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1、常用抗菌药物及应用注意事项第一页，讲稿共一百四十六页哦一、抗菌药物的分类与概念一、抗菌药物的分类与概念n抗微生物药物抗微生物药物(antimicrobial drugs)n抗菌药物抗菌药物(antibacterial drugs)第二页，讲稿共一百四十六页哦 抗菌药物的分类与相关概念抗菌药物的分类与相关概念n 来源：抗生素、合成抗菌药物来源：抗生素、合成抗菌药物n 抗菌效果：杀菌剂、抑菌剂抗菌效果：杀菌剂、抑菌剂n PK/PD PK/PD分类分类:浓度依赖、时间依赖浓度依赖、时间依赖n 管理分类：非限制使用、限制使用、特殊使用管理分类：非限制使用、限制使用、特殊使用n 作用机制：作用机制：n
2、化学结构化学结构:第三页，讲稿共一百四十六页哦抗菌药物分类抗菌药物分类-来源来源n抗菌药物：抗菌药物：包括抗生素与合成抗菌药物。包括抗生素与合成抗菌药物。n抗生素抗生素（Antibiotics）由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗其它微生物作用的活性物质。产生的具有抗其它微生物作用的活性物质。完全来源于微生物的称为完全来源于微生物的称为天然抗生素天然抗生素;在天然抗生素母核上加入不同侧链或通过母在天然抗生素母核上加入不同侧链或通过母核结构改造而获得的为核结构改造而获得的为半合成抗生素半合成抗生素。n合成抗菌药物合成抗菌药物(Synthetic
3、 antibacterials)完全化学合成完全化学合成如磺胺类、喹诺酮类、硝基咪唑如磺胺类、喹诺酮类、硝基咪唑类等类等第四页，讲稿共一百四十六页哦抗菌药物分类抗菌药物分类-用途用途感染部位浓度感染部位浓度合成抗菌药合成抗菌药 抗抗 生生 素素抗真菌抗真菌抗结核抗结核抗细菌抗细菌抗菌药物抗菌药物第五页，讲稿共一百四十六页哦抗菌药物分类抗菌药物分类-抗菌效果抗菌效果 抑抑菌剂菌剂&杀菌剂杀菌剂(体外体外)第六页，讲稿共一百四十六页哦杀菌曲线与杀菌曲线与抗菌药物抗菌药物PK/PD分类分类1.52.53.54.55.56.57.58.59.502468control1/4MICMIC4MIC16MI
4、C64MICTime（h）LogCFUTobramycinCiprofloxacinTicarcillin第七页，讲稿共一百四十六页哦抗菌药物分类抗菌药物分类PK/PD分类分类 (给药方案制定)分分 类类PK/PDPK/PD参数参数抗菌药物抗菌药物时间依赖时间依赖（短（短PAEPAE）TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖时间依赖（长（长PAEPAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、
5、氟康唑、阿齐霉素、阿齐霉素浓度依赖浓度依赖Cmax/MIC或或AUC24/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B B 第八页，讲稿共一百四十六页哦抗菌药物分类管理分类抗菌药物分类管理分类n分类原则：安全、有效、分类原则：安全、有效、经济、经济、对细菌耐药性的影响对细菌耐药性的影响n非限制使用、限制使用、特殊使用非限制使用、限制使用、特殊使用第九页，讲稿共一百四十六页哦抗菌药物分类抗菌药物分类-作用机制作用机制第十页，讲稿共一百四十六页哦抗菌药物分类抗菌药物分类-理化性质理化性质n水溶：水溶：n不能到达细胞内不能到达细胞内nVdVdC C外液外液
6、 0.1L/kg-0.3L/kg 0.1L/kg-0.3L/kg n肾脏排泄为主肾脏排泄为主n脂溶：脂溶：n能进入细胞内能进入细胞内nVdVd与体重成正比与体重成正比n肝脏代谢为主肝脏代谢为主n药物的剂量：药物的剂量：n最初最初2424小时负荷剂量小时负荷剂量：与：与VdVd有关，与肝、肾功能无关有关，与肝、肾功能无关n维持剂量：维持剂量：据肝肾功能调整，据肝肾功能调整，时间依赖：时间依赖：减剂量不减次数；减剂量不减次数；浓度依赖：浓度依赖：减次数不减剂量。减次数不减剂量。第十一页，讲稿共一百四十六页哦抗菌药物抗菌药物化学结构分类化学结构分类 、抗生素、抗生素 、合成抗菌药物合成抗菌药物 1.
