处。接于滤器前原肝素接头处。作为前稀释置换液的碱基成分输入。作为前稀释置换液的碱基成分输入。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能Citrate chelatesfree ionized Ca2+CitratePost f
25、ilter iCa2+is monitoredand used to titrate citrate rateto assure anticoagulationEffluentCalcium-freedialysateCalcium is infusedthrough a separatecentral line to replaceCa2+lost in ultrafiltrate滤器前滤器前滤器后滤器后枸橼酸局部抗凝示意图枸橼酸局部抗凝示意图为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育
26、大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能32枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案u血滤机常规预冲血滤机常规预冲 肝素盐水肝素盐水u根据患者病情选择适当的治疗模式根据患者病情选择适当的治疗模式 CVVH CVVH CVVHD CVVHD CVVHDF CVVHDF SLEDSLED为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案可可选选择择前前稀稀释释或或者者后后稀释的
27、方式稀释的方式R Rheater枸橼酸枸橼酸VVPVPAUFUFBLDSAD葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案R Rheater枸橼酸枸橼酸VVPVPAUFUFBLDSAD葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙常见常规置换液配方常见常规置换液配方0.9%NS3000 ml注射用水注射用水820 ml5%NaHCO3250 ml25%MgSO41.6 ml10%CaGlu20 m
28、l15%KCl5 ml5%Gs 170ml 总量总量置换液中不含钙置换液中不含钙为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能35枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案需设定什么参数？需设定什么参数？枸橼酸钠的泵入速度枸橼酸钠的泵入速度钙剂的泵入速度钙剂的泵入速度为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥
29、中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能怎么设定参数？怎么设定参数？枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝CRRTCRRT参数的设定参数的设定36血泵血泵 :4 4枸橼酸钠枸橼酸钠 :5%5%氯化钙氯化钙(10%(10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙)1 1(ml/(ml/minmin):1.1.2 2(ml/(ml/h h):):0.080.08（0.120.12）(ml/(ml/h h)枸橼酸和钙剂的枸橼酸和钙剂的初始初始泵速可根据血泵速泵速可根据血泵速度按此比例进行设定，此时枸橼酸在滤度按此比例进行设定，此时枸橼酸在滤器前的浓度约为器前的浓度约为3mmol/L3mmol/L，能使管路中，能使管路中的离子
30、钙的离子钙(iCa)(iCa)降至降至0.250.250.0.4 45mmol/L5mmol/L为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝CRRTCRRT参数的设定参数的设定37血泵血泵 :4 4枸橼酸钠枸橼酸钠 :5%5%氯化钙氯化钙(10%(10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙)12120 0-180(ml/-180(ml/分钟分钟):):144-216144-216(ml/(ml/小时小时):):9.6
31、-14.4 9.6-14.4(14.4-21.614.4-21.6)(ml/(ml/小时小时)CRRTCRRT血泵流速一般为血泵流速一般为120-180120-180（ml/ml/分钟分钟）枸橼酸钠的输入速度为枸橼酸钠的输入速度为0.144-0.216L/hX136mmol/L=0.144-0.216L/hX136mmol/L=19.58-29.37mmol/h19.58-29.37mmol/h为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学
32、图书室育人功能枸橼酸局部抗凝的监测及调整枸橼酸局部抗凝的监测及调整38为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能枸橼酸抗凝的监测时间点枸橼酸抗凝的监测时间点39Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图
33、书室育人功能枸橼酸局部抗凝的监测枸橼酸局部抗凝的监测R RheaterACD-AVVPVPAUFUFBLDSAD枸橼枸橼酸钙酸钙动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L1.00 1.20 mmol/L静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤器后血滤管路游离钙游离钙0.25 0.45 mmol/L0.25 0.45 mmol/L体外体外ACTACT较基础值延长较基础值延长4040左右。左右。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥
