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1、教学过程：教学备注第一章 绪 论安康评估- 是运用医学根本理论、根本学问和根本技能对个体、体、家庭或社区现存的或潜在的安康问题或生命过程的反响进展诊断的一门学科。是适应医学形式向生物-心理-社会医学形式转变变和向安康观念。以及现代护理形式观念转变的一门新课程。 安康评估的主要内容有：一、安康评估方法。二、常见病症评估。三、身体评估。四、心理、社会评估。五、心电图检查。六、影像学检查。七、试验室检查。八、护理文件书写。第二章 安康评估方法第一节 概 述一、安康资料的来源 1、被评估者本人。 2、被评估者的亲属或及之有关的人员。3、目睹者。4、其他卫生保健人员。5、目前及既往的安康记录或病历。二、
2、安康资料的类型1、主观资料。2、客观资料。第二节 搜集安康资料的方法一、会谈（一）会谈的目的 会谈是通过及被评估或其家属的语言沟通获得被评估者安康状态状态和其他方面的信息。是采集病史的最重要的手段。其目的是侧重侧重理解被评估者的安康观念、功能状况、社会背景及其他及安康、治疗康、治疗和疾病相关的因素等，以搜集诊断被评估者对安康状态、安康问题现存的或潜在的反响的病史资料。（二）影响会谈的主要因素及会谈留意事项1、及评估者的关系。2、会谈技巧。3、环境。4、文化。5、年龄的差异。6、安康状况。二、身体评估 身体评估是评估者运用自己的感觉器官或借助简洁的协助工具具（如听诊器、叩诊锤、体温计等）对被评估
3、者进展细致的视察和检查，以理解和检查，以理解其身体状况的一组最根本的检查方法。教学过程：教学备注（一）视诊 视诊是评估者用视觉来视察被评估者全身和部分状态的检查方法方法。 视诊的内容包括全身一般状态，如：年龄、性别、发育及养分、意识状态养、意识状态、面容及表情、体位、步态等；部分状态，如皮肤颜色、瞳孔大小、颈静脉怒张有无、心尖搏动等。（二）触诊 触诊是通过手的感觉来推断被评估者器官或组织的物理特征的的检查方法。1、触诊方法（1）浅部触诊法。（2）深部触诊法。 深部滑行触诊法； 双手触诊法； 深压触诊法；2、触诊留意事项（1）触珍前应向被评估者说明检查的目的和协作动作，检查时时要留意保暖，以免引
4、起被评估者精神和肌肉惊慌。（2）评估者应站于患者的右侧，面对被评估者，并随时视察被评估被评估者的面部表情。（3）触诊时应从健侧开场，渐及疑有病变处，动作由浅入深。（4）实行相宜的位置，如检查腹部时，被评估者取仰卧位，双双腿稍屈，以使腹肌放松；检查肝、睥、肾时也可取侧卧位；检查查查下腹部时应嘱被评估者先排尿或排便，避开将充盈的膀胱或肠腔内粪便误认为腹内肿块。（三）叩诊 叩诊是用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之振动而产生产生音响，并根据其振动和音响特点来推断被检查部位脏器状态有无异样的检查方法。1、叩诊方法（1）干脆叩诊法。（2）间接叩诊法。2、叩诊音（1）清音（2）浊音（3）实音（4）鼓音
5、（5）过清音3、叩诊留意事项（1）环境应宁静，留意保暖。（2）充分暴露被检查部位，肌肉放松。（3）根据叩诊部位的不同，选择适当的叩诊方法和体位，并留意对称部位的比拟。（4）除留意区分叩诊音的变更外，还要留意指下振动感的差异异。（四）听诊 听诊是干脆用耳或借助听诊器听取发自身体各部的声音而推断断其正常及否的检查方法。在心肺检查中尤为重要。1、听诊方法（1）干脆听诊法。（2）间接听诊法。2、听诊留意事项（1）听诊前检查听诊器耳件方向是否正确及管腔是否通畅。（2）环境要宁静、暖和、避风。寒冷可引起肌束震颤而产生附加音。（3）根据病情实行适当体位。（4）听诊器的体件要紧贴被检查部位，避开太紧、太松或皮