7、1.内酰胺类内酰胺类 青霉素等；青霉素等；2.2.氨基糖苷类氨基糖苷类 庆大霉素等；庆大霉素等；3.3.大环内酯类大环内酯类 红霉素等；红霉素等；4.4.四环素类四环素类 四环素等；四环素等；5.5.酰胺醇类酰胺醇类 氯霉素等；氯霉素等；6.6.多肽类多肽类 万古霉素等；万古霉素等；7.7.林可霉素类林可霉素类 林可霉素等；林可霉素等；8.8.其它其它1.1.喹诺酮类喹诺酮类 吡哌酸等；吡哌酸等；2.2.磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；3.3.硝基咪唑类硝基咪唑类 甲硝唑等；甲硝唑等；4.4.硝基呋喃类硝基呋喃类 呋喃唑酮等。呋喃唑酮等。第十二页，讲稿共一百四十六页哦二、抗菌药物的
8、应用现状与耐药二、抗菌药物的应用现状与耐药第十三页，讲稿共一百四十六页哦抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状n抗菌药物的临床地位：抗菌药物的临床地位：n感染的治疗与预防感染的治疗与预防n涉及临床各个科室涉及临床各个科室n品种多、消耗量大品种多、消耗量大n品种多、应用广、耗量大：品种多、应用广、耗量大：10%10%，20%20%-30%-30%，50%50%n不合应用现象普遍存在不合应用现象普遍存在第十四页，讲稿共一百四十六页哦抗菌药物的应用现状抗菌药物的应用现状n不合理用药现象的普遍存在，导致不合理用药现象的普遍存在，导致:n ADRs(1/3)n 医药资源的浪费和医药费用的增加医药资源的浪费和医
9、药费用的增加n 诱导细菌耐药性诱导细菌耐药性:nPRSP、MRSA、VREn产产ESBLs的肺克、大肠埃希氏菌的肺克、大肠埃希氏菌n多药耐药绿脓、泛耐药菌多药耐药绿脓、泛耐药菌n真菌感染真菌感染n全国关注，重点检查全国关注，重点检查第十五页，讲稿共一百四十六页哦细菌耐药机制细菌耐药机制n随着此类药物的广泛应用，随着此类药物的广泛应用，耐药现象耐药现象越来越普遍。越来越普遍。BF细菌耐药机制示意图细菌耐药机制示意图第十六页，讲稿共一百四十六页哦耐药是选择出来的耐药是选择出来的敏感菌落中存在着敏感菌落中存在着自发的突变菌株自发的突变菌株药物治疗药物治疗Sanders CC,Sanders WE.J
10、 Infect Dis 1986;154:792-800给予抗菌治疗后给予抗菌治疗后，因为敏感菌株，因为敏感菌株的相继死亡，突的相继死亡，突变菌株被选择出变菌株被选择出来来在治疗过程中耐在治疗过程中耐药成为临床表现药成为临床表现耐药的克隆耐药的克隆在过去曾是在过去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生长中生长第十七页，讲稿共一百四十六页哦CNSCNS副反应副反应三代头孢菌素三代头孢菌素过度使用三代头孢无效三代头孢无效 肠球菌属肠球菌属耐药万古霉素万古霉素耐万古霉素菌耐万古霉素菌（VRE）过多应用过多应用Bernstein et al,Chest 1995克雷白菌属克雷白菌属大肠杆菌属大肠杆菌属(产产ES
11、BLs)ESBLs)金属酶、金属酶、天然耐药天然耐药菌株增加菌株增加二重感染重感染菌群失调菌群失调MRSA、MRSE侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染肠黏膜屏障削弱肠黏膜屏障削弱第十八页，讲稿共一百四十六页哦抗菌药物与耐药菌株选择的相关性抗菌药物与耐药菌株选择的相关性MDR 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR不动杆菌不动杆菌产产ESBLs菌株菌株难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌MRSAVRE喹喹 诺诺酮酮三三代代头头孢孢四代头孢菌素四代头孢菌素（头孢吡肟）（头孢吡肟）碳青霉烯类碳青霉烯类（亚胺培南（亚胺培南/美罗培南美罗培南）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌第十九页，讲稿共一百四十六页哦 抗感染面临的挑
12、战抗感染面临的挑战n革兰阳性菌：革兰阳性菌：nMRSAMRSA，MRSEMRSEnVREVREnPRSPPRSPn革兰阴性菌：革兰阴性菌：n产产ESBLESBL和和AmpCAmpC的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌n多药耐药多药耐药(MDR)(MDR)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n泛耐药泛耐药(PDR(PDR）鲍曼不动杆菌）鲍曼不动杆菌nKPCKPC（Klebsiella pneumoniae carbapenemase)nNDM-1NDM-1超级细菌超级细菌面对面对上百种上百种抗菌药物抗菌药物?第二十页，讲稿共一百四十六页哦n全球性的问题全球性的问题n使发病率、死亡率、医疗使发病率、死亡率、医疗成本增
