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1、医疗业务管理制度医院临床、医技工作制度1、医疗质量管理制度12、医疗平安管理制度13、医疗质量监督检查评价制度14、医务科工作制度25、医疗质量控制管理办公室工作制度26、查对制度37、三级医师查房制度48、会诊制度59、首诊医师负责制710、危急值报告制度811、危重患者抢救制度1112、手术分级管理方法1113、医疗技术临床应用管理制度1314、医师值班交接班制度1415、医嘱制度1516、病例讨论制度1617、病历质量管理方法1718、处方管理制度1919、单病种质量管理制度2020、患者知情同意告知制度2121、临床输血管理制度2522、危重患者协调管理制度2623、新技术准入及临床应
2、用管理制度2824、医疗纠纷（事故）处理方法3125、医疗证明管理制度3226、更正病人姓名或年龄的程序3227、重大手术报告审批制度3228、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度3329、床位调配及跨病区收治患者管理制度3430、非计划再次手术管理方法3531、高风险诊疗操作的资格许可授权制度3632、尊重和维护患者合法权益管理制度3633、患者“腕带”身份识别方法3734、入院制度3735、患者病情评估管理制度3836、急症手术管理制度.3937、临床路径管理工作制度3938、抢救室工作制度4039、人工关节技术临床应用管理制度4040、三级医师负责制度40为了提高手术平安性，减少非计划再次
3、手术的发生，降低医疗风险，特制定本管理方法。一、本管理方法所指的非计划再次手术，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致 的再次手术。二、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗平安制度的落 实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的 预防与处理、医患沟通制度的落实，以杜绝非计划再次手术风险的发生。三、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病 情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。四、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术与介入医嘱（急诊抢 救手术除外）。五、加强围手术期各环节
4、管理：术前环节：开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明 确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评 估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案; 与患者沟通并签署手术同意书、输血同意书、委托书等；术前麻醉医师查房与患者 沟通并签署麻醉知情同意书；手术平安核对表（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患 者离手术室之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录于病历中。术中 环节：按照手术平安核对表查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规 范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料
5、查对无误。 术后环节：观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查 房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在术后24小时 内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。六、凡同一次住院再次手术，应一律在进行再次手术之前上报医务科，对于紧急手术应 当在准备手术的同时上报，由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。七、非计划再次手术的管理由医务科牵头，护理部、麻醉科及各手术科室等协作管理, 医务科负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。八、各手术科室同一病人一次住院期间的再次手术必须主动上报，并填写非计划再次 手术登
6、记表，不得瞒报和漏报。如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主 任和当事人进行处分。九、医务科在运行病历管理系统中采用实时监控的方式，随时发现和预警再次手术的发 生。十、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、 围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取 教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。十一、医院每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、 汲取教训，提出整改措施，并将整改要求反响给有关科室认真整改。十二、医生要加强三基三严训练，按照医院手术管理制度
7、做好术前准备工作及术后观察 工作，尽可能减少非计划再次手术。十三、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计 划再次手术”作为定期能力评价与再授权的的条件之一。如果发生医源性“非计划再次于 术”，延迟半年授权；发生技术事故，那么对手术资格降级处理。附：非计划再次手术监测流程患者同一次住院再次手术，住院医师需在再次手术12小时内上报医务科。由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。病情危急，那么术前2小时或术后2 小时内上报医务科或医院总值班。由手术科室住院医师填写非计划再次手术上报表上 报，科室护士长进行监管。由医务科填写非计划再次手术登记表。由医务科组织全科会
8、诊，必要时全院会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务科。医务科保存非计划再次手术上报表，并组织全院每半年开展一次“非计划再次手术” 的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。高风险诊疗操作的资格许可授权制度一、本制度规定的具有高风险性工程如下：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管 术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复/除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维 支气管镜检查术、三腔管气囊止血术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗 术。机械通气。持续动静脉血滤和透析、主动脉内球囊反搏、血浆置换等血液净化
9、技术等。二、医务科、护理部建立相应的资格许可授权程序与机制。（-）医务科、护理部与相关专业人员组成考评组织。（二）提供需耍资格许可授权的诊治操作工程的操作常规与考评标准，并实施培训与教 育。（三）结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。（四）所有资格评价资料都应当是可信任的、全面的、详细的，并能随时可查。三、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次。当出现以下情况， 那么应当取消或降低其进行操作的权力。（-）达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者。（-）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规 定的范围者。（三）在操作过程中明
10、显或屡次违反操作规程者。尊重和维护患者合法权益的管理制度一、患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的，而且能够行使的权利和应该享受的利 益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。二、医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。（-）享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重， 都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；（二）享受平安有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、 护理条件，都有权获得；（三）有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医师及护士的姓名；（四）有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，
