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1、关于急性心肌梗死再灌注现在学习的是第1页，共61页现在学习的是第2页，共61页现在学习的是第3页，共61页现在学习的是第4页，共61页现在学习的是第5页，共61页现在学习的是第6页，共61页 发病机理凌晨交感神经兴奋饱餐、血脂增高、血黏度增加重体力活动或过度情绪激动应急状态：休克、外科手术等冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂血栓形成 斑块破裂常见诱因 现在学习的是第7页，共61页现在学习的是第8页，共61页既往诊断MI依据：临床症状；心电图改变 CK、CK-MB为主的血清心肌酶学改变。新定义：1.心肌坏死生化标志物肌钙蛋白升肌钙蛋白升高高典型的升高,至少伴有下述情况之一:(1)心肌缺血症状;(2)病
2、理性Q波形成;(3)ST段改变提示心肌缺血;(4)冠状动脉介入治疗,如血管成形术。2.病理发现急性心肌梗死。现在学习的是第9页，共61页 心肌梗死ECG的基本图形缺血型 T波 改变损伤型ST段改变坏死型 Q波 改变现在学习的是第10页，共61页梗死数分钟至数小时超急性期（急性损伤期）T波高耸直立 S T 段 抬 高现在学习的是第11页，共61页急性期（充分发展期）梗死数小时或数日，可持续到数周缺血：T波倒置损伤：ST段抬高坏死：Q波现在学习的是第12页，共61页 1、持续剧烈胸痛30分钟，含服硝酸甘油不缓解。2、相邻2个或2个以上导联心电图ST段抬高0.1mv。3、心肌损伤标志物异常升高。现在
3、学习的是第13页，共61页现在学习的是第14页，共61页检测时间肌红蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnTcTnI开始升高时间（h）峰值时间（h）持续时间（d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-143-418-243-4现在学习的是第15页，共61页现在学习的是第16页，共61页AMI治疗经历的三个阶段oCCU的建立（70年代）病死率过去一般病死率过去一般为为15左右左右o溶栓（80-90年代）病死率为病死率为9左右左右o经皮冠状动脉介入术(PCI)（目前），目前已降至目前已降至 5。现在学习的是第17页，共61页时间就是心肌，就是生命0-0.5hrs预防梗死0.5
4、-3hrs大量挽救心肌+IRA开通的益处3-6hrs 心肌挽救降低，IRA开通的益处6hrs 基本不挽救心肌，但有IRA开通的益处现在学习的是第18页，共61页重视STEMI早期再灌注治疗现在学习的是第19页，共61页 心肌梗死后 2 小时尤其是 1 小时以内是再灌注的“黄金时间”，如果能在这段时间内实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌数量和生命数量是最多的，2小时内再灌注是 ST 段抬高心肌梗死治疗追求的理想目标。“黄金时间”溶栓每治疗 1000 例患者挽救 65 个生命，而随着时间的延误，可以挽救的患者生命将越来越少。现在学习的是第20页，共61页 美国ACCAHA指南推荐：入院-球囊扩张时间
5、90 min。欧洲心脏学会（ESC）指南推荐：STEMI患者应在首次就诊后2小时内行PCI。中华医学会心血管病学分会指南推荐：如果诊断为STEMI，要求在10min内完成首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从入院至球囊扩张时间90 min)。现在学习的是第21页，共61页 然而目前的现状是：仅有少部分STEMI患者能在指南推荐的时间内得到PCI治疗。美国NRMI一项回顾性研究纳入了1999-2002年接受PCI治疗的33647例急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，结果表明仅有35的STEMI患者入院-球囊扩张时间能够达到指南要求。VIENNA STEMI登
6、记研究显示：只有14.6的进行PCI的患者在2小时内进行了治疗，而2小时内溶栓的患者达到50.6。北京地区研究表明：平均door to balloon 时间139 分钟，只有17.3的病人在90分钟得到救治。现在学习的是第22页，共61页 直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟110分钟，PCI的优势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓 现在学习的是第23页，共61页早期、充分、持续地开通梗死相关动脉！尽可能缩短症状发作至就诊时间 尽可能缩短就诊至治
7、疗时间 尽可能选择充分、持续开通IRA的血运重建方式现在学习的是第24页，共61页冠状动脉再灌注手段包括那些？冠状动脉再灌注手段包括那些？o静脉溶栓静脉溶栓o经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术(PCI)o冠状动脉旁路术冠状动脉旁路术(CABG)现在学习的是第25页，共61页ST段抬高型段抬高型 AMI红色血栓红色血栓溶栓、溶栓、PCI非非ST段抬高型段抬高型 AMI白色血栓抗栓、不溶栓现在学习的是第26页，共61页早期常规处理o吸氧：常规给氧。o卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床12小时，无并发症的稳定病人卧床不必超过12-24小时。但应适当限制病人活动。o保持大便通畅。o镇痛：静脉用
