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1、2022困难性腹腔镜胆囊切除术的手术技巧和策略(全文)摘要腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊良性疾病的主要术式和金标准，但疾病 在不同病理阶段时腹腔镜胆囊切除手术难度有极大差异。如何在到达 治疗目的同时降低手术难度，在风险可控的前提下完成手术，需要术 者掌握一定的手术技巧以及审慎地选择手术策略。笔者通过查阅文献 和总结手术经验，阐述了困难性腹腔镜胆囊切除术的手术技巧和策略 选择，希望有益于腹腔镜胆囊切除的平安应用。随着腹腔镜技术的普及和微创外科理念的推进，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy , LC )已成为胆囊良性疾病的主要 术式和金标准1 o但不同病理阶段L
2、C的手术难度有极大的差异， 一些解剖困难的病例常令高年资术者感到棘手。如何在既到达治疗目 的同时又降低手术难度，在风险可控的前提下完成手术，需要审慎地 选择手术策略。笔者通过查阅文献和总结手术经验，阐述了困难性胆 囊切除术的手术技巧和策略选择，希望有益于LC的平安应用。这些 策略同样适用于开放性手术。一、LC手术适应证的变化在LC应用的早期，胆囊炎急性期作为相对禁忌证2 ,主要是因为 出血风险大，出血导致视野变暗、解剖关系难以识别、标清图像的分 辨率缺乏及腹腔镜下缝合技术限制等原因。其实质是难以控制的出血LC+荧光胆道造影术(fluorescent cholangiography , FC )
3、:肥胖、 胆囊炎症重、存在胆管变异的病例以及缺乏手术经验的年轻医生，可 以考虑在LC基础上应用FC。在手术开始前45 min将口引除箸绿染料 (indocyanine green dye , ICG )经静脉注射到患者体内或在术中直 接将ICG注入胆囊，术者可通过腹腔镜上的按钮切换白光模式和荧光 模式，在荧光模式下，可看到显影的肝外胆道，即实现了胆道的可视 化。FC可协助术者识别复杂(发炎、异常、粘连)胆道的解剖结构， 尤其是对年轻的外科医生来说，可减少手术时间并降低BDI等严重并 发症和中转开腹的发生率27 。五、结语困难胆囊解剖是风险较高的手术，不单是对手术技巧的考验，更是对 手术思路的挑
4、战。准确评估手术难度，适时选择手术策略并结合手术 技巧才是成熟术者的表现。应明确疗效是最终的治疗目标而不是胆囊 是否完整切除。和胆道损伤(bile duct injury , BDI)的风险，这两项并发症都会导 致中转开放手术或二次手术3, 4 。近些年来，科学技术的进步推动了手术各环节设备的升级和技术革新。 腹腔镜设备的进步包括高流量气腹机、高清分辨率显像、3D视野等； 电外科设备的开展包括能量平台、超声刀等；缝合材料的开展如倒刺 线等。这些都为外科医生手术的技能提高提供了有力的支撑，胆囊炎 急性期已不再是手术禁忌，有相当局部的患者获得了良好的手术疗效50但就像LC开展初期出现的BDI发生率
5、快速上升一样,困难胆 囊的解剖仍旧伴随着出血和BDI发生率的居高不下6, 7 o出血是 导致中转开腹的主要原因，而BDI是严重影响患者生活质量和伴随高 致死率的并发症，因此认识出血和BDI的发生机制，制定合理的手术 策略，提高手术技巧是LC平安实施的关键8 。二、困难胆囊解剖胆囊区域是指LC涉及的范围，包括胆囊三角和胆囊床。胆囊三角可 以看作是胆囊系膜，其内有胆囊动脉走行，前后均有腹膜覆盖。胆 囊系膜具有一定活动度，可以分别从前方和后方观察，也就是胆囊前 三角和后三角，分别切开两侧的腹膜均可进入系膜内间隙进而游离胆 囊管和胆囊动脉。胆囊床(此处包含胆囊平面)是胆囊附着于肝脏的 解剖结构，是器官
