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1、教案系部：教研室课程名称健康评估学时层次、专业授课方式多媒体授课教师专业技术职务授课章节第二章健康评估方法教学目标掌握：主、客观资料的概念及健康资料的内容熟悉：采集资料的基本方法了解：交谈的技巧主要内容第一章健康评估方法第一节健康资料的采集 第二节健康资料的内容与分析第三节功能性健康型态的评估教学重点 与难点重点：健康资料的采集难点：功能性健康型态的评估。教学方法结合图片、视频讲授；案例教学法使用教具多媒体基本教材 参考书目基本教材：刘成玉.健康评估.第3版，北京:人民卫生出版社,2015. 参考书目：万学红，卢雪峰.诊断学.第8版.北京:人民卫生出版社,2015.课后小结教学反思课后作业1
2、.记忆本节重点内容。2 .完本钱节课后能力检测。教学内容情景导入患者，男，66岁，工程师。反复咳嗽、咳痰二十余年，近一周加重伴气促、双下肢浮肿，平 车送入院。入院诊断：慢性支气管炎、肺气肿。入院体查：神志清醒，语言正常表达，体温38.7C, 脉搏100次/分，呼吸25次/分，血压140/90mmHg,体重60kg。患者95年患慢性支气管炎，经积 极治疗好转。吸烟三十余年，偶尔少量饮酒，无不良嗜好，无药物过敏史。近期咳嗽，气促，呼 吸困难，口唇、甲床轻度紫穿，双下肢轻度水肿，食欲下降，睡眠差。工作任务1 .您认为对该患者应采集哪些内容？2 .如何分析资料，写出该病例的护理诊断。一、健康资料采集的
3、内容健康资料的内容包括一般工程、主诉、现病史、既往史、成长发育史、心理社会评估以及系 统回顾。（-）一般工程内容包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、文化程度、职业、婚姻、宗教信仰、入院方式、 住址、家庭成员、联络人、联系 、医疗费支付方式、入院日期、记录日期、入院医疗诊断、 主管医生、病史陈述者及可靠程度等。假设病史陈述者并非本人，那么应注明其与病人的关系。（二）主诉主诉是被评估者感受最主要、最明显的病症或体征。即被评估者此次就诊的主要原因和持续 时间。（三）现病史1 .起病情况与患病的时间2 .发作原因与诱因3 .主要病症的特点4 .病情的开展与演变5 .伴随病症6 .治疗、护理经过7 .一般
4、情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）。8 .健康问题（四）既往史是指被评估者过去存在的健康问题、求医经历及其对自身健康的态度等。包括既往一般健康 状况、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。（五）成长开展史个体的成长开展史主要包括生长发育史、月经史、婚姻史、生育史、个人史。（六）家族史直系亲属指祖父母、外祖父母、父母、兄弟、姐妹及子女。（七）心理、社会1 心理方面 指认知能力、情绪状态、自我概念和自尊、对健康与疾病的理解和期望、重大 应激事件及应对情况、价值观与信仰2 .社会方面指家庭关系、生活与居住环境、工作与受教育情况、社交状况、经济状况、文 化评估。（八）各系统评估
5、要点主要包括一般健康状况、头面器官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、 代谢及内分泌系统、神经系统及精神状态、运动系统。二、健康资料的分析（-）整理资料1 .功能性健康型态2 .人类反响型态3 .人类基本需要层次论（二）检查有无遗漏将资料进行整理分类之后，应仔细检查有无遗漏，并及时补充，以保证资料的完整性及准确 性。（三）与正常值比拟（四）评估危险因素第三节功能性健康型态的评估一、健康感知与健康管理型态（-）评估重点1 .被评估者对健康的理解及对自我健康状态的感受。2 .影响被评估者健康维护和健康促进的因素。3 .影响被评估者健康状况的危险因素。4 .被评估者自我护理和自我检查
