慢性肾脏病患者膳食指导.pptx

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1、慢性肾脏病患者膳食指导,中国医学科学院北京协和医院 陈伟,提纲,背景与标准制定 术语和定义 CKD患者能量和营养素推荐 CKD患者膳食指导原则 CKD患者膳食指导处方的制定 CKD患者营养摄入监测与评估,背景CKD患病率,Hill NR, et al. Global prevalence of chronic kidney disease a systematic review and meta-analysis. PloS One. 2016;11(7):e0158765.,背景ESRD患病率,Hill NR, et al. Global prevalence of chronic kidn

2、ey disease a systematic review and meta-analysis. PloS One. 2016;11(7):e0158765.,医学营养治疗依据指南/共识,National Kidney Foundation KDOQI Nutrition in Chronic Renal Failure(2000) KDOQI Nutrition in Children with CKD(2008) KDOQI Nutrition and Dietetics: Nutrition in CKD(2010) KDIGO (2012) Guideline for Evaluat

3、ion and Management of CKD 中华医学会 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识(2005),问题/困难,国内的共识距今已久 国外的指南不符合国情（饮食习惯） 缺乏具体、统一、详尽的专业化指导 科学、实用、标准、本土化的膳食指导,慢性肾脏病患者膳食指导,依据： 中国居民膳食营养素DRIs(中国营养学会,2013) 中国居民膳食指南(中国营养学会,2007) 慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识(中华医学会,2005) 美国农业部膳食指南(2010) (美国农业部,2011) 慢性肾脏病进展的监测与防治指南(美国参脏基金会,2012),慢性肾脏病患者膳食指导,标准内容大纲： 定义与名词解释

4、慢性肾脏病患者的营养需求 慢性肾脏病患者的膳食原则 慢性肾脏病患者膳食指导处方的制定 慢性肾脏病患者营养摄入监测与评估 附录,定义和术语,肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate；GFR） 单位时间（每分钟）尿中排出的某一物质来自多少毫升的血浆 正常成人：80 ml/min 120 ml/min eGFR：175血肌酐-1.234年龄(岁) - 0.179 (女性0.79) eGFR公式：C-G，EPI，MDRD,定义和术语,慢性肾脏病 Chronic Kidney Disease；CKD 肾活检或检测肾损伤标志物证实的肾脏损伤或GFR持续60ml/（min1.73m

5、）3个月 肾损伤：血、尿成分异常或影像学检查异常,定义和术语,慢性肾脏病分期,From: Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: Synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guideline,医学营养治疗（Medical Nutrition Therapy, MNT）,临床条件下对特定疾病的营养问题采取的特殊营养干预措施 营养评估，制订计划，实施干预 团队：医生、护士、营养(医)师和患者,CKD患者的能量和营养

6、素,能量 标准体重：(身高cm-100)x0.9(kg) （男） (身高cm-100) 0.9(kg)-2.5(kg) （女） 能量 CKD 1-3期：以达到和维持目标体重为准 CKD 4-5期：35kcal/kg/d （60岁） 根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动度、饮食史、应激状况进行系数调整,蛋白质,蛋白质的组成,元素构成：碳、氢、氧、氮、磷、硫； 核心元素：氮（N） 蛋白质的基本构成单位是氨基酸（amino acid, AA） 组成蛋白质的氨基酸共20种 20种氨基酸以不同的数量和不同的排列方式连接起来构成了成千上万种蛋白质。,蛋白质的生理功能,构成机体，促进组织生长发育和修复 构

7、成体内重要的化合物 提供能量,蛋白质分类,（1）完全蛋白蛋白质组成中含有全部的人体必需氨基酸。如：肉、蛋、奶等中的蛋白质,（2）不完全蛋白蛋白质组成中缺乏一种或几种人体必需氨基酸。如谷类蛋白质,按照蛋白质中必需氨基酸的含量分类,必需氨基酸：指的是人体自身不能合成或合成速度不能满足人体需要，必须从食物中摄取的氨基酸 成人8种，赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸 婴儿9种，加上组氨酸,必需氨基酸,蛋白质来源,动物性蛋白 优点：质量好、利用率高 缺点：动物性食物同时富含脂肪酸和胆固醇,植物性蛋白 优点：植物性食物脂肪酸和胆固醇含量少 缺点：利用率较低,互补,优质蛋白,

