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1、关于强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis诊治进展第1页，此课件共35页哦强直性脊柱炎强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis)v慢性进行性风湿病，归属于血清阴性脊慢性进行性风湿病，归属于血清阴性脊柱关节病柱关节病v主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节软组织及外周关节v可伴发关节外表现可伴发关节外表现v严重者发生脊柱畸形和关节强直严重者发生脊柱畸形和关节强直v误诊率和漏诊率高！误诊率和漏诊率高！第2页，此课件共35页哦第3页，此课件共35页哦第4页，此课件共35页哦流行病学流行病学v 患病率患病率 我国我国 0
2、.3%高！高！（RA 0.36%）v 发病年龄发病年龄 40岁以前发病岁以前发病 高峰高峰2030岁岁v 男女比例男女比例 10：1第5页，此课件共35页哦病理病理v附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症为主要病理特点，尤其常见于着点炎症为主要病理特点，尤其常见于活动性较差的关节活动性较差的关节v滑膜炎：表现为滑膜细胞肥大和滑膜增滑膜炎：表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润（与（与RA滑膜炎有不同！）滑膜炎有不同！）第6页，此课件共35页哦病因病因v病因未明病因未明v已证实已证实AS发病与发病与HLA-
3、B27密切相关，并密切相关，并有明显家族发病倾向有明显家族发病倾向v但是：约但是：约80%HLA-B27（+）不发病不发病 约约10%AS患者患者HLA-B27（-）第7页，此课件共35页哦临床表现临床表现v起病隐匿起病隐匿v腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于炎症性腰痛炎症性腰痛（与机械性腰痛区别！）（与机械性腰痛区别！）v晨僵、夜间痛：病情活动指标之一晨僵、夜间痛：病情活动指标之一v胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症第8页，此课件共35页哦 v外周关节症状外周关节症状 v非对称性、少数关节或单关节、下肢大非对称性
4、、少数关节或单关节、下肢大关节的关节炎为本病特点。以髋、膝、关节的关节炎为本病特点。以髋、膝、踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾等等v除髋关节以外，其它关节多为非持续性除髋关节以外，其它关节多为非持续性和非破坏性关节炎和非破坏性关节炎第9页，此课件共35页哦v关节外表现关节外表现 v全身症状：不严重全身症状：不严重v急性前葡萄膜炎或虹膜炎：急性前葡萄膜炎或虹膜炎：AS中的发中的发生率为生率为4%33%，常单侧发病，常单侧发病v心血管表现：少见，包括上行性主动脉心血管表现：少见，包括上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关
5、闭不全、二尖瓣脱垂等闭不全、二尖瓣脱垂等第10页，此课件共35页哦4.肺部表现：病程肺部表现：病程20年以上，多为上肺年以上，多为上肺纤维化和大疱样变，可见胸锁关节狭窄、纤维化和大疱样变，可见胸锁关节狭窄、融合，肋骨和椎体融合融合，肋骨和椎体融合5.神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢椎前脱位，马尾综合征，下肢神经症状椎前脱位，马尾综合征，下肢神经症状第11页，此课件共35页哦v体征体征 v骶髂关节炎检查：骶髂关节炎检查：“4”字试验、骶髂字试验、骶髂关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧压试验压试验v附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋
6、附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋胸关节、耻骨联合等压痛胸关节、耻骨联合等压痛1.脊柱和胸廓检查：脊柱和胸廓检查：Schober试验、指地试验、指地距、枕墙距、胸廓活动度等距、枕墙距、胸廓活动度等第12页，此课件共35页哦v实验室检查实验室检查 vX线：具有诊断意义，应常规摄骨盆正线：具有诊断意义，应常规摄骨盆正位片。位片。AS均有骶髂关节炎，且分为均有骶髂关节炎，且分为5级。级。重症可有脊柱重症可有脊柱“竹节样竹节样”变。变。1.X线骶髂关节炎分级线骶髂关节炎分级 0 级级正常正常级级可疑变化可疑变化级级局限性侵蚀，但关节间隙无变化局限性侵蚀，但关节间隙无变化级级侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部
7、分强直侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强直级级完全性关节强直完全性关节强直第13页，此课件共35页哦第14页，此课件共35页哦第15页，此课件共35页哦2.CT：适于早期诊断。典型改变为：骶适于早期诊断。典型改变为：骶骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙 2mm、软骨下骨侵蚀以及关节部分软骨下骨侵蚀以及关节部分或完全强直。或完全强直。vMRI：易出现假阳性，未常规使用。易出现假阳性，未常规使用。vCT介入检查：骶髂关节穿刺活检术介入检查：骶髂关节穿刺活检术v 血沉增快、血沉增快、CRP增高、轻度贫血、增高、轻度贫血、RF阴性、阴性、90%HLA-B27阳性等阳性等
