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1、急性心肌梗死与再灌注治疗,1/24,黄石市中心医院心内科 李振龙,2012年-德国慕尼黑ESC大会 急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡 心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： （1）缺血症状 （2）新发生的缺血性ECG改变（新的ST-T改变或BBB （3）ECG病理性Q波形成 （4）影像学显示有新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常 （5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓,全球心肌梗死统一定义,1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或
2、远端血小板栓塞伴 心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常,临床分类,2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。 3型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。,4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死 基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，P
3、CI术后cTn升高20%，然后稳定下降。同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限,5型：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节
4、段性室壁运动异常的影像学证据 与手术操作相关的心梗，如TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术）手术所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitralclip）术所致的心梗、心律失常射频治疗所致的心梗,急性心肌梗死治疗的目标： 缩小梗死面积 保护心功能 防治并发症 降低死亡率 改善预后,改善STEMI患者预后的关键：再灌注治疗 早期、快速和完全地开通梗死相关动脉,时间就是心肌！时间就是生命！ AMI后，从起病到获得积极干预的时间间隔与心肌坏死的面积、并发症和存活率直接相关： 在起病后70分钟内接受治疗患者的死亡率是1.2% 在6小时内接受治疗患者的死亡率为6%,时间对再灌注抢救的意义,0 0.5hrs 预防梗死 0.5
5、 2hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 2 6hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 6hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处,症状识别,呼叫急救系统,急诊科,心导管室,院前处理,再灌注治疗时间延迟,心肌细胞丢失增加,延迟治疗就是否定治疗！,对于STEMI患者：我们能做什么？,我科目前流程,我 科 D2B 情 况,我 科 D2B 情 况,规范STEMI的急救流程,1、缩短自发病至FMC（首次接触医疗）的时间 应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫120急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而
6、延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（，A）,2、缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间 建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（，B） 有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（，B） 确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者）（，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI,对已经到达无直接PCI条件医院的患者，
7、若能在FMC后120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（，B） 也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（b，B） 应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误,3、建设规范化的区域性胸痛中心 胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道 全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家 胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低STEMI再灌注治疗时间、减少不必要检查费
8、用等 胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估,中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体 中国胸痛中心认证标准共包括五大要素，分别是：基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性冠脉综合征（ACS）患者的评估和救治、持续改进、培训与教育由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证工作于2013年9月14日在广州正式启动中国胸痛中心的认证工作。2014年4月10日在广州正式公布了首批通过认证的单位,再灌注治疗之一：溶栓治疗,优点： 1、快速、简便，在不具备PCI条
9、件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓 2、对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似 3、有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（a，A）,适应证： （1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（，A） （2）发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（a，C） （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（，A） （4）ST段压低的患者（，B）
10、（5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（，C）,绝对禁忌证： （1）既往脑出血史或不明原因的卒中 （2）已知脑血管结构异常 （3）颅内恶性肿瘤 （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中） （5）可疑主动脉夹层 （6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮） （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤 （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术 （9）严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应,禁忌证：,相对禁忌证： （1）年龄75岁 （2）3个月前有缺血性卒中 （3）创伤（3周内）或持续10 min心肺复苏 （