6、肤肤摩擦而产生附加音。（5）听诊时留意力要集中，听肺部时要屏除心音的干扰，听心音时要屏除呼吸音的干扰。（五）嗅诊 嗅诊是用嗅觉来区分发自患者的各种气味及及其安康状况的检查方法。这些气味可来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、分泌教学过程：教学备注物、呕吐物、排泄物、脓液或血液等。1、痰液2、脓液味3、呕吐物4、呼气无、味5、粪便味6、尿液味第三节 安康史内容 安康史是关于患者目前、过去安康状况及其影响因素的主观资料资料。其主要内容包括被评估者目前及既往的安康状况、影响安康状况康状况的有关因素，以及患者对自己安康状况的相识及反响等。及及医疗病史不同的是医生关注的是患者的病症、体征及疾病的进展状况展状况
7、，而护理更关注患者对其安康状况以及因之而带来的生活方式等变更所做出的反响。安康史主要包括以下内容：一、一般资料二、主诉三、现病史 主要内容： 1、起病的状况。2、主要病症的特点。3、病情的开展演化状况。 4、伴随病症。5、诊断、治疗和护理经过。四、既往安康史 主要内容：1、患者自评。2、既往病史。3、过敏史。五、目前用药史 包括药物名称、用药时间、用法及剂量以及效果及不良反响。六、成长开展史1、生长发育状况。2、月经史。3、婚姻史。4、生育史。七、家族安康史八、系统回忆（一）戈登功能性安康形态系统回忆1、安康感知及安康管理形态。2、养分及代谢形态。3、排泄形态。4、活动及运动形态。5、睡眠及休
8、息形态。6、认知及感知形态。7、自我概念形态。8、角色及关系形态。9、性及生殖形态。10、压力及应激耐受形态。11、价值及信念形态。（二）身体、心理、社会系统回忆1、身体（1）一般安康状况。（2）口腔。（3）呼吸系统。（4）循环系统。（5）消化系统。（6）泌尿系统。（7）造血系统。（8）代谢及内分泌系统。（9）运动骨骼系统。（10）神经系统。教学过程：教学备注2、心理（1）认知实力。（2）心情状态。（3）自我概念。（4）对疾病和安康的理解及反响。（5）压力反响及应对方式。3、社会（1）价值观及信仰。（2）受教化状况。（3）生活和居住环境。（4）职业及工作环境。（5）家庭。（6）社交状况。（7）
9、经济状况。第四节 护理诊断的思维方法和步骤 护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反响所作的临床推断。 护理诊断及医疗诊断的区分：医疗诊断是医生运用的名词，用用于确定一个详细疾病或病理状态，便于指导临床治疗。医疗诊断侧重于对疾病的本质做出推断，对疾病做出病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断。护理诊断是护士运用的名词，用于确定定个体或人群对安康问题现存的或潜在的反响，便于指导护理。护理诊断侧重于对患者现存的或潜在的安康问题或疾病的反响做出推断做出推断。 护理诊断过程须要四个步骤： 一、搜集资料 二、整理资料（一）资料的核实 1、核实主观资料。 2、澄清模糊不清的资
10、料。 （ 二）、资料的分类 1、按马斯洛的须要层次分类。 2、戈登的11个功能性安康形态分类。 三、分析资料（一）找出异样（二）找出相关因素和危急因素 四、选择护理诊断教学过程：教学备注第三章 常见病症评估第一节 发 热 正常的体温受体温调整中枢所限制。当机体在致热原作用下或或各种缘由引起体温调整中枢功能障碍时，体温上升超出正常范围围，称为发热。正常体温 正常人体温一般为3637，且受昼夜、年龄、性别、环境的影响，并随测量部位而不同。发朝气制 机体热能主要在肝脏、肌肉、尤其是骨骼肌产热作用大，其他他则为交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多可增加产热。散热的形式式包括辐射、对流、蒸发和传导。其中辐射是
11、散热的主要形式。病因感染性：各种病原体引起的急性或慢性、部分性或全身性感染均可出现发热。 非感染性发热：常见于组织细胞坏死及组织坏死产物汲取时引起的汲取热以及风湿病、血清病、药物热、中暑等。临床表现 1、发热的分度： 低 热 37.3-38 中等度热 38.1-39 高 热 39.1-41 超 高 热 41以上 2、临床表现： 体温上升期 高热期 体温下降期热型 热型是指将不同时间测得的体温数值分别记录后，所连接起来来的不同形态体温曲线。 临床常见的热型：稽留热； 弛张热； 间歇热； 不规则热。 护理评估要点 1、测量体温，视察体温曲线，推断发热程度、热型及热期。 2、视察伴随病症。 3、视察