8、第16页，此课件共35页哦诊断诊断v一般采用一般采用1966年纽约标准年纽约标准 症状体征：症状体征：1.腰椎前屈、后伸、侧弯三腰椎前屈、后伸、侧弯三 个方向活动受限个方向活动受限 2.腰背痛史腰背痛史 3.第第4肋间隙测量胸廓活动肋间隙测量胸廓活动 度度 2.5 cm X线骶髂关节炎分级：同前线骶髂关节炎分级：同前第17页，此课件共35页哦v诊断标准诊断标准 肯定肯定 AS：1.双侧双侧34级骶髂关节炎加级骶髂关节炎加1项项 以上临床表现以上临床表现 2.单侧单侧34级或双侧级或双侧2级骶髂级骶髂关关 节炎加第节炎加第1项或第项或第2+3项表项表现现 可能可能AS：双侧双侧34级骶髂关节炎而
9、不伴级骶髂关节炎而不伴有有 临床标准者临床标准者第18页，此课件共35页哦鉴别诊断鉴别诊断v 类风湿关节炎类风湿关节炎v 椎间盘突出椎间盘突出v 机械性腰痛，如：腰肌劳损机械性腰痛，如：腰肌劳损v 坐骨神经痛坐骨神经痛第19页，此课件共35页哦 AS RA男女比例男女比例10：11：4家族史家族史明显明显不明显不明显HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理病理附着点炎附着点炎滑膜炎滑膜炎骶髂关节炎骶髂关节炎(+)(-)脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性颈椎颈椎X线线不对称，骨强不对称，骨强直，骶髂关节直，骶髂关节炎炎对称性，侵蚀对称性，侵蚀性关节炎性关节炎第20页，此课件共35页哦治疗治疗
10、v治疗目标：治疗目标：缺乏根治办法缺乏根治办法v控制炎症，缓解症状控制炎症，缓解症状v防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置v避免治疗所致副作用避免治疗所致副作用 v治疗方法：治疗方法：非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 生物制剂生物制剂 外科治疗外科治疗第21页，此课件共35页哦非药物治疗非药物治疗v卫生教育：注意卧、坐、行、立的姿势卫生教育：注意卧、坐、行、立的姿势v医疗体育：强调运动的重要性医疗体育：强调运动的重要性 维持胸廓活动度维持胸廓活动度 保持脊柱灵活性保持脊柱灵活性 肢体运动肢体运动v理疗理疗第22页，此课件共35页哦药物治疗药
11、物治疗v非甾体抗炎药：控制症状非甾体抗炎药：控制症状 但不能影响自然病程但不能影响自然病程v常用常用NSAID 特异性特异性COX-2抑制剂：万络、西乐葆抑制剂：万络、西乐葆 倾向性倾向性COX-2抑制剂：莫比可、瑞力芬等抑制剂：莫比可、瑞力芬等 非选择性非选择性COX抑制剂：消炎痛、萘普生等抑制剂：消炎痛、萘普生等第23页，此课件共35页哦2.慢作用抗风湿药：改善病程药慢作用抗风湿药：改善病程药 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASP）、）、MTX和中药和中药应用较广泛。抗疟药、青霉胺、硫唑嘌应用较广泛。抗疟药、青霉胺、硫唑嘌呤、金制剂无效。呤、金制剂无效。v柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SAS
12、P）作用机制不清作用机制不清 用量：逐渐加量至用量：逐渐加量至1.0g Bid维持维持23年年 主要副作用：消化道症状、皮疹、血象主要副作用：消化道症状、皮疹、血象损害、肝肾损害等损害、肝肾损害等第24页，此课件共35页哦vMTX 用量：小剂量脉冲疗法用量：小剂量脉冲疗法 515mg Qw 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、肝肾损害、肺间质纤维化、口腔炎、脱肝肾损害、肺间质纤维化、口腔炎、脱发、头痛、皮疹等发、头痛、皮疹等v中药中药 火把花根、雷公藤、青藤碱、山海棠等火把花根、雷公藤、青藤碱、山海棠等 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、主要副作用：消化道症状、
13、骨髓抑制、皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需注意性腺抑制注意性腺抑制第25页，此课件共35页哦v肾上腺皮质激素：控制症状肾上腺皮质激素：控制症状 但不能影响自然病但不能影响自然病程程 不常规使用不常规使用 重症可中小剂量使重症可中小剂量使用用v沙立度胺（反应停）：难治性沙立度胺（反应停）：难治性ASv 用量：用量：50mg/d逐渐加至逐渐加至200mg/d维维持持v 主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损害、外周神经炎等肾损害、外周神经炎等 第26页，此课件共35页哦生物制剂生物制剂vInfliximab（抗肿瘤坏死因子）抗肿瘤坏死因
14、子）用量：用量：35mg/Kg iv.4周周1次次 共共36次次 主要副作用：感染、严重过敏反应等主要副作用：感染、严重过敏反应等vEntanercept（重组人类可溶性肿瘤坏重组人类可溶性肿瘤坏死因子受体）死因子受体）用量：用量：25mg 皮下注射皮下注射 每周每周2次次 共共16周周 主要副作用：感染主要副作用：感染第27页，此课件共35页哦外科治疗外科治疗v人工全髋关节置换术人工全髋关节置换术 置入关节寿命置入关节寿命90%达达10年以上年以上第28页，此课件共35页哦第29页，此课件共35页哦第30页，此课件共35页哦第31页，此课件共35页哦第32页，此课件共35页哦第33页，此课件共35页哦第34页，此课件共35页哦感谢大家观看感谢大家观看第35页，此课件共35页哦