11、4）3周内接受过大手术 （5）4周内有内脏出血 （6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺 （7）妊娠 （8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变 （9）活动性消化性溃疡 （10）正在使用抗凝药物,溶栓剂选择: （1）建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂 重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶:可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。其半衰期短，为防止梗死动脉再阻塞需联合用肝素（2448 h） 其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等 （2）非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和
12、过敏反应,溶栓后处理: 对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（324 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；虽然溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究 无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（，A）,药物溶栓的缺点：,20%的梗死相关动脉（IRA）仍然闭塞 再通后还有45%的IRA的前向血流仅为TIMI级 血管再通的中位数为45分钟 缺乏快速预测再灌注的指标 0.5%-1.5%的患者发生致命性颅内出血,再灌注治疗之二：急诊PCI 目前世界公认最有效的治疗方法,急诊PCI的优势：,应用于不宜溶栓的患者，扩大了治疗范围 即刻了解冠状动脉病变情
13、况，迅速使IRA再通，并且达到TIMI 级血流 心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率降低 心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低 高危患者存活率较高 致命性颅内出血风险降低 缩短住院天数,急诊PCI的方式：,直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI 补救（rescue，salvage）PCI：溶栓失败后行PCI 即刻（immediate）PCI：溶栓成功对严重残余狭窄行PCI 延迟（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI,急诊PCI适应症：,PTCA,1、直接PCI： 根据以下情况作出直接PCI决策 类推荐 （1）发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或
14、伴有新出现左束支传导阻滞的患者（ A） （2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者（ B） （3）常规支架置入（ A） （4）一般患者优先选择经桡动脉入路（ B），重症患者可考虑经股动脉入路,a类推荐 （1）发病1224 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（a B） （2）PCI时应仅对梗死相关动脉病变部位行直接PCI，但合并心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血的患者除外（a B） （3）在冠状动脉内血栓负荷大时，建议应用导管血栓抽吸（a B） （4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（a A）,类推荐 （1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊P
15、CI（ C） （2）发病超过24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（ C） （3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（ A） （4）不主张常规使用血管远端保护装置（ C）,2、溶栓后PCI 患者进行溶栓治疗后，无论临床判断梗死相关动脉是否再通，均应尽早将患者转运到有PCI条件的医院，于溶栓后324 h进行冠状动脉造影，决定是否行血运重建治疗（a，B） 不具备冠状动脉造影和/或PCI 条件的医院，溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院( ，A) 溶栓治疗成功的患者于324 h 进行冠状动脉造影和血运重建治疗( a，B) 溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（a，B
16、） 溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（，C）,3、FMC与转运PCI 若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（，B） 如预计FMC至PCI的时间延迟120 min，则应于30 min内溶栓治疗 根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间120 min）（b，B）,STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓 PRAG
17、UE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5等6个转运相关的研究发现，转运至PCI中心进行直接PCI组的复合终点事件较就地溶栓组降低了42，再梗死的发生率降低了68，中风的发生率降低了56。特别对于发病3h、年龄75岁、血液动力学不稳定的患者，急诊PCI的获益更明显,4、未接受早期再灌注的STEMI患者的PCI （发病24 h） 病变适宜PCI，且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（，B） 左心室射血分数（LVEF）0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（a，C） STEMI急性发作时有临床心力衰
18、竭的证据，但发作后左心室功能尚可（LVEF0.40）的患者也应考虑行PCI（a，C） 对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24 h后行PCI（b，C） 梗死相关动脉完全闭塞、无症状的12支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h后常规行PCI（，B）,IABP,血流动力学不稳定的高危PCI患者（左主干病变、严重多支病变、重度左心功能不全者）,血栓抽吸,Diver CE快速交换血栓抽吸导管,远端保护装置,1、远端滤过 2、远端阻塞,球囊扩张？支架植入？,支架植入优于单纯扩张： 大多数情况下，单纯球囊扩张（PTCA）可以使梗死相关动脉恢复TIM
19、I3级血流，但PTCA术后冠脉夹层和残余狭窄常导致血管急性闭塞，术后再狭窄率也高，而植入支架可以明显降低血管急性闭塞和靶血管重建率 2013ACCH/AHA STEMI Guidelines：STEMI 患者直接PCI时放置支架是合理的（I、A ）：与球囊血管成形术相比，直接PCI 时植入支架减少后续靶病变和靶血管重建的风险，并可能减少再梗塞的风险，但与降低死亡率无相关性,急性STEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭 冠状动脉解剖特点不适合行PCI 出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时,再灌注治疗之三： 急诊冠状动脉旁路移植术( CABG),值得注意的是，血运重建并不能预防
20、心肌梗死合并严重左心室功能不全患者心脏事件的发生 建议在STEMI后40 d（非完全血运重建）或必要时90 d（血运重建）后再次评估心脏功能和猝死风险 植入式心脏除颤器（ICD）可以显著降低此类患者心脏性猝死的发生率及总死亡率,后记：植入式心脏除颤器（ICD）,对STEMI心脏性猝死患者，植入ICD者的一级预防适应证为STEMI 40 d后经最佳药物治疗仍存在心力衰竭症状和预期寿命1年以上者，或者STEMI 40 d后虽经最佳药物治疗仍存在轻度心力衰竭症状（NYHA心功能级）且LVEF0.30和预期寿命1年以上者 ICD二级预防适应证为有明确的左心室功能不全、存在血液动力学不稳定的持续性室速或非急性期内发生室颤存活的患者，置入ICD可显著获益,植入ICD的适应证,谢谢大家！,