8、主要来源：奶类、鱼、禽、蛋及瘦肉,主要来源：谷类、蔬菜类、豆类,蛋白质的互补作用“1+12”,+,=,优质蛋白High Quality Protein,必需氨基酸种类齐全、数量充足、比例适当 动物来源（乳类、蛋类、奶类） 大豆蛋白(稻 粱 菽，麦 黍 稷) 非优质蛋白：谷物类、坚果和蔬菜、水果,高宇萍.食品营养与卫生. 海洋出版社.2010,蛋白质的供应,成人正常蛋白质供应量：60-80克/天 优质蛋白（动物性蛋白质+大豆蛋白）至少应占蛋白质供给量的1/3以上，最好达一半。,CKD患者的蛋白质,脂肪,脂肪分类,“好”脂肪,“坏”脂肪,脂肪与必需脂肪酸,脂肪是由一分子甘油和三分子脂肪酸结合而成的

9、三酰甘油（triglyceride，TG） 必需脂肪酸：亚油酸、-亚麻酸,脂肪的适宜摄入量,每日烹调油20-25ml,每日坚果15-25克,每日鱼、肉、蛋类 50-100克,CKD患者的脂肪,供能比应占总能量的2535% 饱和脂肪不超过10% 反式脂肪酸不超过1% 适当提高n-3脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入,碳水化合物,碳水化合物是机体的重要能量来源。我国人民所摄取食物中的营养素，以碳水化合物所占的比重最大。一般说来，机体所需能量的50以上是由食物中的碳水化合物提供的。,碳水化合物的组成和分类,碳水化合物：亦称糖类； 组成元素：碳、氢、氧 分类：单糖、双糖、寡糖、多糖四类,碳水化合物生理功能,提

10、供能量 构成人体重要物质 节约蛋白质作用,糖类（蔗、果糖、葡萄糖、乳糖等） 谷物（如水稻、小麦、玉米、大麦、燕麦等） 水果（如甘蔗、甜瓜、西瓜、香蕉、葡萄等） 蔬菜（如胡萝卜、莲藕、番薯等）,碳水化合物的食物来源,糖类（蔗、果糖、葡萄糖、乳糖等） 谷物（如水稻、小麦、玉米、大麦、燕麦等） 水果（如甘蔗、甜瓜、西瓜、香蕉、葡萄等） 蔬菜（如胡萝卜、莲藕、番薯等）,碳水化合物的食物来源,碳水化合物适宜摄入量,一般情况下，碳水化合物应占总能量的55%65% 谷类、薯类及杂豆250400克,CKD患者的碳水化合物,根据所需能量适当增加碳水化合物供能比例 糖代谢异常的患者不以精制糖作为能量补充的主要来源

11、,矿物质,常量元素：含量占体重0.01%以上的元素包括钾、钙、钠、镁、氯、硫、磷 微量元素：含量占体重0.01%以下的元素包括铁、锌、碘、硒、铜、钴、钼、铬,钙的分布,钙是人体中最多的无机元素，正常成人钙含量1000-1200克，约占体重的1.5%-2%； 体内99%的钙存在于骨骼和牙齿中，成为人体内钙库； 1%的钙为离子状态存在于软组织、细胞外液和血液中，这部分钙统称为混溶钙池。,钙的生理功能,骨骼和牙齿的无机质成分，构成人体支架； 保持神经系统正常的兴奋性； 酶体激活剂：脂肪酶、ATP酶的激活剂； 作为凝血因子参与凝血过程。,钙的食物来源,奶类及其制品为钙的良好来源； 小虾和海带； 绿叶蔬