11、并有权要求对此 做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释；（五）有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的 意外及合并症、预后等。二、医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利。（一）患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案;（二）患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒 绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医师应说明拒绝治疗的危害；（三）在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医师做出对其出院 及后果不负任何责任的声明与签字。三、医务人员应尊重和维护患者的
12、隐私权。（-）患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保 密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏；（二）患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医 务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；（三）在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其 病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。四、患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利。（一）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到 满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上 诉；
13、（二）患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单, 并有权要求解释各项支出的用途。五、医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格遵守我院患者知情同意告知制度 的有关规定，履行告知义务。六、医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教 信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的 前提下，应充分配合，尽量满足。患者“腕带”身份识别方法一、所有住院患者、急诊科留观室、儿科门诊留观室及输液室患者必须使用“腕带”， 作为手术前、操作前、用药前、输血前等诊疗活动时医务人员辨识患者身份的一种必备的手 段。对于腕带过敏
14、患者，可将腕带系于病员服第二个扣眼处，以便于核对。二、对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏+就诊卡号” 作为身份识别信息。进行诊疗活动时，需双人核对。三、对需要佩戴“腕带”的患者，护士必须于入院、留观及门诊输液时为其佩戴。患者 在院期间须佩戴“腕带”，出院时由护士为其剪断、取下。四、护士应用正楷字体认真、清晰、完整填写或打印“腕带”内容，便于患者身份的准 确识别。入院制度一、各有关部门（医务科、护理部、住院部、门诊部、急诊科及各临床科室等）医务人 员应通力合作，保证符合收治标准的患者能够尽快入院治疗。二、各临床科室应根据各专业疾病的特点收治患者入院。在患者入院、转科或转
15、院前, 需有与病史和体格检查所提示的辅助于诊断的各类化验和影像学检查。三、对符合本科室收治标准的患者，具有本院执业医师执照的医师才能签发入院证明。 入院证明应注明初步诊断，并告知患者及家属初步的诊治计划、治疗结果等信息，帮助患者 及家属做出住院与否的决定。四、普通患者入院可采取直接住院、协调护理单元住院、加床住院、预约住院方式，医 师应提前告知患者住院的方式。五、对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。各护理单元应预留急诊床位, 假设护理单元无床，由后勤科统一协调全院床位，优先收治急诊病人，任何护理单元不得拒收 此类病人。六、患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳定需要抢救的患者，必须先进
16、行抢救，后 补款。七、医院员工应关注那些在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言 交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅等帮助。八、患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住；如未入住，在院外发生的一切意外, 由患者及家属承当责任。患者住院期间一般不得离院，特殊情况须履行请假手续。患者病情评估管理制度为了切实保证医疗质量，保障患者生命平安，使患者从进院开始就能够得到客观科学的 评估，医生能够制订出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法, 使患者得到科学有效的治疗，根据国家、省市卫计委有关文件精神要求，结合实际工作情况, 制定本制度。一、对患者进行评估工作由注册的执
17、业医师和护士实施。二、医院制定患者评估的工程、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、 评估操作规范与程序。三、患者病情评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。四、医院职能部门定期检查、考核、评价和监管科室患者评估工作，对考核结果定期分 析，及时反响，落实整改，保证医疗质量。五、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下 一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院 的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，及时详细告知患者可能面临的风险, 并请患者或亲属、监护人签字。六、病人入院后，主管医师应
18、在48小时内对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、 急缓、营养状况等，重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、 住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。七、对病人在入院后发生的特殊情况，应及时向上级医师请示，再请科主任共同再次评 估。必要时可申请会诊，再集体评估。八、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通, 协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。九、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术 科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。十、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术
19、风险评估表内容逐项评 估。十一、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评 估两种形式。及时调整治疗方案。十二、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出 正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登 记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。十三、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须 告知病人委托的家属或其直系亲属。急症手术管理制度一、急症手术主要是指：（-）急诊科收治的急危重症患者需紧急施行的手术。（二）住院患者因病情变化可能在短时间内危及生命，需立即施行的