6、等健康管理能力。5 .被评估者遵从医疗计划或健康指导的行为。（二）评估方法及内容1 .问诊问诊的重点是健康感知、健康感知与健康管理的影响因素、健康危险因素以及自我护理能力。2 .身体评估通过身体评估，可了解个体的一般健康状态、健康管理技能和环境中的危险因素，并与问诊 所获取的资料相互印证。3 .实验室及辅助检查二、营养与代谢型态（一）评估重点（1）食物与液体摄入的合理性。（2）营养失调与体液失衡的危险因素。（3）营养与体液平衡状态。（4）营养失调与体液失衡的类型。（5）体温以及皮肤粘膜的完整性。（二）评估方法及内容1 .问诊问诊的重点是营养、体液、组织完整性、体温有无变化。2 .身体评估（1）
7、测量体温、脉搏、呼吸、血压。（2）测量身高、体重、三头肌皮褶厚度和上臂肌围，判断生长发育是否正常。（3）检查头发、眼、唇、舌、牙龈、皮肤、指甲等。检查皮肤、粘膜有无破损、溃疡或继发 感染。（4）听诊肺部有无湿啰音，触诊足、踝、腿、臂、能部或全身皮肤有无指压凹陷。3 .实验室检查三、排泄型态（一）评估重点1 .被评估者的排泄型态，包括排便排尿的频率、量和习惯。2 .排泄异常的类型及其严重程度。3 .引起排泄异常的危险因素。4 .被评估者排泄的自理行为和知识水平。（二）评估方法及内容.问诊问诊的重点是被评估者日常排尿与排便型态有无改变。1 .身体评估（1）观察被评估者的意识和精神状态以及躯体活动能
8、力（2）检查腹部有无膨隆，肠鸣音减弱或增强；（3）检查男性有无前列腺肥大，女性有无子宫脱垂、膀胱脱垂或直肠脱垂，有无阴道粘膜干 燥、发红或变薄等。（4）直肠指检直肠内有无粪便嵌顿、肿块或触痛，了解肛门括约肌的紧张度以及肛门及其周 围有无痔疮、肛裂等。2 .实验室及辅助检查四、活动与运动型态（一）评估重点L被评估者的日常生活活动、休闲娱乐活动和日常体格锻炼习惯。3 .机体的生理功能能否满足日常生活活动的需要。4 .被评估者的活动耐力及影响活动耐力的因素。（二）评估方法及内容.问诊问诊的重点包括活动与运动的形式、日常生活活动能力、活动耐力及其影响因素。1 .身体评估（1）视诊被评估者的衣着修饰和个
9、人卫生状况，判断其日常生活及自理能力是否下降。（2）观察被评估者的体位和步态，面容与表情，皮肤粘膜、指甲颜色，判断被评估者的活动 耐力是否下降。（3）动态、连续地观察生命体征是有效评估活动耐力的方法之一。（4）检查被评估者的胸部与周围血管，注意有无胸廓畸形；有无心脏或肺部视诊、触诊、听 诊或叩诊异常；有无周围动脉阻塞或静脉曲张等阳性体征。（5）检查骨、关节和肌肉的外形，有无压痛、红肿、形态异常、肌肉萎缩和关节活动范围缩 小，以判断躯体活动是否障碍。（6）检查被评估者有无视力或听力障碍，肌力减退或消失，平衡或协调功能，以判断其感知 功能、随意运动、肌力、平衡和协调功能有无异常。五、睡眠与休息型态
10、（一）评估重点1 .被评估者对睡眠与休息的时间和质量的感知。2 .睡眠-休息型态紊乱的病症、体征。3 .睡眠-休息型态紊乱的类型、原因。（二）评估方法及内容1 .问诊问诊的重点是日常睡眠型态、失眠及其特点、白日过度嗜睡及其原因、睡前习惯、咖啡因或 烈酒摄入史、疾病史、吸烟史和服药史。2 .身体评估（1）观察被评估者白天是否有不断打哈欠、揉眼睛、头低垂、身体松弛、激惹和无精打采； 表情冷淡、结膜充血、眼睑下垂、黑眼圈或轻度眼球震颤等；言语不清、发音错误和措辞不当等 睡眠缺乏所致的说话清晰度和用词能力改变；警觉性下降、注意力不集中、定向力减退、记忆、 思维和判断力下降等表现。（2）观察被评估者的睡