13、加成本增加n医院和社区均可发生医院和社区均可发生n20112011年年4.74.7号世界卫生日号世界卫生日nNo action today,no cure tomorrow.摘自 Infectious Diseases Society of American(IDSA).由 http:/www.idsociety.org/pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf 提供 访问于 2005年7月;Cosgrove SE et al Arch Intern Med 2002;162:185190;Ben-David D,Rubenstein E Curr Opin Infect Di
14、s 2002;15:151156;Colodner R et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163167.细菌耐药现状细菌耐药现状第二十一页，讲稿共一百四十六页哦 三、抗菌药物的不良反应三、抗菌药物的不良反应第二十二页，讲稿共一百四十六页哦抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应n毒性反应毒性反应n变态反应变态反应(过敏过敏)n二重感染二重感染n附加损害附加损害n其它其它第二十三页，讲稿共一百四十六页哦 1.毒性反应毒性反应n抗菌药物的毒性反应是指药物引起的生理、生化等功抗菌药物的毒性反应是指药物引起的生理、生化等功能异常和（或）组织、器官的
15、病理改变，其严重程度能异常和（或）组织、器官的病理改变，其严重程度随剂量增大和疗程延长而增加，随剂量增大和疗程延长而增加，属于属于A A型不良反应。型不良反应。n主要表现在肝、肾、心、神经系统、血液、胃肠道、给药主要表现在肝、肾、心、神经系统、血液、胃肠道、给药局部等方面。局部等方面。n毒性反应和变态反应常互相掺杂，有时不易区分，如大环毒性反应和变态反应常互相掺杂，有时不易区分，如大环内酯类的胆汁淤积、磺胺药的肾损害、氯霉素的贫血等。内酯类的胆汁淤积、磺胺药的肾损害、氯霉素的贫血等。第二十四页，讲稿共一百四十六页哦 1.毒性反应毒性反应n肝脏损害：肝脏损害：抗菌药物抗菌药物的的肝损害主要肝损害
16、主要由由吸收后吸收后经肝脏代谢经肝脏代谢的药物引起的药物引起，临床常见，临床常见的肝损害的肝损害主要有：主要有：n肝细胞损害，常见药物有大环内脂类、四环肝细胞损害，常见药物有大环内脂类、四环素类和氯霉素类，大剂量素类和氯霉素类，大剂量内酰胺类等。内酰胺类等。n胆汁淤滞，主要有氯霉素类、林可霉素类及胆汁淤滞，主要有氯霉素类、林可霉素类及磺胺类等。磺胺类等。第二十五页，讲稿共一百四十六页哦 1.毒性反应毒性反应n肾脏损害：肾脏损害：肾脏损害是因为药物经肠道吸收后，肾脏损害是因为药物经肠道吸收后，以原型或代谢物经肾脏排泄，从而导致肾脏损害以原型或代谢物经肾脏排泄，从而导致肾脏损害。n肾损害最常见于肾
17、损害最常见于：多粘菌素、糖肽类、两性霉素多粘菌素、糖肽类、两性霉素B B、一代头孢及氨基糖苷类抗菌药物、一代头孢及氨基糖苷类抗菌药物等等。n磺胺类药物磺胺类药物：易形成结晶尿而致尿路闭塞，其危易形成结晶尿而致尿路闭塞，其危害性严重程度：磺胺噻唑氨苯磺胺磺胺甲基害性严重程度：磺胺噻唑氨苯磺胺磺胺甲基异恶唑。异恶唑。第二十六页，讲稿共一百四十六页哦 1.毒性反应毒性反应n心脏毒性：心脏毒性：喹诺酮类、大环内酯类、伊曲康唑、两喹诺酮类、大环内酯类、伊曲康唑、两性霉素性霉素B B等。等。n吉米沙星吉米沙星可使可使QTQT间期延长，尤其是有间期延长，尤其是有QTQT间期延长史、电解质间期延长史、电解质紊
18、乱、正在使用紊乱、正在使用IaIa或或IIIIII类抗心律失常药物或其它可延长类抗心律失常药物或其它可延长QTQT间间期的药物、心动过缓、急性心肌梗死等患者；期的药物、心动过缓、急性心肌梗死等患者；n莫西沙星莫西沙星可延长一些患者心电图的可延长一些患者心电图的QTQT间期，其间期，其QTQT间期延长的间期延长的程度随着药物浓度的增加而增加；程度随着药物浓度的增加而增加；n两性霉素两性霉素B B对心肌有损害作用；对心肌有损害作用；伊曲康唑伊曲康唑致心衰；致心衰；n红霉素、螺旋霉素及克拉霉素红霉素、螺旋霉素及克拉霉素心脏毒性的主要表现是：心脏毒性的主要表现是：心电图复极异常（间期延长）及恶性心律失
19、常（即心电图复极异常（间期延长）及恶性心律失常（即尖端扭转型室性心动过速）尖端扭转型室性心动过速）n林可霉素林可霉素偶可致心律失常。偶可致心律失常。第二十七页，讲稿共一百四十六页哦 1.毒性反应毒性反应n 神经系统损害：神经系统损害：n很多抗菌药物会产生神经系统不良反应很多抗菌药物会产生神经系统不良反应n主要表现在中枢神经系统、听力、视力、周围神经系统病主要表现在中枢神经系统、听力、视力、周围神经系统病变以及神经肌肉传导阻滞作用等。变以及神经肌肉传导阻滞作用等。n常见神经系统损害常见神经系统损害：n氨基糖苷类氨基糖苷类药物导致的药物导致的耳毒性耳毒性；n克林霉素、氨基糖苷类克林霉素、氨基糖苷类
