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1、关于器官移植术后糖尿病第一页，讲稿共五十七页哦定定 义义nDM,IDDM,NIDDM,PTDMn是否注射胰岛素是否注射胰岛素n是否口服降糖药是否口服降糖药 n术前是否存在糖尿病术前是否存在糖尿病n糖耐量异常糖耐量异常第二页，讲稿共五十七页哦 移植后糖尿病包括各类器官移植受移植后糖尿病包括各类器官移植受者，其特征是由于胰岛素缺乏或分泌不者，其特征是由于胰岛素缺乏或分泌不足或其敏感性降低而引起的典型的症状足或其敏感性降低而引起的典型的症状和和/或空腹血糖水平高于或空腹血糖水平高于7.0mmol/L、随机血糖水平高于随机血糖水平高于11.1mmol/L、或糖耐、或糖耐量异常。量异常。第三页，讲稿共五
2、十七页哦n肾移植后糖尿病是肾移植的主要并发症，对移植者肾移植后糖尿病是肾移植的主要并发症，对移植者的生存率、移植物的长期生存率及患者的生活质量的生存率、移植物的长期生存率及患者的生活质量产生不利影响产生不利影响n肾移植术后肾移植术后2 2个月内机体糖耐量异常率达个月内机体糖耐量异常率达 62.562.5n肾移植后糖代谢紊乱主要归因于免疫抑制剂应用肾移植后糖代谢紊乱主要归因于免疫抑制剂应用第四页，讲稿共五十七页哦目目 录录 1 1、PTDM PTDM 的基本概念的基本概念 2 2、PTDMPTDM的流行病学的流行病学 3 3、PTDMPTDM的危害性的危害性 4 4、PTDMPTDM的危险因素的
3、危险因素 5 5、PTDMPTDM的诊断与治疗的诊断与治疗第五页，讲稿共五十七页哦糖尿病糖尿病n糖尿病在世界范围内较普遍。据估计，糖尿病在世界范围内较普遍。据估计，19971997年全年全球糖尿病的总数为球糖尿病的总数为1.241.24亿亿,其中其中1.21.2为为型糖尿病。型糖尿病。到到20102010年预计可达年预计可达2.212.21亿。亿。n欧美统计，肾移植受者糖尿病的发病率是正常欧美统计，肾移植受者糖尿病的发病率是正常人群的人群的3-43-4倍。倍。第六页，讲稿共五十七页哦n19801980年我国年我国1414省市省市3030万人口调查，万人口调查，糖尿病的患病率为糖尿病的患病率为6
4、.09 6.09 n19891989年调查，北京和辽宁糖尿病患年调查，北京和辽宁糖尿病患病率分别为病率分别为23.523.5和和29.329.3，明显，明显高于高于1010年前的年前的12.1 12.1 第七页，讲稿共五十七页哦近期糖尿病诊断标准最主要的改变：近期糖尿病诊断标准最主要的改变：n降低了糖尿病诊断的空腹血糖值，从140mg/dl（7.8mM）降至126mg/dl（7.0mM）降低了空腹血糖异常的诊断标准，从120mg/dl（6.7mM）降至110mg/dl（6.1mM）第八页，讲稿共五十七页哦累计发生率（累计发生率（%）移植后时间（月）移植后时间（月）9.1%16.0%24.0%美
5、国移植后糖尿病在第美国移植后糖尿病在第1年和第年和第3年的累计发生率分别为年的累计发生率分别为16%和和24%第九页，讲稿共五十七页哦移植后时间（月）移植后时间（月）患者数量患者数量第十页，讲稿共五十七页哦150移植物生存率（移植物生存率（%）0 10 203040 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140405060708090100110对照对照新发糖尿病新发糖尿病移植后时间（月）移植后时间（月）P=0.04移植后糖尿病显著降低移植物的功能和生存率移植后糖尿病显著降低移植物的功能和生存率第十一页，讲稿共五十七页哦移植后新发糖尿病患者的生存期显著缩短移植后新发糖尿
6、病患者的生存期显著缩短20移植后时间（月）移植后时间（月）05101500.20.40.60.81.0患者累积生存率患者累积生存率移植后无糖尿病（移植后无糖尿病（11.0年）年）移植后新发糖尿病（移植后新发糖尿病（8.1年）年）第十二页，讲稿共五十七页哦目目 录录 1 1、PTDM PTDM 的基本概念的基本概念 2 2、PTDMPTDM的流行病学的流行病学 3 3、PTDMPTDM的危害性的危害性 4 4、PTDMPTDM的危险因素的危险因素 5 5、PTDMPTDM的诊断与治疗的诊断与治疗第十三页，讲稿共五十七页哦n术后感染术后感染n脓毒血症脓毒血症 n移植物排斥反应移植物排斥反应n移植物