8、吗啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)o。现在学习的是第27页，共61页o硝酸甘油：心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药。o不宜静脉用硝酸甘油的情况为：SBP90mmHg，严重心动过缓(HR60分钟，且就诊至球囊扩张时间90分钟者应优先考虑溶栓治疗；o对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60分钟内）进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗；o对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢导联ST段抬高0.1mv的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗现在学习的是第30页，共61页溶栓治疗禁忌症o既往任何时间脑出血病史o脑血管结构异
9、常（如动静脉畸形）；o颅内恶性肿瘤（原发或转移）o6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）；o可疑主动脉夹层；o活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；o3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；o慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压180mmhg或者舒张压110mmhg）现在学习的是第31页，共61页溶栓治疗禁忌症o痴呆或已知的其他颅内病变；o创伤（3周内）或者持续10分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术；o近期（4周内）内脏出血；o近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；o感染性心内膜炎o5天至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药
10、物过敏史（不能重复使用链激酶）o妊娠o活动性消化溃疡；o目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大）现在学习的是第32页，共61页溶栓药物的分类l非特异性非特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂:链激酶(SK)和尿激酶（UK）l特异性特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂:人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活剂（Tissue type plasminogen activator，t-PA）的一个衍生物。血浆半衰期显著延长（约1116分钟），现在学习的是第33页，共61页o使用普通肝素在溶栓前给予
11、冲击量60 U/kg（最大量 4000 U），随后瑞替普酶溶栓治疗，溶栓治疗后间隔15分钟后开始使用普通肝素治疗，给予每小时12 U/kg（最大量1000 U/h），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至5070s，持续24h。o或者治疗后间隔15分钟开始使用低分子肝素治疗，每天两次；低分子肝素最长可用至8天。现在学习的是第34页，共61页不同溶栓药物主要特点的比较不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性纤维蛋白原消耗90分钟再通率(%)#TIMI 3级血流(%)尿激酶150万单位60分钟否明显未知未知阿替普酶100mg 90分钟是轻度7554瑞替普酶10MU2每次2分钟是中
12、度8360替奈普酶3050mg根据体重*是极小7563注：*体重60 kg，剂量为30 mg；每增加10 kg，剂量增加5 mg；直至体重 90kg，最大剂量为50 mg；#不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同现在学习的是第35页，共61页冠脉溶栓再通指征直接指征 冠脉造影-TIMI试验指标 0级：无再灌注，或闭塞远端无血流 1级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供 血冠脉充盈不全 2级：部分再灌注或造影剂完全充盈远端但 较正常冠脉充盈缓慢 3级：完全再灌注，充盈及清除迅速现在学习的是第36页，共61页溶栓再通间接指标一、一、ST段于段于2小时内回降小时内回降 50%二、胸痛于二、