20、的的神经肌肉传导阻滞作用神经肌肉传导阻滞作用；n喹诺酮类、大剂量的青霉素类、碳青霉稀类及硝基咪唑类喹诺酮类、大剂量的青霉素类、碳青霉稀类及硝基咪唑类的中枢兴奋作用，易的中枢兴奋作用，易诱导癫痫发作诱导癫痫发作。癫痫及具有癫癫痫及具有癫痫病史的患者应避免应用。痫病史的患者应避免应用。第二十八页，讲稿共一百四十六页哦1.毒性反应毒性反应n消化道反应：消化道反应：n几乎所有抗菌药物都可能引起消化道不良反应几乎所有抗菌药物都可能引起消化道不良反应；n特别是四环素类、大环内特别是四环素类、大环内酯酯类、喹诺酮类、三代类、喹诺酮类、三代头孢菌素、克林霉素及抗真菌药等。头孢菌素、克林霉素及抗真菌药等。n常表
21、现为恶心、呕吐、腹胀、便秘等。常表现为恶心、呕吐、腹胀、便秘等。第二十九页，讲稿共一百四十六页哦1.毒性反应毒性反应n 血液系统损害：血液系统损害：很多很多ABAB在长期和大量应用时可能在长期和大量应用时可能影响血细胞的生长，导致血细胞减少。影响血细胞的生长，导致血细胞减少。n氯霉素氯霉素最容易影响粒白细胞的生成，甚至全血降最容易影响粒白细胞的生成，甚至全血降低而致药物性再生障碍性贫血。低而致药物性再生障碍性贫血。n青霉素青霉素大剂量应用时偶可引起凝血机制障碍；大剂量应用时偶可引起凝血机制障碍；n头头孢菌素孢菌素，特别是三代头孢如头孢哌酮应用时可，特别是三代头孢如头孢哌酮应用时可引起出血倾向。
22、引起出血倾向。n葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者使用吉米沙星时磷酸脱氢酶缺乏症患者使用吉米沙星时发生溶血的危险增加。发生溶血的危险增加。第三十页，讲稿共一百四十六页哦1.毒性反应毒性反应n戒酒硫样反应：戒酒硫样反应：戒酒硫样反应是戒酒硫样反应是ABAB常见的不良反应之一。又称常见的不良反应之一。又称双硫仑样反应。双硫仑样反应。n双硫仑样反应双硫仑样反应:是指机体在接触双硫仑后饮酒出现的一系列是指机体在接触双硫仑后饮酒出现的一系列醉酒症状，其临床表现轻者可产生面部潮红、头痛、腹痛、醉酒症状，其临床表现轻者可产生面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等，重者可导致呼吸抑制、恶
23、心、呕吐、心动过速和低血压等，重者可导致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。n双硫仑双硫仑:可抑制体内醛糖氧化还原酶，抑制乙醇的代谢可抑制体内醛糖氧化还原酶，抑制乙醇的代谢是是已收载已收载入美国、日本等国药典的戒酒药。入美国、日本等国药典的戒酒药。n易发生戒酒硫样反应的易发生戒酒硫样反应的ABAB包括包括：n头孢菌素类头孢菌素类:头孢哌酮、头孢曲松、头孢美唑、头孢米诺、拉头孢哌酮、头孢曲松、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢氧头孢；n硝基咪唑类硝基咪唑类:甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑,奥硝唑亦有案例报道；奥硝唑亦有案例报道；n其他抗菌药其他抗菌药:呋喃唑酮呋喃唑酮、
24、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素等。氯霉素、酮康唑、灰黄霉素等。第三十一页，讲稿共一百四十六页哦 2.变态反应变态反应 n变态反应是抗菌药物常见不良反应之一，几乎变态反应是抗菌药物常见不良反应之一，几乎每一种抗菌药均可引起变态反应，包括：每一种抗菌药均可引起变态反应，包括：n皮疹皮疹n过敏性休克过敏性休克n血清病型反应血清病型反应n药物热药物热n血管神经性水肿血管神经性水肿n嗜酸粒细胞增多症嗜酸粒细胞增多症n溶血性贫血溶血性贫血n再生障碍性贫血再生障碍性贫血n接触性皮炎等。接触性皮炎等。第三十二页，讲稿共一百四十六页哦3.二重感染二重感染n二重感染也称菌群交替症，是抗菌药物应用过程中二重感染也称菌群交
25、替症，是抗菌药物应用过程中出现的新感染。出现的新感染。n在正常情况下，人体的口腔、呼吸道、肠道、生殖在正常情况下，人体的口腔、呼吸道、肠道、生殖系统等处都有细菌寄生繁殖，这些细菌多数为条件系统等处都有细菌寄生繁殖，这些细菌多数为条件致病菌，少数为致病菌或纯寄生菌。致病菌，少数为致病菌或纯寄生菌。n寄殖菌群在相互制约下维持平衡状态。当长期应用寄殖菌群在相互制约下维持平衡状态。当长期应用广谱抗菌药物后，敏感菌群受到抑制而未被抑制者广谱抗菌药物后，敏感菌群受到抑制而未被抑制者则趁机大量繁殖。则趁机大量繁殖。n此外，原发疾病严重、大手术、应用皮质激素和抗此外，原发疾病严重、大手术、应用皮质激素和抗代谢