7、失功移植物失功第十四页，讲稿共五十七页哦的远期并发症的远期并发症n微血管病变：视网膜损害微血管病变：视网膜损害 周围神经损害周围神经损害 肾小球损害肾小球损害n大血管病变：心血管疾病（大血管病变：心血管疾病（CVD)CVD)中风中风 周围血管疾病周围血管疾病第十五页，讲稿共五十七页哦Diabetes is the single largest individual cardiovascular risk factor within the male renal transplant population移植后1年发生缺血性心脏病的相对危险度第十六页，讲稿共五十七页哦Diabetes is th
8、e single largest individual cardiovascular risk factor within the female renal transplant population移植后1年发生缺血性心脏病的相对危险度5.40糖尿病吸烟胆固醇200-239mg/dLBP140/90-1159/99mmHg2.071.631.82移植后缺血性心脏病的危险因素移植后缺血性心脏病的危险因素(women)(women)第十七页，讲稿共五十七页哦第十八页，讲稿共五十七页哦第十九页，讲稿共五十七页哦第二十页，讲稿共五十七页哦Diabetes after transplantation
9、is associated with a large andhighly significant increase in risk of graft loss or death 移植移植后新发糖尿病可导致后新发糖尿病可导致:n 移植移植物失功的危险性增加物失功的危险性增加63%63%n 患者死亡的危险性增加患者死亡的危险性增加87%87%第二十一页，讲稿共五十七页哦第二十二页，讲稿共五十七页哦目目 录录 1 1、PTDM PTDM 的基本概念的基本概念 2 2、PTDMPTDM的流行病学的流行病学 3 3、PTDMPTDM的危害性的危害性 4 4、PTDMPTDM的危险因素的危险因素 5 5、
10、PTDMPTDM的诊断与治疗的诊断与治疗第二十三页，讲稿共五十七页哦n 血糖水平和糖尿病n 家族史和HLAn 种族因素n 免疫抑制治疗n 高龄和肥胖第二十四页，讲稿共五十七页哦Older patient are at lower immunological risk but have an elevated risk of new-onset diabetes after transplantationRelative risk for diabetes(odds ratio)0-1745-5918-44*60p0001p0001p0001Recipient age(years)第二十五页，讲
11、稿共五十七页哦 移植后新发糖尿病的发病率移植后新发糖尿病的发病率（%）第二十六页，讲稿共五十七页哦Significantly higher risk of new-onset diabetes after transplantation in African-American and Hispanic patientsp0.0001p60yearsRelative risk for diabetes(odds ratio)第二十七页，讲稿共五十七页哦 PTDM PTDM的发病率（的发病率（%）第二十八页，讲稿共五十七页哦 PTDM糖尿病患病率（糖尿病患病率（%）P=0.001第二十九页，讲稿共
12、五十七页哦PTDM 现在使用的主要免疫抑制剂现在使用的主要免疫抑制剂 皮质激素和钙神经蛋白抑制剂都被认皮质激素和钙神经蛋白抑制剂都被认为是为是PTDMPTDM的危险因素，实验研究和有的危险因素，实验研究和有限的临床资料已经初步明确糖尿病发限的临床资料已经初步明确糖尿病发生的可能机制。生的可能机制。第三十页，讲稿共五十七页哦 皮质激素诱发皮质激素诱发PTDM的主要原的主要原因是增加胰岛素抵抗。同健康志愿因是增加胰岛素抵抗。同健康志愿者相比，接受激素治疗的肾移植患者相比，接受激素治疗的肾移植患者胰岛素降解葡萄糖的作用被抑制者胰岛素降解葡萄糖的作用被抑制达达25%-50%。第三十一页，讲稿共五十七页
13、哦钙调素抑制剂的使用与PTDM发生有相关性，并可因大剂量激素的应用而加重。主要机理减少胰岛素分泌。停用后这些改变可以逆转。第三十二页，讲稿共五十七页哦对葡萄糖反应的敏感性受损对葡萄糖反应的敏感性受损糖尿病糖尿病胰腺胰腺细胞细胞外周组织外周组织 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌产生产生影响影响第三十三页，讲稿共五十七页哦胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素抵抗胰岛素抵抗钙调素抑制剂钙调素抑制剂-皮质激素皮质激素-第三十四页，讲稿共五十七页哦PTDMPTDM的危险因素的危险因素（系统性回顾）（系统性回顾）危险因素危险因素几率几率(OR)或相对危险或相对危险(RR)移植后第一年内发生排斥反应移植后第一