12、菜； 豆类食品； 谷类。,食物中的钙含量（mg/100g）,CKD患者的矿物质,钙：不超过2000mg/d 磷：不超过800mg/d 钾：限制摄入(GFR20-25ml/min时) 铁：补充 其他微量元素：维持血中正常范围,维生素,水溶性维生素： B族维生素、维生素C、 烟酸、泛酸、叶酸、 生物素、胆碱,脂溶性维生素： 维生素A、D、E、K,维生素A的作用： 1.维持皮肤粘膜层的完整性 2.构成视觉细胞内的感光物质 3.促进生长发育和维护生殖功能 4.维持和促进免疫功能 维生素A缺乏可导致夜盲症 在动物性食物，如动物内脏、蛋类、乳类中含量丰富,维生素A,维生素D 的最主要功能是提高血浆钙和磷的

13、水平到超饱和的程度，以适应骨骼矿物化的需要 维生素D 缺乏在婴幼儿可引起维生素D 缺乏病，严重者出现骨骼畸形，佝偻病，如鸡胸、漏斗胸，“O”型腿和“x”型腿等。 在成人维生素D 缺乏使成熟骨矿化不全，表现为骨质软化症，特别是妊娠和哺乳妇女及老年人容易发生，常见症状是骨痛、肌无力，活动时加剧，严重时骨骼脱钙引起骨质疏松，发生自发性或多发性骨折。 内源性：阳光(紫外线)照射皮肤 外源性：植物(蘑菇、蕈类含)D2；动物(鱼肝、鱼油)D3,维生素D,维生素E的生理功能： 1.维生素E 重要的抗氧化剂，能清除体内的自由基 2.抗粥样动脉硬化 3.维生素E 对维持正常的免疫功能，特别是对T 淋巴细胞的功能

14、很重要 4.对神经系统和骨骼肌有保护作用 来源：植物,维生素E,生理作用： 1.构成辅酶，维持体内正常代谢 2.抑制胆碱酯酶的活性，促进胃肠蠕动 维生素B1 缺乏脚气病 来源：葵花子仁、花生、大豆粉、瘦猪肉粗粮、小麦粉、小米、玉米、大米等谷类食物鱼类、蔬菜和水果,维生素B1,维生素B2 在氨基酸、脂肪酸和碳水化合物的代谢中均起重要作用 维生素B2缺乏会导致特殊的上皮损害、脂溢性皮炎、轻度的弥漫性上皮角化并伴有脂溢性脱发和神经紊乱,维生素B2,口角炎,维生素B12 在体内以两种辅酶形式即甲基B12 和辅酶B12(腺苷基钴胺素)发挥生理作用，参与体内生化反应。 膳食维生素B12 缺乏，多是由于吸收

15、不良引起。素食者，由于不吃肉食而可发生维生素B12 缺乏。老年人和胃切除患者胃酸过少可引起维生素B12 的吸收不良。 维生素B12 缺乏：巨幼红细胞贫血；高同型半胱氨酸血症。,维生素B12,49,水的生理功能,水是人体的重要组成部分； 水能促进食物消化； 水起着运输功能； 水能调节体温； 水有润滑作用； 水是许多物质的溶剂。,50,合理补充水分,出液量 24h尿量5001400ml + 呼吸和皮肤8001200ml + 大便150ml = 14502800ml 入液量： 食物7001000ml 饮水5501500ml 内生水200300ml =14502800ml 一般要做到出液量与入液量大体

16、相当。,膳食纤维,膳食纤维：是指来源于植物的不被胃肠中消化酶水解而直接进入大肠的多糖（非淀粉多糖）和极少量木质素的总和。 主要来源于:,CKD患者：鼓励达到普通人群的每日推荐摄入量14g/1000kcal,膳食纤维的分类,可溶性膳食纤维（soluble dietary fiber）包括：果胶、树胶和植物多糖等,不可溶性膳食纤维（insoluble dietary fiber） 包括：纤维素、木质素和半纤维素等,膳食纤维在慢性病防治中的功能,可溶性膳食纤维的功能：I+II+III+IV 溶解后水溶性粘度越大，功能越强 不可溶性膳食纤维的功能：IV,II 延缓葡萄糖吸收,III 降低胆固醇水平,I