34、中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能41Citrate chelatesCitrate chelatesfree ionized Cafree ionized Ca2+2+CitrateCitratePost filter iCaPost filter iCa2+2+is monitoredis monitoredand used to titrate citrate rateand used to titrate citrate rateto assure anticoagulationto assure anticoagulationEffluentEffluentCalciu
35、mCalcium is infusedis infusedthrough a separatethrough a separatecentral line to replacecentral line to replaceCaCa2+2+lost in ultrafiltrate lost in ultrafiltrateCitrate is metabolizedCitrate is metabolizedprimarily in liver to primarily in liver to HCOHCO3 3-Bound CaBound Ca2+2+is released is relea
36、sedCalcium-freeCalcium-freedialysatedialysate为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝:剂量调整剂量调整静脉标本游离钙静脉标本游离钙从滤器后取血从滤器后取血4%枸橼酸钠输注速度调枸橼酸钠输注速度调整整 0.50 mmol/L+10 ml/hr根据滤器后血离子钙浓度调整根据滤器后血离子钙浓度调整4%4%枸橼酸钠的泵入速度，枸橼酸钠的泵入速度，使滤器离子
37、钙浓度维持在使滤器离子钙浓度维持在0.25-0.45 mmol/L0.25-0.45 mmol/L为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝:钙剂调整钙剂调整动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周静脉或动从外周静脉或动脉取血脉取血10%10%葡萄糖酸钙输葡萄糖酸钙输注速度调整注速度调整5%5%氯化钙输注速氯化钙输注速度调整度调整 1.4 mmol/L 1.4 mmol/L-6 ml/hr-6 ml/
38、hr-4 ml/hr-4 ml/hr1.2-1.4 mmol/L1.2-1.4 mmol/L-3 ml/hr-3 ml/hr-2 ml/hr-2 ml/hr1.0-1.2 mmol/L1.0-1.2 mmol/L维持不变维持不变维持不变维持不变0.9-1.0 mmol/L0.9-1.0 mmol/L+3 ml/hr+3 ml/hr+2 ml/hr+2 ml/hr 0.90 mmol/L 0.90 mmol/L0.3ml/kg0.3ml/kg推注后推注后+6 ml/hr+6 ml/hr0.2ml/kg0.2ml/kg推注后推注后+4 ml/hr+4 ml/hr根据体内外周静脉或动脉血游离钙浓度调
39、整钙剂的泵根据体内外周静脉或动脉血游离钙浓度调整钙剂的泵入速度，维持在入速度，维持在1.00 1.20 mmol/L1.00 1.20 mmol/L为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能血 清 枸 橼 酸 根 浓 度 正 常 值 为 0.07-0.14mmol/L,使用枸橼酸钠抗凝时安全浓度为0.5-0.8mmol/L，一旦出现中毒，浓度显著高。最直接的方法是测定血清枸橼酸根浓度，但目前临床上尚不能直接实时测定枸橼酸浓
40、度。还需要监测什么？还需要监测什么？44枸橼酸浓度？枸橼酸浓度？为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能除了每除了每4-6h4-6h监测患者体内监测患者体内 iCa iCa 水平外，还应随访血水平外，还应随访血 PHPH、HCO3-HCO3-、阴离子间隙、总钙水平、乳酸等阴离子间隙、总钙水平、乳酸等指标综合判断患者是否存在枸橼指标综合判断患者是否存在枸橼酸蓄积酸蓄积还需要监测什么？还需要监测什么？为深入学习习近平新时代中
41、国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能T/I CaT/I Ca2+2+比率增加比率增加46NaNa3 3citratecitratecitrate acidcitrate acidCaCa+络合物合物CaCa+CaCa+citrate acidcitrate acidcitrate acidcitrate acid3Na3Na+体外循环滤器前体外循环滤器前肝脏、肾脏、肌肉肝脏、肾脏、肌肉络合合钙增加增加非离子非离子钙增加增加总钙增加增加CaC
42、a+减少减少酸中毒酸中毒阴离子间阴离子间隙增加隙增加 为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能是指血清中总钙与离子钙的比值是指血清中总钙与离子钙的比值T/I T/I CaCa2+2+比比率率能能够够反反映映机机体体对对枸枸橼橼酸酸的的清清除除能力能力若两者比率增高，枸橼酸的清除减慢若两者比率增高，枸橼酸的清除减慢总总钙钙/iCa/iCa 比比值值2.52.5可可视视为为枸枸橼橼酸酸蓄蓄积积的的阈值阈值T/I CaT/I