14、年内发生排斥反应RR 3-4OR 7.5患者年龄患者年龄45岁和体重岁和体重70kgOR 6.4高剂量普乐可复高剂量普乐可复(0.2mg/kg/天天)与环与环孢素相比孢素相比RR 5尸体移植物受者尸体移植物受者OR 3.9非白人人种非白人人种RR 3.3普乐可复的血药浓度升高普乐可复的血药浓度升高RR 2-6使用低剂量普乐可复使用低剂量普乐可复(0.15-0.2mg/kg/天天)与环孢素相比与环孢素相比NS第三十五页，讲稿共五十七页哦1212个月内发生个月内发生PTDMPTDM的趋势的趋势3020100累计发生率累计发生率(%)1970197519801985199019952000开始入组时
15、间开始入组时间糖皮质激素糖皮质激素+Aza环孢素三联环孢素三联普乐可复三联普乐可复三联第三十六页，讲稿共五十七页哦普乐可复与环孢素相比普乐可复与环孢素相比:刺激后胰岛素的释放刺激后胰岛素的释放移植后时间移植后时间3年年3月月胰岛素释放胰岛素释放(mUmin/L)第三周时第三周时p0.051年年2年年1,2001,0008006004002000普乐可复普乐可复(n=11)环孢素环孢素(n=132)第三十七页，讲稿共五十七页哦早期撤除激素可以使早期撤除激素可以使PTDMPTDM的发生的发生 明显减少并推迟发生时间明显减少并推迟发生时间*均为中位数均为中位数逐渐减量(n=34)术后7天停用(n=2
16、8)P值PTDM102胰岛素胰岛素700.01起病时间起病时间(移植后的天数移植后的天数)31*547-7140.001第三十八页，讲稿共五十七页哦普乐可复剂量减低可以使普乐可复剂量减低可以使PTDMPTDM 的发生和环孢素没有明显差异的发生和环孢素没有明显差异随访时间随访时间(年)普乐可复普乐可复(n=205)CsA(n=207)119.9%（10-15ng/ml）4.0%*311.3%4.0%*56.8%(8.5ng/ml)4.0%*P 0.001,*P 30天天;移植后移植后24个月时使用胰岛素个月时使用胰岛素;需要胰岛素治疗或口服降糖药需要胰岛素治疗或口服降糖药1月月研究研究随访时间随
17、访时间(月月)PTDM(%)PTDM(%)普乐可复普乐可复环孢素环孢素Margreiter RMargreiter R6 64.54.5*2.02.0*Ahsan N,Ahsan N,24247.87.86.56.5Romagnoli J,Romagnoli J,717151516.46.4 6.46.4 Trompeter R,Trompeter R,6 63.03.0*2.22.2*第四十一页，讲稿共五十七页哦p=0.453p=0.999PTDM=既往无糖尿病史的患者需要用胰岛素治疗既往无糖尿病史的患者需要用胰岛素治疗高血糖高血糖=新的需要口服降糖药物治疗的患者新的需要口服降糖药物治疗的患
18、者肾移植后葡萄糖耐量异常的发生率普乐可复普乐可复n=14(5.7%)环孢素环孢素n=4(3.3%)普乐可复普乐可复n=15(6.1%)环孢素环孢素n=8(6.6%)高血糖高血糖n=23(6.2%)PTDMn=18(4.9%)患者既往无糖尿病病史患者既往无糖尿病病史普乐可复普乐可复(n=245),环孢素环孢素(n=121)第四十二页，讲稿共五十七页哦目目 录录 1 1、PTDM PTDM 的基本概念的基本概念 2 2、PTDMPTDM的流行病学的流行病学 3 3、PTDMPTDM的危害性的危害性 4 4、PTDMPTDM的危险因素的危险因素 5 5、PTDMPTDM的诊断与治疗的诊断与治疗第四十
19、三页，讲稿共五十七页哦PTDM在器官移植手术前后应对潜在的致PTDM的危险因素进行筛选，包括n快速血糖检测n口服糖耐量试验n必要时查抗自身胰岛细胞抗体第四十四页，讲稿共五十七页哦 PTDMPTDM的不可调节性危险因素的不可调节性危险因素n种族种族n家族史家族史n术前糖尿病术前糖尿病n高龄高龄n肥胖肥胖PTDMPTDM的可调节性危险因素的可调节性危险因素n皮质激素皮质激素nTacrolimusTacrolimus n环孢素环孢素第四十五页，讲稿共五十七页哦n皮质激素减量和撤除皮质激素减量和撤除n有有PTDM倾向者慎用倾向者慎用TacrolimusTacrolimusn合理减少环孢素用量合理减少环