6、之间的结缔组织间隙9, 10 o笔者定义的困难胆囊解剖是指因解剖变异或炎症等因素导致的胆囊区域解剖关系复杂化和解剖层面融合的情况。胆囊炎症时，胆囊系膜发生增厚和挛缩固化。增厚的胆囊系膜失去了 解剖间隙，使游离胆囊管和胆囊动脉变得非常困难，且容易出血。随 着炎症的进展，胆囊系膜出现固化和挛缩，一方面固化的系膜失去了 活动度使得胆囊后三角的显露尤为困难，另一方面挛缩的系膜使得胆 囊管和胆囊壶腹的内侧与肝总管/右肝管紧密相连，中间形成增厚的炎 性瘢痕样结构失去了原有疏松的脂肪和结缔组织间隙，此时很难沿着 中间层面劈开瘢痕，而靠向内侧那么容易误伤胆管，并且易损伤胆囊动 脉而导致严重的出血11 。胆囊壁
7、的炎性增厚常导致胆囊平面的融合。在正常解剖情况下，切开 胆囊床的边缘即可进入胆囊平面，这是一个白色的潜在间隙，其内仅 有少量的细小血管分支，没有胆管分布。但胆囊床深处的肝脏内可能 分布有：胆囊动脉的深支及分支；肝中静脉及其属支；肝门静脉右支 及属支；肝门静脉左支的属支；胆囊静脉12, 13 0胆囊平面融合 和胆囊壁顺应性下降容易造成胆囊床的撕脱而导致难以控制的渗血或 血管出血。高张力胆囊是导致困难胆囊解剖的另一个原因，此时多伴有胆囊管 或胆囊壶腹的结石嵌顿梗阻。高张力胆囊会导致扩张的胆囊壶腹向后 方的网膜孔（Winslow孔）延伸，牵引胆囊系膜和胆囊管汇入点顺时 针方向旋转，使原本通过牵拉到达
8、冠状位显露的胆囊系膜呈现矢状位结构。有时胆囊壶腹和胆囊管嵌入Winslow孔,转位到胆总管的后方，此时极有可能误将胆总管看作是胆囊管14 o胆管的先天性变异率较高，可以到达50%，胆管解剖变异可以影响治 疗决策。LC仅涉及与胆囊管相关的变异。最常见的情况有以下几种： 胆囊管与肝总管长距离并行，有时胆囊管分叉靠近左右肝管汇合点， 此时容易残留胆囊管结石或损伤右肝管；胆囊管高位汇入胆总管/右肝 管/左肝管，容易误伤胆管；右后段肝管/右前段肝管的参与，包括胆 囊管紧靠右肝管走行，右肝管汇入胆囊体/胆囊管及胆囊管汇入右肝 管，容易误伤右肝管，有时需要行右肝管的重建或胆肠吻合；胆囊管 于前/后方环绕胆总
9、管，汇入点位于胆总管前方/后方/左侧，容易误伤 胆总管或肝总管15, 16 o漏诊胆道变异常出现BDI,可导致患者 生活质量严重下降甚至死亡17 ,见图1。i -1 7 i图1胆囊管常见解剖变异1A:胆囊管（CD）与肝总管（CHD）长距离伴行；IB: CD高位汇入胆总管（CBD）并紧邻右肝管（右前段/后段肝 管）；IC: CD汇入右肝管；ID： CD从前方或后方汇入CBD； IE： CD从前方包绕于左侧汇入CBD； IF： CD从后方包绕于左侧汇入CBD； 1G：胆囊位于CBD后方，CD于左侧CACBD； 1H:右肝管汇入胆囊三、困难胆囊解剖的手术技巧平安性关键术野（critical view
10、 of safety , CVS ）的充分应用。CVS 包括：（1 ）彻底清除胆囊三角内的脂肪和纤维组织。（2）游离胆囊 床的最下（1/3 ）局部，暴露胆囊平面。胆囊平面是指胆囊附着于肝脏 上的白色纤维组织间隙。（3 ）目视下有且仅有两个解剖结构进入胆 囊（即胆囊管和胆囊动脉）。只有上述点同时满足才可以宣称”到达 CVS” 18 . CVS的前提是360。视角的解剖别离，对于不可预见的 胆管解剖变异及急/慢性炎症导致的困难解剖别离,cvs比其他显露方 法更平安有效。CVS虽然是LC的最正确手术方法，但在困难胆囊解剖时也不应该执着 于CVS的完整应用19o目前，针对困难性腹腔镜胆囊切除，理念 为
11、“防止别离胆囊三角，以残留局部胆囊壁组织换取平安性”。由于困 难性胆囊没有明确的分级标准 临床手术主要以胆囊全部切除术为主, 手术的初步尝试依然是别离胆囊三角，明确管性结构。笔者总结了以 下处理困难胆囊解剖的手术技巧，供临床参考。1 .处理固化挛缩的胆囊三角：炎症时胆囊系膜失去了原有的解剖层次， 腹膜和其间的结缔组织融合形成瘢痕样固化结构。其间走行的胆囊动 脉很难通过肉眼分辨，别离时容易出血。固化挛缩的胆囊系膜使得胆 囊管与肝总管/右肝管紧密相连，如果胆囊处于高张力状态肝总管与胆 囊管可以呈前后位的关系，此时很难精确劈开瘢痕完成CVS要求的仅 有两个结构进入胆囊。手术技巧成熟的医生可以试着劈开