43、Ca2+2+比率比率47Diazj et al Diazj et al.C Clin Biochemlin Biochem1995 Jun;28(3):315-71995 Jun;28(3):315-7.为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能枸橼酸过量处理枸橼酸过量处理减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入；减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入；加快透析液流速，增加弥散；加快透析液流速，增加弥散；改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。改
44、为无抗凝或使用前列腺素抗凝。注意是否忽略注意是否忽略大量输血大量输血时的枸橼酸负荷时的枸橼酸负荷为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能49若患者血若患者血HCO3HCO3-增加增加10mmol/L10mmol/L需要确认需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接进入患枸橼酸输注部位正确，未直接进入患者体内者体内降低枸橼酸泵速降低枸橼酸泵速25%25%2-4 2-4小时后测定小时后测定HCO3HCO3-若测定结果仍不正常若测定
45、结果仍不正常 再次降低枸橼酸泵速再次降低枸橼酸泵速2525%枸橼酸局部抗凝的枸橼酸局部抗凝的调整调整为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能50若患者血若患者血NaNa+上升上升10mmol/L10mmol/L或或155155mmol/Lmmol/L需要确认需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接进入患枸橼酸输注部位正确，未直接进入患者体内者体内降低枸橼酸泵速降低枸橼酸泵速25%25%2-4 2-4小时后测定血小时后测定血N
46、a+Na+若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常 输注输注5%GS5%GS枸橼酸局部抗凝的枸橼酸局部抗凝的调整调整为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能51每次更换配套、管路或输液部位后每次更换配套、管路或输液部位后1-21-2小时小时内应监测离子钙内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼酸泵关闭枸橼酸泵（防止枸橼酸进入患者体内），必须（防止枸橼酸进入患者体内），必须关闭钙关闭钙泵泵（防止过
47、量钙进入患者体内）（防止过量钙进入患者体内）若因病情需要停止血滤（如诊断、更换导管、若因病情需要停止血滤（如诊断、更换导管、手术、凝血或更换管路），应在重新开始血手术、凝血或更换管路），应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及钙泵钙泵枸橼酸局部抗凝的枸橼酸局部抗凝的注意事项注意事项为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能52枸橼酸抗凝对枸橼酸抗凝对PT/APTTPT/APTT并无影响
48、，可使并无影响，可使ACTACT明显延明显延长长；1 1分子枸橼酸三钠可转化为分子枸橼酸三钠可转化为3 3分子的碳酸分子的碳酸氢根和氢根和3 3分子钠离子，配置置换液时应注分子钠离子，配置置换液时应注意枸橼酸三钠的影响。意枸橼酸三钠的影响。枸橼酸局部抗凝的枸橼酸局部抗凝的注意事项注意事项为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能53若滤器后游离钙浓度始终不能控制在若滤器后游离钙浓度始终不能控制在0.25-0.0.25-0.
49、4 45mmol/L5mmol/L，可通过降低血流量（，可通过降低血流量（-10ml/min10ml/min为单位）或增加枸橼酸用量为单位）或增加枸橼酸用量（+10ml/min+10ml/min）进行调整，但不能一味调）进行调整，但不能一味调整枸橼酸含量（最好整枸橼酸含量（最好240ml/h240ml/h），可以减），可以减少血流量以达到抗凝效果少血流量以达到抗凝效果 （100ml-100ml-150ml/min150ml/min），但会影响），但会影响CRRT CRRT 疗效。疗效。枸橼酸局部抗凝的枸橼酸局部抗凝的注意事项注意事项为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为深
50、入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能充分发挥中小学图书室育人功能枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症54代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（Metabolic alkalosis）代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（Metabolic acidosis）高钠血症（高钠血症（Hypernatremia）低钙血症（低钙血症（Ionized hypocalcemia）高钙血症（高钙血症（Total hypercalcemia）低镁血症（低镁血症（hypomagnesemia）以上情况都可通过调整枸橼酸、以上情况都可通过调整枸橼