20、孢素用量第四十六页，讲稿共五十七页哦普乐可复目标血药浓度的研究进展普乐可复目标血药浓度的研究进展oPirsch,et al.1997Pirsch,et al.1997 移植后移植后3 3个月内：个月内：101025 ng/mL25 ng/mL，其后浓度为，其后浓度为5 515 15 ng/mLng/mLnJohnson,et al.2000Johnson,et al.2000n移植后移植后3 3个月内：个月内：8 816 ng/mL,16 ng/mL,以后浓度为以后浓度为5 515 15 ng/mLng/mLnCantarovich,et al.2003(Cantarovich,et al.2
21、003(不用激素不用激素)n移植后移植后3 3周内周内101020 ng/mL20 ng/mLn移植后移植后3-63-6周内周内101015 ng/mL15 ng/mLn移植后第移植后第6 6周以后周以后5 510 ng/mL10 ng/mL第四十七页，讲稿共五十七页哦n在第一个月，普乐可复血药浓度维持在治疗范围内在第一个月，普乐可复血药浓度维持在治疗范围内n 开始停用激素开始停用激素n 从第从第3个月起，将普乐可复的血药浓度降至大约个月起，将普乐可复的血药浓度降至大约5ng/mL测定胰岛素抵抗测定胰岛素抵抗降低体重降低体重/治疗感染治疗感染MMF?CSA?如果未能充分控制如果未能充分控制胰岛
22、素抵抗增加胰岛素抵抗增加胰岛素抵抗正常胰岛素抵抗正常MMF=霉酚酸酯霉酚酸酯警惕警惕高血糖症高血糖症!普乐可复治疗肾移植患者普乐可复治疗肾移植患者 出现出现PTDMPTDM的处理流程的处理流程第四十八页，讲稿共五十七页哦激素减量方案激素减量方案n day 0 125mg MP or 50mg predn day 1 25mg predn 10mg/d pred first 4 week n 5mg/d pred at 3 monthn then,tapered in patient without acute rejection 第四十九页，讲稿共五十七页哦1.1.运动运动 +饮食控制饮食控制
23、2.2.口服降糖药口服降糖药3.3.注射胰岛素注射胰岛素第五十页，讲稿共五十七页哦n英国糖尿病前瞻性研究小组英国糖尿病前瞻性研究小组UKPDS的研究结果，的研究结果，HbA1C每降低每降低1%，心肌梗死发生率降低，心肌梗死发生率降低14%，微血，微血管并发症发生率降低管并发症发生率降低37%，糖尿病相关性死亡率降，糖尿病相关性死亡率降低低21%。n欧洲推荐血糖控制目标为欧洲推荐血糖控制目标为 FPG6.0mmol/L，HbA1C6.5%n美国糖尿病协会推荐血糖控制目标为美国糖尿病协会推荐血糖控制目标为 FPG6.7mmol/L，HbA1C7%第五十一页，讲稿共五十七页哦nUKPDS的研究证明平
24、稳控制血压对于降低导致 PTDM并发症的重要性与控制血糖同等重要。研究表明患者收缩压每降低10mmHg，心肌梗死发生率降低11%。微血管并发症发生率降低13%，糖尿病相关性死亡率降低15%第五十二页，讲稿共五十七页哦n推荐血压控制水平在PTDM患者比非PTDM患者要低，在PTDM患者出现终末器官损害时应该进行更稳定的血压控制。例如在英国，非糖尿病患者血压应控制低于140/85mmHg，糖尿病患者血压应控制低于130/80mmHg，出现蛋白尿的糖尿病患者血压应控制低于125/75mmHg。第五十三页，讲稿共五十七页哦 PTDM导致微血管及大血管并发症均与高甘油三酯血症和高胆固醇血症有关。所有PT
25、DM病人均应坚持低脂饮食，并在必要时接受降血脂治疗。第五十四页，讲稿共五十七页哦 1.PTDM1.PTDM是器官移植术后值得重视的并发症，移植受者糖是器官移植术后值得重视的并发症，移植受者糖尿病的发病率是正常人群的尿病的发病率是正常人群的3-43-4倍。倍。2.PTDM2.PTDM是影响受者和移植物长期生存的重要危险因素。是影响受者和移植物长期生存的重要危险因素。3.PTDM3.PTDM发病包括可调节性危险因素和不可调节性危发病包括可调节性危险因素和不可调节性危险因素。险因素。第五十五页，讲稿共五十七页哦 4.可调节性危险因素中，免疫抑制剂致糖尿病作用更可调节性危险因素中，免疫抑制剂致糖尿病作用更为突出。为突出。5.5.对所有移植受者均应在手术前后施行有关糖尿病对所有移植受者均应在手术前后施行有关糖尿病检测，常规包括空腹血糖和糖耐量试验。检测，常规包括空腹血糖和糖耐量试验。6.6.严格有效地控制高血糖、高血压和高血脂具有十严格有效地控制高血糖、高血压和高血脂具有十分重要的意义。分重要的意义。第五十六页，讲稿共五十七页哦感谢大家观看感谢大家观看第五十七页，讲稿共五十七页哦