13、胸痛于23小时内基本消失小时内基本消失三、三、23小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常四、血清四、血清CK-MB酶峰提前酶峰提前(14h内内)，CK在在 16h内内四项中有四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜项或以上为再通，但二、三项组合不宜现在学习的是第37页，共61页静脉溶栓优点静脉溶栓优点:o技术要求不高技术要求不高,简单易行简单易行,应用方便迅速应用方便迅速,费用费用相对低相对低o对保护左室功能，降低病死率有明显疗效对保护左室功能，降低病死率有明显疗效o 故已成为故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略早期再灌流治疗的标准策略o 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛溶
14、栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。的治疗方法。现在学习的是第38页，共61页溶栓治疗的不足溶栓治疗的不足o 无论使用何种溶栓药物无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为静脉溶栓的再通率约为60%70%,其中仅其中仅50%的患者溶栓后冠脉的患者溶栓后冠脉血流达到血流达到TIMI3级级o 溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为率为15%20%o 约有约有1%2%的患者出现出血并发症的患者出现出血并发症o部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗现在学习的是第39页，共61页经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术(P
15、CI)优点1.在在AMI早期治疗中早期治疗中,PCI与药物溶栓相与药物溶栓相比显示出明显的疗效优势，比显示出明显的疗效优势，PCI保证保证了了90%以上患者的冠脉血流得到稳定以上患者的冠脉血流得到稳定的再通的再通,且且85%以上血流恢复至以上血流恢复至TIMI3级级现在学习的是第40页，共61页经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术(PCI)优点2.梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少著减少 这些结果使直接这些结果使直接PCI在许多大中型医院在许多大中型医院成为成为STEMI治疗的首
16、选措施治疗的首选措施,PCI治疗挽治疗挽救了更多的心肌救了更多的心肌现在学习的是第41页，共61页直接PCI的建议o出现缺血的症状时间12h者，STEMI 应行直接PCI(IA);o有溶栓禁忌证，无论第一次医疗接触是否有时间延迟，只要缺血症状出现时间75岁)患者 就诊迟、糖尿病、既往有心肌梗死史，既往有CABG术史的患者现在学习的是第46页，共61页o年龄3h接受治疗,溶栓组死亡率明显高 于直接PCI组;而在3h这一时间窗以内,两种策略效果相似现在学习的是第55页，共61页o随着PCI相关时间延误的增加，直接PCI带来的降低死亡绝对危险的获益明显减少，o每延误10分钟，获益减少1，o当PCI相
17、关的时间延误长达62分钟时，患者的死亡率与溶栓相当,o超过62分钟,就降低死亡率而言,PCI带来的获益不及溶栓 现在学习的是第56页，共61页补救PCI补救PCI指的是以静脉溶栓为主要再灌注手段,PCI为后备。静脉溶栓失败后静脉溶栓失败后,通过通过PCI实现更完全实现更完全 、持、持久的血管开通，久的血管开通，对于溶栓治疗失败患者,补救性PCI的疗效优于保守治疗。现在学习的是第57页，共61页2013年ACC/AHA STEMI指南再次强调o应该根据：患者症状发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。o对STEMI患者，时间就是心肌，
18、就是生命。尽早、持续、高效恢复梗死区域的动脉血供有利于减少心肌损伤、改善临床预后。o溶栓后PCI，优化早期再灌注治疗可以在第一时间和第一效果之间达到平衡和最大获益。STEMI患者如不能首次就诊后2h内行PCI，则须立即溶栓，并在溶栓后3-24h行冠脉造影及PCI。现在学习的是第58页，共61页总结总结o发病发病2-3h内内,如果没有禁忌证如果没有禁忌证,选择急诊选择急诊PCI还是静脉溶栓还是静脉溶栓,取决于哪种手段更方便、取决于哪种手段更方便、快捷快捷,就地溶栓是不错的选择。就地溶栓是不错的选择。o 高危患者应争取行高危患者应争取行PCIo就诊就诊溶栓的时间为溶栓的时间为30分钟内分钟内o就诊就诊PCI（door-to-balloon）的时）的时间为间为90分钟内分钟内,现在学习的是第59页，共61页总结总结1.“时间就是心肌时间就是心肌”“时间就是生命时间就是生命”2.缩短时间,开始越早,预后越好3.根据患者和科室的情况,做出最合理的再灌注决策最坏的做法是什么也不做最坏的做法是什么也不做,任由再灌注时机白白错过！任由再灌注时机白白错过！现在学习的是第60页，共61页感谢大家观看现在学习的是第61页，共61页