12、身体反响以评估发热对机体重要脏器的影响。相关护理诊断 1、体温过高 2、体液缺乏 3、养分失调 4、口腔黏膜变更 5、潜在并发症第二节 头 痛 头痛是指额、顶、颞及枕部的难受。发病机制 引起头疼的主要机制有各种缘由引起的血管扩张或收缩、脑膜膜或颅神经（第五、第九、第十三对）、颈神经受刺激、头颈部肌肉收缩等。 病因 引起头疼的缘由包括颅内病变、颅外病变、全身性疾病和神经症 临床表现 头疼发病状况、部位、难受性质及伴随病症可呈现不同临床表现。 发病状况：1、急性起病 2、慢性进展性 3、长期反复发作性 头疼部位：1、全头部痛 2、头疼+颈痛 3、额部或整个头部 4、眼眶、前额或颞部 5、前表性难受
13、教学过程：教学备注护理评估要点 1、进展评估时以伴随病症及体征以及发病急缓作为根据，并结合非语言行为视察。 2、视察身体反响及心理、社会反响对脏器及安康的影响。相关护理诊断 1、头疼 2、焦虑 3、恐惊 4、潜在并发症第三节 咳嗽及咳痰 咳嗽是人体的一种反射性防卫动作，通过咳嗽可以去除呼吸道分泌物及气道内异物。但是常见的咳嗽影响工作及休息，则为病理状态。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽咳嗽将其排出称谓咳痰。发朝气制 1、咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起的。 2、正常支气管黏膜腺体和杯壮细胞只分泌少量黏液，以保持呼吸道黏膜的潮湿。咳痰主要是在呼吸道感染等病理状况下，痰随咳嗽动作
14、而排出。 病因 引起咳嗽、咳痰的缘由包括呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经性疾病，其中呼吸道疾病是最常见缘由。临床表现 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少 湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰护理评估要点 1、评估咳嗽的性质、时间及规律、音色和痰的性状及痰量。 2、评估咳嗽及伴随病症的表现。 3、评估咳嗽及咳痰的身体反响。相关护理诊断 1、清理呼吸道无效 2、活动无耐力 3、睡眠形态紊乱 4、学问缺乏 5、潜在并发症第四节 咯 血 咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，血液经口腔咯出出。包括大量咯血、血痰或痰中带血。 病因 咯血缘由许多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。呼吸系统疾病常见于支气管及肺的急、慢
15、性感染、肺梗死和支气管肺癌；心心血管疾病常见于二尖瓣狭窄、左心衰；其他常见血液系统疾病、系统性红斑狼疮。临床表现 1、少量咯血。 2、中等量咯血。 3、大量咯血。护理评估要点 1、推断咯血还是呕血。2、评估咯血量。 3、评估及咯血有关的原发病表现。 4、评估及咯血有关的体征和伴随病症，从中可分析引起咯血的不同病因。 5、评估咯血的身体反响及心理反响，能刚好发觉并发症。 相关护理诊断 1、有窒息危急；2、有感染危急； 3、焦虑； 4、体液缺乏；5、潜在并发症。教学过程：教学备注 第五节 发 绀 发绀是指血液中复原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色变更变的一种表现，也可称为紫绀。 病因及发朝气制 发