26、药物等均可损害人体的免疫功能，也为细菌入代谢药物等均可损害人体的免疫功能，也为细菌入侵和继发感染创造有利条件。侵和继发感染创造有利条件。第三十三页，讲稿共一百四十六页哦3.二重感染二重感染n二重感染的致病菌：二重感染的致病菌：主要有革兰阴性杆菌、真菌主要有革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌属等。、葡萄球菌属等。n所引起的感染所引起的感染：有口腔及消化道感染、肺部感：有口腔及消化道感染、肺部感染、尿路感染、败血症等。染、尿路感染、败血症等。n发生率约发生率约2%-3%，一般出现于用药后，一般出现于用药后3周内，周内，多见于长期应用广谱抗菌药物者、婴儿、老年多见于长期应用广谱抗菌药物者、婴儿、老年人、有
27、严重原发病（如恶性肿瘤、白血病、糖人、有严重原发病（如恶性肿瘤、白血病、糖尿病、肝硬化等）者及进行腹部大手术者。尿病、肝硬化等）者及进行腹部大手术者。第三十四页，讲稿共一百四十六页哦 消化道感染消化道感染n致病菌：致病菌：葡萄球菌、真菌、厌氧菌葡萄球菌、真菌、厌氧菌n口腔感染：口腔感染：相当多见，主要为白色念珠菌引起，常伴有相当多见，主要为白色念珠菌引起，常伴有B族维生素缺乏症。临床表现为鹅口疮，乳白色斑块可族维生素缺乏症。临床表现为鹅口疮，乳白色斑块可遍及口腔粘膜、舌面、硬腭及咽部，严重者可蔓延至遍及口腔粘膜、舌面、硬腭及咽部，严重者可蔓延至气管、食道和下消化道。气管、食道和下消化道。n伪膜
28、性肠炎伪膜性肠炎：除万古霉素外，几乎所有抗菌药物都可引除万古霉素外，几乎所有抗菌药物都可引起本病起本病。现已证实与抗菌药物有关的伪膜性肠炎为难辨梭。现已证实与抗菌药物有关的伪膜性肠炎为难辨梭菌（菌（Clostridium diffcile）的外毒素所引起，医院内老年）的外毒素所引起，医院内老年患者的粪便中常携带该菌。患者的粪便中常携带该菌。第三十五页，讲稿共一百四十六页哦 消化道感染消化道感染n伪膜性肠炎的治疗措施包括：伪膜性肠炎的治疗措施包括：n停用现用抗菌药物，如原发感染尚未被控制，改停用现用抗菌药物，如原发感染尚未被控制，改用主要自肾排泄的有效抗菌药物（最好注射给药用主要自肾排泄的有效抗
29、菌药物（最好注射给药）n加用万古霉素或去甲万古霉素口服，成人每日加用万古霉素或去甲万古霉素口服，成人每日1.51.52.0g2.0g，3 34 4次分服，疗程次分服，疗程7 710d10d。n也可采用甲硝唑口服，每日也可采用甲硝唑口服，每日3 34 4次，每次次，每次300300400mg400mg，疗程，疗程7 710d10d。n纠正水、电解质紊乱。纠正水、电解质紊乱。第三十六页，讲稿共一百四十六页哦 肺部感染肺部感染n应用抗菌药物治疗原发感染后继发肺部感染者应用抗菌药物治疗原发感染后继发肺部感染者相当多见。相当多见。n成人患者的主要致病菌是革兰阴性杆菌：如成人患者的主要致病菌是革兰阴性杆菌
30、：如肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、真菌（白念珠菌肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、真菌（白念珠菌、曲菌属等）、大肠埃希菌、流感杆菌等，、曲菌属等）、大肠埃希菌、流感杆菌等，其次为革兰阳性菌如金葡菌、肺炎球菌、肠其次为革兰阳性菌如金葡菌、肺炎球菌、肠球菌属等。球菌属等。第三十七页，讲稿共一百四十六页哦尿路感染尿路感染n主要由铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌等引主要由铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌等引起，也可由金葡菌、肠球菌属等引起。起，也可由金葡菌、肠球菌属等引起。n患者大多有发热、尿频、尿急等症状。患者大多有发热、尿频、尿急等症状。n尿中可含有较多的脓细胞，脓尿经久不能好转。尿中可含有较多的脓细
31、胞，脓尿经久不能好转。n尿培养的菌落计数大多数在尿培养的菌落计数大多数在1010万万CFU/mlCFU/ml以上。以上。第三十八页，讲稿共一百四十六页哦 败败 血血 症症n在二重感染中占一定比例。在二重感染中占一定比例。n致病菌多为葡萄球菌属（金葡菌和表皮葡球菌）致病菌多为葡萄球菌属（金葡菌和表皮葡球菌），次为革兰阴性杆菌如大肠埃希菌、铜绿假单胞，次为革兰阴性杆菌如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎杆菌和真菌，有时为两种以上细菌引起菌、肺炎杆菌和真菌，有时为两种以上细菌引起的多数菌败血症。的多数菌败血症。n各种细菌所致的败血症，其临床表现并无特殊各种细菌所致的败血症，其临床表现并无特殊，可伴有迁延