20、手术。（三）急症介入治疗按照急症手术进行管理。二、急诊患者的急症手术（一）急诊科医师评估患者病情危重需要紧急施行抢救手术，立即通知相关专业科室会 诊。（二）在专科医师到达急诊室之前由急诊科医师负责抢救患者，专科医师到达会诊，与 急诊科医师交接，共同救治患者，待患者一般情况允许后，由专科医师开具入院证明，安排 相关医护人员护送患者至手术室。（三）尽快完善术前准备，包括完善必要的辅助检查，完成药物过敏试验、血型鉴定及 交叉配血试验等工作，并留取血样备查。（四）专科医师填写发送手术申请单， 通知手术室做好术前准备，通知麻醉值班医 师。（五）完成知情同意告知，患者（家属）签署手术知情同意书、麻醉同意书
21、等。三、住院患者的急症手术（-）住院患者在急症手术前，完成必需的辅助检查、输血前准备等工作，必要时留取 血样备查。（二）按照手术分级管理方法的有关要求明确手术权限，制定手术方案。（三）填写发送手术申请单， 通知手术室做好术前准备，通知麻醉值班医师。（四）完成知情同意告知，患者（家属）签署手术知情同意书、麻醉同意书等。（五）严格按照手术平安核查制度、围手术期管理制度等有关制度进行急症手术 管理。四、急症手术的术后管理，参照医院关于手术及有创操作的其他制度和规定严格执行。临床路径管理工作制度一、成立县楚东医院临床路径管理工作领导小组和临床路径管理工作实施小组，工作开 展是在医院试点工作领导小组指导
22、下，由科室试点工作实施小组具体实施，院长任领导小组 组长，科室主任为实施小组第一责任人。二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临 床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行 情况。三、领导小组应定期（每三个月）组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门 参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会；定期组织相关专 家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反响给临床路径实施 科室。四、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路径总结评估会议，根据 本科室临床路径执行情
23、况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及本钱进行分 析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反响意见及时落实，采取措施, 持续改进。五、临床路径管理表单的制定应根据国家卫计委颁发的临床路径管理病种和文本，结合 本院实际情况进行本土化，严格按照临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路 径确定的诊疗流程实施诊疗。六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相 应的诊疗工程等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。七、经治医师应根据当天诊疗工程完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分 析、处理，并做好记录。八、诊治过程中出现变异的
24、，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况 定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修 正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而 特殊的变异，应上报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相 关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。十、实施临床路径管理的科室，耍建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离 开临床路径的时间，离开原因等相关信息；十一、临床路径管理病人出院时应填写县楚东医院住院患者临床路径管理满意
25、度调查 表,科内留档。十二、奖罚1.对临床路径开展比拟好的科室进行奖励：(1)实施并完成临床路径管理的病人住院费用不再纳入科室药品比例控制范围。(2)医院每半年组织一次评估，根据科室完成临床路径管理的病人数量进行奖励；每 一年组织一次院内评估，评选临床路径管理工作开展比拟好的科室和个人进行奖励。2.参照国家卫计委发布的222个病种的临床专业范围，在我院拟开展临床路径管理工 作的6个临床专业科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程 中，不按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内通报批评；科室的临床路径实施质 量与每月医疗质量考核成绩挂钩，并作为年终评选先评优的重要内容
26、。抢救室工作制度一、抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪 用或外借。三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗局部应及时补充，放回原处，以备再用。四、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。六、每周须彻底清扫、消毒一次，空气消毒每天不少于1次。室内禁止吸烟。七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。八、每次抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及时做好抢救登记，书写 抢救记录，总结抢救经验。人工关节技术临
27、床应用管理制度本制度所称人工关节技术是指对已完全或大局部丧失功能的关节,采用人工关节植入手 术以恢复其关节功能的外科技术。一、人员基本要求具有人工关节植入技术资质的医师应当具备以下条件：（一）取得医师执业证书，执业范围为外科。（二）有10年以上骨科临床工作经验，参与人工关节植入临床工作5年以上，并具有 副主任医师以上专业技术职务任职资格。（三）职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业副主任 医师以上人员推荐，其中至少1名为外院医师。（四）拟从事人工关节技术的医师需经过院内或高等级医院接受至少12个月的系统培 训并考核合格。二、设备及设施符合国家相关要求。三、技术管理（一
28、）认真遵守有关诊疗指南和技术操作规范，制定人工关节植入技术的诊疗流程，根 据患者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人 工关节植入手术适应征。（二）必须使用经药品监督管理部门批准的、经医院统一采购的人工关节植入器材，不 得通过人工关节植入器材谋取不正当的利益。（三）人工关节植入手术必须经2名以上相关专业、具有副主任医师以上专业技术职务 任职资格的医师决定，有明确的适应征，无禁忌征。（四）术者应当由本院具有人工关节植入技术资质的副主任医师以上人员担任，术后应 当制定合理的治疗与功能康复方案。（五）实施人工关节植入术前，应当由手术者或者第一助手用能理解的方式向患
29、者或其 法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险、使用高值耗材、术后考前须知、可能发 生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（六）术前科室应认真组织讨论并上报医务科审批后方可实施。（七）建立人工关节植入假体来源的登记制度，并建立档案，保证假体来源可追溯。档 案的保存期限按照医疗机构管理条例的规定执行。应将用于手术的人工关节假体合格条 形码（或者其它证明合格文件）置于住院病历的手术记录中。（八）建立健全人工关节植入手术后随访制度，并定期进行随访、记录。（九）医院及科室应定期对人工关节植入技术临床应用能力进行评价:包括手术成功率、 严重并发症，死亡病例，医疗事故发生情况，术后病人管理，病人