16、绀是由于血液中复原血红蛋白的肯定量增加所致。发绀的病因包括病因包括血液中复原血红蛋白增加和血液中存在异样血红蛋白两两种。前者包括中心发绀和四周性发绀。其发病的主要机制是由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气及换气功能障碍或异样通道分流，使部分静脉血未通过肺进展氧合作用而进入体循环动脉，如如分流量超过心输出量的1/3可导致 降低所致，或四周循环血流障碍所致。后者主要是服用某些化学制剂或药物后，造成血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代而急剧出现发绀。临床表现 主要表现为口唇、舌、指（趾）、甲床等部位皮肤和黏膜呈青紫色紫色变更。护理评估要点 1、评估发绀的严峻程度； 2、评估发绀类型； 3、评估病因。相关
17、护理诊断 1、活动无耐力； 2、气体交换受损； 3、低效性呼吸形态。 第六节 呼吸困难 呼吸困难是指患者主观感到空气缺乏、呼吸费劲，客观上表现现呼吸运动用力，严峻时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至甚至发绀、呼吸协助肌参及呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的变更。病因 引起呼吸困难的缘由许多，包括呼吸系统、心血管系统疾病和和其他系统疾病。其中以呼吸系统和心血管系统疾病最为常见。呼呼吸系统疾病可见于气道堵塞、肺部疾病、胸壁、胸廓、胸膜腔疾病疾病等，如支气管哮喘、慢性堵塞性肺疾病、肺炎、肺不张、肺水肿、肺梗死、胸腔积液、自发性气胸等；心血管系统疾病可见于于左心和（或）右心衰竭、心包压塞等
18、；其他系统疾病如中毒、脑脑出血、脑肿瘤、脑膜炎、重度贫血、高铁血红蛋白血症等。发病机制及临床表现 1、肺源性呼吸困难：主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。 2、心源性呼吸困难：主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严峻。 3、中毒性呼吸困难：主要是代谢性酸中毒刺激静动脉窦、主动脉体化学受体动脉体化学受体或干脆兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难或中枢抑抑制药物和有机磷杀虫药中毒抑制呼吸中枢引起呼吸困难。4、神经性呼吸困难：主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供雪供血削减的刺激，使呼吸变为慢而深，并常伴有呼吸节律的变更。 5、血源性呼吸困难
19、：多由红细胞携氧量削减，血氧含量降低所致。 相关链接：肺源性呼吸困难的病因及临床表现 1、吸气性呼吸困难； 2、呼气性呼吸困难； 3、混合性呼吸困难。 相关链接：源性呼吸困难的临床表现 1、劳力性呼吸困难； 2、阵发性夜间呼吸困难； 3、端坐呼吸。护理评估要点 1、评估呼吸困难严峻程度。 2、根据呼吸困难发生的速度和持续的时间及其伴随病症评估呼吸困难的病因。教学过程：教学备注 3、呼吸困难的心理反响。相关护理诊断 1、低效性呼吸形态。 2、活动无耐力、气促。 3、语言沟通障碍。 第七节 胸 痛 胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度度及个体痛阈有关，及疾病程度不完全一样。病因及
20、发朝气制 各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。引起胸痛的缘由主要为胸部疾病。包括胸壁疾病，如皮下蜂窝织炎、带壮疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折等；呼吸系统疾病，如如胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、肺梗死、支气管肺癌等；心血管疾病，如心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、夹层动脉瘤瘤、心神经官能症等；纵隔疾病，如纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等；食管疾病：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下脓肿、肝脓肿脓肿、脾梗死等。 临床表现 不同疾病引起的胸痛具有不同的临床表现。胸痛伴咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难痰、发热、呼吸困难、咯血多见于气管、支