32、性病灶，脑、脑膜、肺、肾、肝，可伴有迁延性病灶，脑、脑膜、肺、肾、肝、脾、脊柱等处均可被累及。、脾、脊柱等处均可被累及。第三十九页，讲稿共一百四十六页哦四、常用抗菌药物及不良反应四、常用抗菌药物及不良反应 、抗生素、抗生素 、合成抗菌药物合成抗菌药物 1.1.内酰胺类内酰胺类 青霉素等；青霉素等；2.2.氨基糖苷类氨基糖苷类 庆大霉素等；庆大霉素等；3.3.大环内酯类大环内酯类 红霉素等；红霉素等；4.4.四环素类四环素类 四环素等；四环素等；5.5.酰胺醇类酰胺醇类 氯霉素等；氯霉素等；6.6.多肽类多肽类 万古霉素等；万古霉素等；7.7.林可霉素类林可霉素类 林可霉素等；林可霉素等；8.8
33、.其它其它1.1.喹诺酮类喹诺酮类 吡哌酸等；吡哌酸等；2.2.磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；3.3.硝基咪唑类硝基咪唑类 甲硝唑等；甲硝唑等；4.4.硝基呋喃类硝基呋喃类 呋喃唑酮等。呋喃唑酮等。第四十页，讲稿共一百四十六页哦、抗生素（抗生素（Antibiotics）1、-内酰胺类（内酰胺类（-Lactams）第四十一页，讲稿共一百四十六页哦特征特征-1-1n结构特点：具有结构特点：具有-内酰胺环，结构不稳定，内酰胺环，结构不稳定，粉针剂。粉针剂。n作用机理：与青霉素结合蛋白（作用机理：与青霉素结合蛋白（PBPsPBPs）结合，结合，干扰细菌细胞壁的合成。干扰细菌细胞壁的合成。
34、n抗菌特点：繁殖期杀菌剂。抗菌特点：繁殖期杀菌剂。n药效特征药效特征：药效呈时间依赖性，即药效取决于：药效呈时间依赖性，即药效取决于 T T（CMICCMIC），），最佳血药浓度为最佳血药浓度为 4-4-5 5MIC,MIC,达到达到1010倍时，作用反而下降倍时，作用反而下降 -内酰胺类内酰胺类 第四十二页，讲稿共一百四十六页哦特征特征-2-2药物名称药物名称T1/2(h)主要清除途径主要清除途径青霉素G 0.6肾青霉素V钾1肾、肝苯唑西林0.51.0肾、肝氯唑西林0.6肾氨苄西林1肾、肝阿莫西林11.3肾、肝羧苄西林0.1肾替卡西林1.2肾呋苄西林1肾哌拉西林0.61肾、肝阿洛西林0.71
35、.1肾美洛西林11.2肾美西林0.5肾第四十三页，讲稿共一百四十六页哦特征特征-3 3n给药方案给药方案：t t1/21/2 短，无明显短，无明显PAEPAE，应保持大部分时间内应保持大部分时间内CMICCMIC，日剂量日剂量bid-qidbid-qid，NS 100ml,NS 100ml,静脉给药。静脉给药。n联合用药：联合用药：n为繁殖期杀菌剂，与四环素类、氯霉素、大环内酯类等抑为繁殖期杀菌剂，与四环素类、氯霉素、大环内酯类等抑制性抗菌药联用，呈现拮抗作用，疗效降低。制性抗菌药联用，呈现拮抗作用，疗效降低。n与大环内酯类联用抗绿脓杆菌等与大环内酯类联用抗绿脓杆菌等协同，可破坏协同，可破坏b
36、iofilm biofilm 扩大抗菌谱扩大抗菌谱n与氨基糖苷类抗生素联合应用，呈现协同作用，但与氨基糖苷类抗生素联合应用，呈现协同作用，但不可不可同瓶滴注同瓶滴注，因，因-内酰胺类可使氨基糖苷类失活。内酰胺类可使氨基糖苷类失活。-内酰胺类内酰胺类 第四十四页，讲稿共一百四十六页哦青霉素类品种分布青霉素类品种分布n窄谱（天然）窄谱（天然）：青霉素青霉素G G、青霉素青霉素V V；G G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体n耐酶青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林（骨组织双氯西林、氟氯西林（骨组织C C高）；高）；替
37、莫西林替莫西林 n广谱青霉素类：广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林n抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：羧苄西林、羧苄西林、替卡西林替卡西林 、磺、磺苄西林、苄西林、哌拉西林哌拉西林、呋苄西林、呋苄西林n革兰阴性菌青霉素类：革兰阴性菌青霉素类：美洛西林、美洛西林、阿洛西林（胆阿洛西林（胆CC血血C)、口服用匹美西林口服用匹美西林-内酰胺类 -内酰胺类内酰胺类 哌拉西林哌拉西林第四十五页，讲稿共一百四十六页哦 头孢菌素类头孢菌素类n头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：一类抗生素，按其抗
38、菌性能分四代：n G G+G G-酶酶 绿脓绿脓 厌氧菌厌氧菌 肾毒性肾毒性n代：代：+不稳定不稳定 无效无效 -+-+n代：代：+稳定稳定 无效无效 +n代：代：+稳定稳定 有效有效 +n代：代：+稳定稳定 有效有效 +-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 第四十六页，讲稿共一百四十六页哦头孢菌素构效关系头孢菌素构效关系SNR1R2OCOOHnR1 n抗菌活性抗菌活性n 药代特征药代特征n R2n抗菌活性抗菌活性n 药代特征药代特征n 对酶稳定性对酶稳定性第四十七页，讲稿共一百四十六页哦头孢菌素类品种分布头孢菌素类品种分布 n代头孢代头孢n代头孢代头孢（19621970）n品种品种:头孢氨苄、头孢唑