11、眠环境是否存在声音嘈杂、光线过亮、温度过冷或过热等不利睡眠的 因素。（3）观察被评估者睡眠时有无呼吸暂停的鼾声、梦游、夜惊、磨牙以及与年龄不符的遗尿等。3 .辅助检查六、认知与感知型态（一）评估重点1 .被评估者的视觉、听觉、味觉和嗅觉等感知功能状态。2 .被评估者的思维能力、语言能力、定向力以及意识状态。3 .由于感知与认知功能改变而面临的危险。4 .对感知与认知功能改变的反响。（）评估方法与内容.问诊问诊的重点是评估感知功能和认知功能。1 .身体评估（1）进行视觉、听觉、味觉、嗅觉、和痛觉的评估。（2）进行思维能力、语言能力、定向力以及意识状态的评估七、自我概念型态（一）评估重点1 .身体
12、意象、自我认同和自尊方面的自我感受与评价。2 .影响被评估者自我概念的相关因素。3 .自我概念方面现存的、潜在的威胁。（二）评估方法与内容1 .问诊问诊的重点是身体意象、社会认同、自我认同与自尊、自我概念的现存与潜在威胁!2 .身体评估（1）观察被评估者的外表是否整洁、穿着打扮是否得体以及非语言行为的表现。（2）观察被评估者的语言行为有无“我真没用”等语言流露。（3）有无焦虑的表现，如着急、害怕、惊慌、无法平静、颤抖、心悸、气紧、恶心、呕吐、 尿频、出汗、脸红、失眠、易激惹等。（4）有无抑郁的表现。如哭泣、睡眠障碍、食欲减退、体重下降、心慌、易疲劳、空茫感、 无助感等。3 .画人测验4 .量表
13、测评八、角色与关系型态（一）评估重点1 .被评估者所承当的角色以及被评估者的角色感知与角色行为。2 .角色紧张的危险因素。3 .角色紧张的生理、心理和行为反响。4 .被评估者与他人的沟通形式。5 .阻碍有效沟通的因素。6 .现存的或潜在的家庭功能障碍。（二）评估方法与内容.问诊问诊的重点是个体在家庭、工作和社会生活中所承当的角色、对角色的感知与满意情况、有 无角色适应不良以及社会关系和沟通能力。1 .身体评估（1）观察被评估者的一般状况、语言表达能力、理解能力等。（2）观察家庭成员的表现和反响、情绪状态。（3）听力和视力的检查。2 .量表测评 常用家庭功能量表和家庭支持量表。九、性与生殖型态（
14、-）评估重点1 .被评估者对性和生殖方面所关心的内容。2 .被评估者对性和生殖功能的认知。3 .被评估者的性发育水平，包括相关的生理改变。4 .被评估者在性和生殖方面存在的问题。（二）评估方法与内容1 .问诊问诊的重点是性别认同与性别角色、性与生殖的知识、性行为及其满意度、性虐待、家族 史、生育史与生育能力、生殖系统检查史。2 .身体评估（1）注意检查乳房的发育情况，两侧是否完整对称，局部有无包块、压痛，乳房皮肤有无异 常，乳头处有无分泌物。（2）检查外生殖器的发育状况及有无异常。3 .实验室和辅助检查十、压力与应对型态（一）评估重点1 .被评估者面临的压力资源。2 .被评估者对压力认知与评价。3 .被评估者的压力反响与应对方式。4 .被评估者应对方式的有效性。5 .压力引起的危机征象。（二）评估方法与内容1 .问诊问诊的重点包括个体面临的压力源、压力感知、压力应对方式以及压力缓解的情况。2 .身体评估3 .量表测评十一、价值与信念型态（一）评估重点1 .被评估者的文化和种族背景。2 .被评估者对于生活、死亡、健康、疾病和精神世界的价值观与信念。3 .被评估者的价值观与信念与其所接受的健康照料体系有否冲突。4 .被评估者基于文化的健康行为。5 .有无精神困扰。（二）评估方法与内容L问诊问诊的重点包括文化和精神世界.身体评估