21、气管炎、肺炎、自发性气胸、血胸、渗出性胸膜炎、肺梗死、肺癌等；胸痛伴苍白、大大汗、血压下降或休克多见于心机梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤瘤裂开和大块肺梗死；伴吞咽困难则见于食管疾病。 护理评估要点 1、根据胸痛特征评估胸痛的病因。 2、胸痛的心理反响。 相关护理诊断 1、难受； 2、焦虑； 3、恐惊； 4、潜在并发症。 第八节 心 悸 新心悸是一种自觉心脏跳动的不适感觉或心慌感，或伴有心前前区不适的主观感觉。发朝气制及病因 心悸发朝气制尚未完全清晰，一般认为心脏活动过度是心悸发生的根底，及心动过速和心律失常有关，并及精神因素及留意力有关。临床表现 1、伴心前区痛。 2、伴晕厥或抽搐。 3、伴呼吸
22、困难。 4、伴发热。 5、伴恐惊。 6、伴消瘦及出汗。 护理评估要点 1、心悸发作的频率、性质和程度。 2、缘由或诱因。 3、身体反响。 4、心悸的心理反响。 第九节 水 肿 液体在组织间过多积聚时，称为水肿。一般状况下，水肿不包括包括肺水肿、脑水肿等内脏器官的部分水肿。发朝气制 正常人体组织间液量是通过机体内外和血管内外液体交换来维持恒定。肾脏在维持体内外液体交换中起重要作用，毛细血管内静水压、血浆胶体浸透压、组织压和组织液的胶体浸透压是维持血管内外液体交换平衡的因素。当这些因素发生障碍，导致组织织间液的生成大于汲取时，产生水肿。 相关链接：产生水肿的缘由有 1、水钠潴留；如肾脏疾病。 2、
23、毛细血管静水压增高：如右心衰竭。教学过程：教学备注 3、毛细血管通透性增高；如炎症。 4、血浆胶体浸透压降低：如低白蛋白血症。 5、淋巴液或静脉回流受阻：如丝虫病、血栓性静脉炎。 病因及临床表现 1、全身水肿 可出现体重增加，踝部水肿，严峻时可出现胸腔积液、腹腔积液等。按病因可分以下几种类型： （1）心源性水肿。 （2）养分不良性水肿。 （3）肝源性水肿。 （4）肾源性水肿。 （5）其他缘由的全身性水肿。 2、部分性水肿 常见于部分炎症，静脉血栓形成或栓塞性静脉炎，上、下腔静脉堵塞综合征等，受累肢体出现肿胀；淋巴回流受阻所致水肿时，部分有皮肤变硬变厚感，这种“橡皮”水肿常见于丝虫病等。护理评估
24、要点 1、询问水肿出现的时间、部位、相公病史。 2、视察水肿的特点及活动的关系，评估有无伴随病症。 3、评估每日出入量、钠摄入状况，体重、尿量、腹围变更。相关护理诊断 1、体液过多。 2、潜在并发症。 第十节 恶心及呕吐 恶心为上腹部不适,紧迫欲吐的感觉,呕吐是指胃或部分小肠内内容物通过食管逆流经口腔排出体外的现象。 发朝气制 呕吐是一个困难的反射动作.呕吐中枢位于延髓,由神经反射中枢()中枢(呕吐中枢)和化学感受器触发带所限制.前者位于延髓外侧网网状构造的背部,承受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，干脆支配呕吐的动作。后后者位于延髓第四脑室的底面，承受外
25、来的化学物质或药物（如吗啡、洋地黄、吐根素等）及内生代谢产物（尿毒症、酮中毒等）的刺激后发出神经冲动，传至呕吐中枢引起呕吐。 病因及临床表现 呕吐按病因分为以下四种： 1、反射性呕吐： 病因：消化系统疾病，其他疾病（咽部受刺激、心肌梗死、心）心力衰竭、青光眼等）。 临床特点：常有恶心前兆，胃排空后仍干呕不止。伴有原发病表现。 2、中枢性呕吐： 病因：颅内病变，药物，其他疾病（妊娠、尿毒症、肝昏迷）。等） 临床特点：呈喷射状，多无前兆，吐后不感轻松，伴猛烈头疼痛和不同程度意识障碍。 3、前庭功能障碍性呕吐： 病因：迷路炎、梅尼埃病、运动病等。 临床特点：及头部位置有关，常伴眩晕、眼球震颤及恶心、