17、V 减少排泄物在肠道 的停留时间； 增加体积，润肠通便,I 延长胃排空时间,CKD患者膳食原则,平衡膳食：限制蛋白，充足能量 合理计划餐次及能量、蛋白分配 早20-30%、午30-35%、晚30-35%;加餐5-10% 个体化膳食计划及营养教育 食物选择 限制植物蛋白，淀粉替代 (根据病情)限磷、限钾 能量不足，增加碳水化合物及植物油,中国肾病食品交换份,0-1g,0-1g,0-1g,0-1g,坚果类(每份20g，含蛋白质4g，能量90Kcal）,0-,CKD147膳食宝塔,五步法 计算标准体重； 计算每日所需总能量（DEI）； 计算每日所需蛋白质摄入量(DPI）； 使用肾病食品交换份分配食物

18、并补充能量； 制定食谱。,CKD患者膳食处方的制定,张先生，57岁，男，公务员，慢性肾脏病 CKD 3期，身高 170 cm，现体重80 kg，无下肢浮肿，采用饮食治疗，未出现明显并发症。,个案举例,标准体重（kg）=身高（cm）-105； 则该患者标准体重=170-105=65kg； 实际体重80kg，高于标准体重的23%（20%）， 体型属于轻度肥胖？,1. 计算标准体重,标准体重对照表,2. 计算每日所需总能量,肾脏病人每日应摄入能量标准为3035kcal/kgd 该患者每日应摄入能量系数为： 30kcal/kgd ？ 故全天所需总能量：6530=1950kcal,成人能量供给量（kca

19、l/kgd）,该患者每日蛋白质摄入量应为650.640g (CKD3期推荐蛋白系数为0.6g/Kg/d） 其中优质蛋白质应占6070，约为2428g（来自肉蛋奶类） 剩余12g由非优质蛋白提供(来自主食，蔬菜，水果),3.计算每日所需蛋白质摄入量,每日蛋白质摄入总量40g； 1、其中28g 来自优质蛋白质： 分配为4份肉蛋奶类 每份50g/240g，含7g蛋白质、90kcal 2、剩余12g 来自非优质蛋白： 分配为其中8g来自2份谷类 每份50g，含4g蛋白质、180kcal 另4g来自1份绿叶蔬菜 每份250g， 含4g蛋白质、50kcal 3、增加蛋白含量极少的食物： 1份瓜类蔬菜 每份

20、200g，含0-1g蛋白质、50kcal 1份水果 每份200g，含0-1g蛋白质、90kcal,4.利用肾病食品交换份分配食物并补充能量,1、计算摄入的能量： 490+2180+250+1*90=910kcal,肉蛋奶,蔬菜,谷类,水果,1950-910=1040kcal 4X180+4X90=1080kcal,淀粉,植物油,2、计算不足的能量：,3、补充不足的能量：,淀粉：每份50g ，含0-1g蛋白质、能量180Kcal 油脂：每份10g ，含0-1g蛋白质、能量90Kcal,4.利用肾病食品交换份分配食物并补充能量,5.制定食谱：一日总量,5.制定食谱：分配各类食物和餐次,根据营养治疗需要和患者喜好，将食物的总份数分配至各餐次 1/5、2/5、2/5 1/3、1/3、1/3 30%、40%、30%,5. 制定食谱：分餐,CKD患者营养监测,营养状态监测：防止营养不良 饮食依从性监测：3日膳食回顾，24oUUN 综合营养评估 人体测量：体重，BMI，上臂围，TSF，握力 人体成分分析(BIA) 生化指标：ALB, Pre-A 综合评估：SGA nPCR，DPI,Thanks,PEKING UNION MEDICAL COLLEGE HOSPITALPEKING UNION MEDICAL COLLEGE HOSPITAL,