39、林、头孢拉定头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢罗齐、头孢罗齐 头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢雷特、头孢雷特、头孢匹林、氯碳头孢、头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒头孢硫脒n头孢唑林（头孢唑林（Cefazolin）：G+，预防切口感染，预防切口感染n头孢拉定（头孢拉定（Cefradine）：G+，预防切口感染，预防切口感染n头孢硫脒（头孢硫脒（Cefathiamidine）：肠球菌有效：肠球菌有效n代缺点代缺点：对酶不稳定对酶不稳定 ，有一定肾毒性。，有一定肾毒性。-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 第四十八页，讲稿共一百四十六页哦 代：对代：对G
40、G+、G G-有效有效n头孢孟多头孢孟多：代中对代中对G G+菌作用最强（同菌作用最强（同代），代），对酶不稳；对酶不稳；n头孢呋辛：头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低；可通过血脑屏障，毒性低；n头孢克洛：头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者），生物利用度均优于前者），对流感嗜血杆菌作用强。对流感嗜血杆菌作用强。n头孢替安酯：头孢替安酯：口服吸收迅速，组织浓度高口服吸收迅速，组织浓度高(胆系胆系)头孢丙烯头孢丙烯:口服，用于社区获得性呼吸道感染。口服，用于社区获得性呼吸道感染。NOCONHCH2OCONHSOOHNOCH3O头孢呋辛头
41、孢呋辛第四十九页，讲稿共一百四十六页哦n代：应用不当，诱导代：应用不当，诱导ESBLESBLS S(1979(197919881988）n头孢他啶：头孢他啶：抗绿脓抗绿脓，对酶稳定，诱导产生，对酶稳定，诱导产生ESBLsESBLs作用强；作用强；对对MRSAMRSA、肠球菌、肠球菌、厌氧菌的作用差；厌氧菌的作用差；n头孢哌酮：头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶抗绿脓仅次于头孢他啶 ，对酶不稳，对酶不稳，对对MRSAMRSA较其它较其它代优，对肠球菌、厌氧菌作代优，对肠球菌、厌氧菌作 用用较好较好，胆汁中浓度高；，胆汁中浓度高；肝肾双途经排泄。肝肾双途经排泄。n头孢曲松头孢曲松：对肠杆菌有强大作用，
42、对酶稳定，：对肠杆菌有强大作用，对酶稳定，t t1/21/2=8,=8,可以可以OD OD 给药给药。肝肾双途经排泄；可透过血脑。肝肾双途经排泄；可透过血脑 屏障；屏障；对绿脓、对绿脓、MRSAMRSA、肠球菌、厌氧菌肠球菌、厌氧菌耐药。耐药。n头孢噻肟：头孢噻肟：抗抗G G-与头孢三嗪相似，但与头孢三嗪相似，但t t1/21/2=0.5-1h,=0.5-1h,需需 q6q6-8h8h给药。对绿脓、肠球菌、厌氧菌给药。对绿脓、肠球菌、厌氧菌作用差作用差；n头孢地嗪：头孢地嗪：有免疫调节作用有免疫调节作用.n头孢匹胺：头孢匹胺：头孢匹胺钠对葡萄球菌、链球菌、消化链球菌等革兰阳性菌具头孢匹胺钠对葡
43、萄球菌、链球菌、消化链球菌等革兰阳性菌具有很强的抗菌作用，对铜绿假单胞菌等不酵解葡萄糖的革兰阴性杆菌也有较有很强的抗菌作用，对铜绿假单胞菌等不酵解葡萄糖的革兰阴性杆菌也有较强活性，口服不吸收。强活性，口服不吸收。头孢噻肟头孢噻肟 （Cefotaxime）内酰胺类内酰胺类 ONNHSONSNCOOHOAcNH2OMe第五十页，讲稿共一百四十六页哦第三代头孢菌素比较第三代头孢菌素比较头孢他啶头孢他啶CAZ头孢三嗪头孢三嗪CTRX头孢噻肟头孢噻肟CTX头孢哌酮头孢哌酮CPZ静注静注1g后血药高峰浓度后血药高峰浓度（mg/L）102 150 102153半衰期（半衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率
44、（蛋白结合率（%）10-179535-4590抗肠杆菌科抗肠杆菌科+抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌+抗抗G+菌菌+厌氧菌厌氧菌+排泄排泄肾肾肝、胆肝、胆体内代谢和肾体内代谢和肾肝、胆肝、胆组织浓度高部位组织浓度高部位骨、腹腔、骨、腹腔、皮肤、皮肤、CSF皮肤、皮肤、CSF、肝、肝、胆、腹水胆、腹水骨、骨、CSF肝、胆、子宫、肝、胆、子宫、副鼻窦副鼻窦出血倾向出血倾向+对-内酰胺酶稳定性耐耐耐耐耐耐不耐不耐第五十一页，讲稿共一百四十六页哦代口服头孢菌素代口服头孢菌素n头孢地尼：头孢地尼：定位：社区获得性感染定位：社区获得性感染(CAI)CAI)抗抗G+G+球菌作用优于头孢克洛球菌作用优于头孢克洛,