26、血血压下降、出汗、心悸等自主神经功能失调病症。 4、神经性呕吐： 病因：胃肠神经官能症、神经性厌食等。 临床特点：及精神因素有关，为餐后既刻发生呕吐，多不伴有恶心。护理评估要点 1、询问呕吐发生及持续的时间、频率、相关病史、呕吐特点。 2、评估呕吐物的量、性状、颜色及气味。 3、视察伴随病症及身体反响以评估恶心、呕吐对机体的影响。相关护理诊断 1、体液缺乏/有体液缺乏的危急。 2、养分失调。教学过程：教学备注 第十一节 呕血及便血 呕血是指屈氏韧带以上的消化器官（包括食管、胃、十二指肠）肠、肝胆和胰）出血或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔经口腔呕出。便血是指消化道出血，血液自肛门排出
27、。 病因 1、呕血 以消化系统疾病常见，其中消化性溃疡引起者最常见见，其次是食管或胃底静脉曲张裂开、急性胃黏膜病变。其他系统统疾病如血液系统疾病、急性传染病、街道、结缔组织病累及上消化道、呼吸衰竭、尿毒症、肝功能衰竭等也可引起。 2、便血 （1） 上消化道疾病。 （2） 下消化道疾病。 （3） 其他疾病。临床表现 1、呕血 （1）呕血及黑便的表现：出血快速时，呕吐物可有大量的血液。液。出血缓慢，呕吐物呈暗红色或咖啡样颜色。幽门以上部位以呕血。为主，并伴有黑便，幽门以下部位出血，以黑便为主 （2）失血表现：出血量占全身血容量的10%-15%时，可出现头晕、畏寒，无生命体征变更。出血量在20%以上
28、时，有出冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等。出血量在30%以上时，出现急性四周循环衰竭的表现，脉搏细弱，血压下降，呼吸急促，休克等。可有贫血表现。 2、便血 （1）便血：便血呈鲜红色，通常来源于乙状结肠或直肠；痔的出血，血液覆盖在大便上；炎症性肠病的便血多及黏液混合；粘稠的黑便及柏油样便，说明出血来自食管、胃、十二指肠。 （2）失血：短时间大量失血，可有急性四周循环衰竭表现，少少量慢性失血可致贫血、全身乏力、头晕等病症。护理评估要点 1、确定是否为呕血及便血。 2、询问有无及呕血及便血相关的病史及伴随病症。 3、记录呕血量及便血量，视察身体反响以评估呕血及便血对机体的影响。相关护理诊断 1、组织
29、灌注量变更：及出血所致血容量缺乏有关。 2、潜在病发症：休克。 第十二节 腹泻及便秘 腹泻是指排便次数增多，粪便淡薄，水分增加，或带有未消化的食物化的食物，黏液和脓血。腹泻可分为急性及慢性两种，病程超过2个月者为慢性腹泻。便秘是指排便次数7天内2-3次，粪便干结伴排便困难。 病因 1、腹泻 （1）急性腹泻：多见于感染或食物中毒。 （2）慢性腹泻：多见于慢性感染、非特异性炎症、汲取不良、场地、肠道肿瘤。 2、便秘 （1）原发性便秘。 （2）继发性便秘。发朝气制及临床表现 1、腹泻 按病理生理可分为： （1）分泌性腹泻。 （2）浸透性腹泻。 （3）渗出性腹泻。 （4）动力性腹泻。 （5）汲取不良性
30、腹泻。 2、便秘 相关链接：发朝气制 摄入食物过少或纤维素及水分缺乏。教学过程：教学备注 各种缘由致肠道内肌肉张力降低和蠕动减弱，致肠内容物潴留。 排便过程的神经及肌肉活动障碍，如排便反射减弱或消逝、肛门括约肌尽量、肛门括约肌痉挛、腹肌及膈肌收缩力减弱。 相关链接：临床表现 急性便秘：腹痛、腹胀、恶心、呕吐、可有原发疾病的表现现，多见于肠梗阻。慢性便秘：多无特别表现，部分病人有腹胀、下腹不适或疲惫等。由于粪便尖硬，排便困难可使痔加重、肛裂便血。慢性习惯性便秘好发于中老年人，经产妇。护理评估要点 1、视察大便次数，粪便量，颜色，性状。 2、视察伴随病症。 3、视察身体反响以评估腹泻及便秘对机体的