12、增厚的瘢 痕，为平安起见应别离靠近胆囊侧的系膜，宁可伤及胆囊不能损伤胆 管。在胆囊前三角显露困难时，可以选择胆囊后三角作为进入胆囊系 膜和胆囊平面的入路。别离时建议选择非电力外科器械如剪刀，因为 电力外科设备容易误伤或热力烧伤胆管，造成胆屡等并发症。胆囊管 与胆总管夹角处常常炎症浸润较轻，此处向后旋转的角度也较小，仔 细别离后争取开窗贯穿胆囊系膜，然后离断胆囊管（图2）。图2胆囊管与胆总菅夹角处常常炎症浸润较轻，仔细别离后争取开窗贯穿胆裳系膜.别离融合的胆囊平面：此处的解剖别离难度与劈开固化的胆囊系膜 相似，潜在的间隙消失，很难进入无血管的胆囊平面。当胆囊床内没 有较粗的管状结构时，肝脏渗血成
13、为LC的主要并发症，笔者认为使 用有吸引功能的电凝棒、电钩或双极电凝对于渗血和出血都非常有效。 而在不确定胆囊床是否有管状结构时，建议先使用剪刀劈开胆囊壁再 用双极电凝止血。原那么依旧是别离靠近胆囊的一侧，宁伤胆囊不伤胆 管。2 .明确变异的胆囊管：只有明确胆道是否存在变异才能制定相应的手 术方式，胆道成像是确认胆囊管变异的最正确方法，包括术前的磁共振 胰胆管造影和术中的胆道造影20 。手术关键是确认胆总管位置， 对于术中无法判断胆管位置时，可以使用细针穿刺的方法确认胆管位 置，然后以此为标志逐步显露胆总管。建议在没有明确胆囊管变异时 不要轻易离断管性结构。3 .减压高张力胆囊：由于胆囊饱满、
14、张力大，难以抓持，应该主动行 胆囊减压，一方面可以改善组织张力便于牵拉，另一方面减压切口也 是良好的牵拉点。建议选择靠近壶腹处切开胆囊，此处便于牵拉显露。 减压前要保护好术野，尽可能减少感染性胆汁污染腹腔以及胆囊结石 残留21,22。、困难胆囊解剖的手术策略LC是目前治疗良性胆囊疾病的标准术式，其治疗目标是：完整切除胆 囊、清除全部结石、切除胆囊肿物。胆囊切除术分为顺行切除和逆行 切除两种方式。顺行切除更便于控制出血和胆囊床的显露，是常用的 方式。对于困难胆囊解剖，逆行切除可以更有效地预防BDI ,但是因 为没有先离断胆囊动脉，所以出血的风险也相应增加。一些困难胆囊解剖的病例很难到达CVS的完
15、整应用,刻意追求CVS 反而会增加BDI的风险。因此，在明确胆囊系膜严重固化挛缩后应采 用其他的术式策略：胆囊局部/次全切除术+胆囊结石取出术+胆囊管 缝闭术或胆囊穿刺引流术23, 24 0胆囊局部/次全切除术+胆囊结石取出术+胆囊管或胆囊壶腹缝闭术+ 胆囊剩余黏膜灭活术+腹腔引流术（简称胆囊次全切除/黏膜灭活术）: 此术式策略的前提是：取净结石，如有条件应行术中胆道造影证实;残留的胆囊黏膜要充分灭活；腹腔留置引流管25 。由胆囊底开始 沿胆囊床边缘切开胆囊壁，清除胆囊结石和胆汁，逐渐向内侧切除尽 可能多的胆囊，保存内侧的胆囊壁（即与肝总管和右肝管粘连固化的 胆囊局部）。如果能在胆囊管汇入胆总
16、管的夹角处开窗（此处常常是 炎症较轻的部位）那么行胆囊管夹闭和离断，否那么选择缝闭的方式处理 胆囊管/胆囊壶腹的断端，建议使用倒刺线缝合。剩余的胆囊黏膜用电 刀或双极电凝进行充分地灭活，然后在肝下留置引流管，即使术后出 现胆漏，大多会自行愈合。此手术策略既到达了胆囊疾病的治疗目的， 又防止了难以控制的出血和BDI的发生（图3 ）。S3胆量次全切除术,胆囊管/胆囊壶腹开口缝闭胆囊穿刺引流术或胆囊造屡术：术前判断为困难胆囊解剖且手术耐受 力差的病例可以选择经皮胆囊穿刺引流术，待胆囊炎症缓解和全身状 态改善后再行LC。如果为术中发现困难胆囊解剖且无法耐受长时间手 术，可以在腹腔镜下行胆囊切开减压并留置胆囊内引流管（即胆囊造 瘦术）和腹腔引流管，择期二次手术切除胆囊26 。