45、耐酶耐酶：对由于产酶而耐青：对由于产酶而耐青G G的菌敏感，的菌敏感，对由于对由于PBPPBP改变而耐青改变而耐青G G的菌无效。的菌无效。n头孢布烯：头孢布烯：对肠杆菌科菌活性强，对肠杆菌科菌活性强，对绿脓、金葡对绿脓、金葡、肠球菌、不动杆菌、厌氧菌肠球菌、不动杆菌、厌氧菌无效无效；头孢克肟：头孢克肟：抗菌谱包括链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、抗菌谱包括链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等 n酯型前体药酯型前体药：
46、头孢特仑酯、头孢他美酯、头孢噻腾、：头孢特仑酯、头孢他美酯、头孢噻腾、头孢泊肟酯头孢泊肟酯第五十二页，讲稿共一百四十六页哦代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定n更易透过更易透过G G-外膜，菌体内浓度高，并与外膜，菌体内浓度高，并与PBPPBP亲和力更强亲和力更强，作用快。与三代头孢菌素无交叉耐药。作用快。与三代头孢菌素无交叉耐药。n对对G G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSAMRSA作用仍不理想作用仍不理想；n对对-内酰胺酶较三代稳定，但对部分内酰胺酶较三代稳定，但对部分ESBLsESBL
47、s仍不稳定，并仍不稳定，并非对所有耐三代头孢的非对所有耐三代头孢的G G-有效。有效。n产产AmpC 酶菌感染：可用四代头孢，酶菌感染：可用四代头孢，三代无效三代无效-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 MeNSNNOMeOOCOOHN+NSNH2头孢吡肟（头孢吡肟（Cefepime）第五十三页，讲稿共一百四十六页哦非典型非典型-内酰胺类内酰胺类-碳青霉烯类碳青霉烯类n特点：特点：n抗菌谱广，对抗菌谱广，对 G G 、G G 菌、厌氧菌作用显著；菌、厌氧菌作用显著；n对对内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。n品种分布：品种分布：n类类：厄他培南厄他培南n类：类：亚胺
48、培南亚胺培南+西司他丁钠西司他丁钠 泰能；泰能；帕尼培南帕尼培南+倍他丰隆倍他丰隆卡尔倍宁卡尔倍宁 美洛培南美洛培南、艾他培南、艾他培南对对肾脱氢肽酶肾脱氢肽酶稳定，即提高了稳定，即提高了 抗菌活性，又降低了其对肾及中枢的毒性。抗菌活性，又降低了其对肾及中枢的毒性。类：类：抗抗G G 、G G 菌，包括耐药菌。菌，包括耐药菌。n临床应用：临床应用：适用于各种敏感菌所致的危重感染，适用于各种敏感菌所致的危重感染，可用于产可用于产ESBLESBL或或AmpCAmpC酶耐药细菌感染。酶耐药细菌感染。n局限性局限性：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等。：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等。由于
49、产生金属酶、由于产生金属酶、MRSMRS因靶位改变对本药耐药。因靶位改变对本药耐药。对绿脓杆菌的感染：对绿脓杆菌的感染：亚胺培南、美洛培南亚胺培南、美洛培南耐药机制不同耐药机制不同。-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 第五十四页，讲稿共一百四十六页哦 非典型非典型-内酰胺类内酰胺类n单环菌素类：单环菌素类：氨曲南、卡芦莫南、奥西莫南氨曲南、卡芦莫南、奥西莫南 (G G、抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶，抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶，对厌氧菌对厌氧菌 无效无效)n氧头孢烯类：氧头孢烯类：氟氧头孢（氟氧头孢（MRSAMRSA）、）、拉氧头孢拉氧头孢n头霉素类：头霉素类：(G G-、G G+、厌氧菌，耐酶厌氧菌，
50、耐酶)头孢西丁：头孢西丁：(抗脆弱类杆菌抗脆弱类杆菌)头孢美唑：抗革兰氏阳性厌氧菌头孢美唑：抗革兰氏阳性厌氧菌(消化消化 球菌、消化链球菌球菌、消化链球菌)头孢咪诺：头孢咪诺：-内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有具有内酰胺环，竞争抑制。内酰胺环，竞争抑制。-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 第五十五页，讲稿共一百四十六页哦头孢唑啉11.5肾头孢拉定1肾头孢氨苄0.61肾头孢羟氨苄1.5肾头孢孟多0.51.2肾头孢呋辛1.11.4肾头孢克洛肾、肝头孢尼西4.4肾头孢替安0.61.1肾头孢噻肟1.2肾头孢克肟3.34肾头孢哌酮1.7肝、肾头孢他啶