31、影响。相关护理诊断 1、腹泻 及肠道感染有关。 2、体液缺乏/有体液缺乏的危急。 3、养分失调/低于机体须要量的危急。 4、便秘。 第十三节 腹 痛 腹痛是一个重要的腹部疾病病症，临床上将腹痛按起病急缓、病程长短分为急性及慢性病程长短分为急性及慢性腹痛。病因 腹痛多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。 相关链接：急性腹痛 腹腔器官急性炎症、改变或裂开。 空腔脏器堵塞或扩张：如肠梗阻等。腹膜炎症及腹璧疾病：腹璧挫伤等。胸腔疾病引起牵涉性痛：如心肌梗死等。 相关链接：慢性腹痛 腹腔脏器慢性炎症、改变或梗阻。 空腔脏器的张力变更：如胃肠痉挛等。 中毒及代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等
32、。 肿瘤压迫及浸润。 胃肠神经功能紊乱。发朝气制 1、内脏性腹痛 腹内空腔肌性器官被牵拉或炎症引起，冲动经交感神经通路路传人脊髓。 难受位于腹中线，为钝痛、饥饿痛或绞痛；伴有恶心、呕吐吐、面色苍白、出汗等病症。 2、躯体性腹痛 是腹膜璧层及腹璧的痛觉刺激，经体神经传至脊神经根，到到相应脊髓节段所支配的皮肤。 定位精确，可被牵拉或活动此粗、处腹膜而加剧，可有压痛及反跳痛。 3、牵涉痛 是腹部脏器引起的难受，经内脏神经传人，影响相应脊髓节节段而定位于体表。 难受程度猛烈，部位明确，部分有压痛、肌惊慌及感觉过敏敏等。临床表现 1、腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。 胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎
33、、难受多在中上腹。 急性阑尾炎难受在右下腹麦氏点。 小肠疾病难受多在脐部或脐周、结肠疾病难受多在下腹或左下腹部。 膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠裂开，难受在下腹部。 急性充溢性腹膜炎、机械性肠梗阻等难受部位不定或呈弥散性散性。教学过程：教学备注 2、腹痛性质和程度 突发中上腹猛烈的刀割样痛、烧灼样痛，见于胃、十二指肠溃疡穿孔；餐后痛见于胆、胰疾病、胃部肿瘤或消化不良；饥饿痛发作呈周期性、节律性，见于胃、十二指肠溃疡；胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石为阵发性猛烈绞痛；肠绞痛痛多位于脐周，胆绞痛位于右上腹，放射至右背及右肩胛；肾绞痛位于痛位于腰部并向下放射至腹股沟、外生殖器及大腿内侧。护理评估要点 1、精确
34、、快速评估腹痛的部位、性质、程度。 2、视察腹痛的伴随病症。 相关护理诊断 1、急性难受 及急性阑尾炎有关；及急性腹膜炎有关。 2、慢性难受 及慢性胃炎有关；及慢性胰腺炎有关。 第十四节 黄 胆 黄疸是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、黏膜和巩膜发黄黄的病症和体征。正常胆红素为1.7-17.1mol/L，临床不易发觉觉，称隐性黄疸，超过34.2mol/L时出现黄疸。 病因及发朝气制、临床表现 临床上按发病机制将黄疸分为四类。 1、溶血性黄疸 （1）病因：见于先天性溶血性贫血，如不同血型输血后溶血等。 （2）发病机制：红细胞破坏，产生大量的UCB；同时贫血、红细胞红细胞破坏产物使肝细胞对胆红素代
35、谢的实力下降，使得UCB增高高。 （3）临床表现：黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色，无皮肤瘙痒，急性溶血时可有高热、寒战、头痛及腰背痛、贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色），重者可有急性肾衰。慢性溶血多为先天性，可伴伴有贫血和脾大。 2、肝细胞性黄疸 （1）病因：见于病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化等肝细胞广泛损伤。 （2）发朝气制：肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，致血中UCB增加。同时，未受损的肝细胞仍可以将UCB转化为CB，由于肝细胞肿胀、坏死及小胆管内胆栓形成等，使部分CBCB不能顺当排入毛细胆管而反流入血中，导致血中CB也增多。 （3）临床表现：皮肤、黏膜浅黄至深黄不等，可伴有轻度皮肤瘙痒
36、肤瘙痒及肝脏疾病的表现。 3、胆汁淤积性黄疸 （1）病因：肝内性见于肝内泥沙样结石，毛细胆管型病毒性肝炎肝炎等；肝外性见于胆总管结石、肿瘤及蛔虫等堵塞引起。 （2）发病机制：由于胆道堵塞，导致小胆管及毛细胆管裂开，胆汁中的胆红素反流入血使血中CB增高，肝内缘由也可由胆汁生成生成和（或）排出障碍引起。 （3）临床表现：皮肤暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿色，因血中胆盐潴留，常有皮肤瘙痒，尿色深，粪便颜色变浅或呈陶土色。因脂溶性维生素K汲取障碍，常有出血倾向。 4、先天性非溶血性黄疸 由于肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄的先天缺陷所致。主要表现为黄疸，肝功能正常。护理评估要点 1、视察皮肤、巩膜有无黄疸
37、、尿液、粪便颜色。 2、视察伴随病症。 相关护理诊断 1、舒适的变更。 2、有皮肤完好性受损的危急。教学过程：教学备注 第十五节 尿频、尿急及尿痛 尿频指排尿次数增加，正常人白天4-5次，夜间0-2次。尿急指急指有尿意就迫不及待地马上排尿。尿痛指排尿时感耻骨上区、会会阴部和尿道内难受或烧灼感。尿频、尿急、尿痛统称为尿路刺激激征或膀胱刺激征。 病因及临床表现 1、尿频 （1）多尿性尿频：见于糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭多尿期。排尿次数、每次尿量、每日总尿量增多。 （2）炎症性尿频：见于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎等。每次尿量少，伴有尿急和尿痛。 （3）神经性尿频：见于中枢及四周神经病变，如癔症、神经源
38、性膀胱。每次尿量少，不伴有尿急和尿痛。 （4）膀胱容量削减性尿频：见于膀胱占位性病变、妊娠子宫增大增大或卵巢囊肿。为持续性尿频，药物治疗难以缓解，每次尿量少少。 2、尿急 见于泌尿系炎症、结石、肿瘤、精神因素、神经源性膀胱、尿液高度浓缩。 3、尿痛 引起尿急的病因几乎都可以尿痛，为灼痛或刺痛。尿道炎尿道炎多在排尿开场时出现难受，膀胱炎、后尿道炎和前列腺炎多在排尿终末时难受加重。护理评估要点 1、询问排尿的频率、夜尿次数，每次尿量，尿痛的部位、性质质、时间和放射部位。 2、视察伴随病症。相关护理诊断 1、排尿形态变更。 2、难受。 第十六节 血 尿 正常尿液中无红细胞或偶见个别红细胞。如离心沉淀
39、后的尿液在液在光镜下每高倍视野有3个以上红细胞称为血尿。 病因 1、泌尿系统疾病 最常见，如肾小球疾病、尿路感染、泌尿系统系统结石、结核、肿瘤等。 2、其他疾病 如全数、全身性疾病、尿路邻近器官疾病、药物物及中毒（如黄胺药、消炎痛、甘露醇、汞、铅对肾小管的损害等）等）。临床表现 1、尿液颜色 血尿需经显微镜检查才能确定的状况下称血尿，尿，尿呈洗肉水样甚至血色，或有血凝快，称肉眼血尿。 2、初血尿、终末血尿、全程血尿 可做尿三杯试验，嘱患者一次排尿，将前、中、后三段分别排入三个清洁玻璃杯中。如前段尿中含有血液（初血尿），提示血液来自尿道，如后段尿中含有有血液（终末尿），提示血液来自膀胱颈部和三角区、前列腺和精囊腺；三杯尿中均有血液（全程血尿），提示血液来自肾脏、输输尿管或膀胱出血。护理评估要点 1、询问有无引起血尿的相关病史。视察尿液的颜色，血尿出现如今尿程的哪一阶段。 2、视察伴随病症。相关护理诊断 排尿形态变更 及尿道结石有关。 第十七节 尿失禁及尿潴留 尿失禁是指患者丢失排尿自控实力，尿液不自主地由尿道口流出。尿潴留是指膀胱内充溢尿液却不能排出。病因、发病机制及临床表现 1、尿失禁 分四种类型。 （1）急迫性尿失禁膀胱逼尿肌张力增高，使膀胱收缩不受限制，患者反复少量