30、生存质量，随访情况和病 历质量等。（十）严格执行国家物价政策，按规定收费。三级医师负责制度一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级请示。三级负责制表达 在急诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。即主治医 师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、副主任和主任医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，具体指导下级医师, 解决疑难病例，审查新入院和急危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织 急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教 学、科研工作，完成医院交给的相
31、关工作。三、主治医师受副主任和主任医师领导，负责本科患者的诊治和指导下级医师工作，具 体对本科患者定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行 重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听患者意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院 计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作, 完成各级交给的相关工作。四、住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，负责分管患者的诊疗工作，认真执 行查房制度，及时接管新进患者，按时完成住院病历，制定初步诊疗计划，征询上级医师意 见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察 处
32、理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量。同时负有指导 实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。五、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见, 上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。六、下级医师必须认真执行上级医师的指示，假设下级医师未请示上级医师，主观臆断, 对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；假设下级医师向上级医师汇报，上级医师 推诿、拒绝或未亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师 负责；假设下级医师不执行上级医师的指示，擅自
33、更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果, 由下级医师负责。七、假设下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后 再与上级医师进行诊疗意见探讨。手术平安核查制度一、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简 称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部 位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术平安核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术平安核 查表，并互相监督。五、实施手术平安核查的内容
34、及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术平安核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、 住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术 野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、 体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部 位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医 师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方 式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整
35、性、动静脉通路、 引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术平安核查表上签名。六、手术平安核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作, 不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应 记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术平安核查表应归入病历中保管，非住院患者手术平安核查表 由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术平安核查制度的第一责任人。 应加强对本科室手术平安核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落 实。手术部位识别标识制度一、本制度主要适用于
36、双侧、多重结构（手指、脚趾等）、多平面部位（如脊柱）及其 它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或） 家属同意后进行标记。急症手术，应在责任医师确定手术方案后于术前由手术医师在取得患 者和（或）家属同意后进行标记。三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意后、 患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至 少2名手术医师共同确认标示。四、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者 及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。五
37、、以下部位手术需进行手术部位识别标示：1 .左右脑手术2 .左右耳手术3 .左右眼手术4 .左右侧颈部手术5 .左右侧乳房手术6 .左右侧胸腔手术7 .左右上肢手术8 .左右下肢手术9 .左右侧肾脏手术10 .左右侧腹股沟手术11 .脊柱手术12 .周围血管手术13 .左右卵巢手术以上手术部位，不管是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。六、标示方法（一）在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术左右以OS/OD 表示，余以L/R表示）。如左眼手术，那么在左侧额部皮肤上划“十”字形标志，并标明“OS”； 右前臂手术，那么在右前臂划手术切开线，并标明“R”。（二）手
38、术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约 2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。（三）手术部位统一用红色或黑色油印笔标示。手术风险评估制度一、手术医师及麻醉师在术前应对手术患者在手术切口清洁程度、麻醉分级以及手术持 续时间等方面进行风险评估，制定出平安、合理、有效的手术计划和麻醉方式。二、手术患者均应进行手术风险评估。三、手术医师、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与 实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。四、手术医师、麻醉师应根据评估的结果与术前讨论制定出平安、合理、有效的手术计 划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情
39、告知，以患者易于理解的方式告知患者或者其委托 人手术方案、手术可能面临和发生的风险、替代医疗方案等，并嘱患者或委托人签字。五、对于高风险患者，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务科 申请院内大会诊，再进行评估。六、患者经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在 本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。术后患者管理制度一、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的工程及处置（各种引流管和填塞物的 处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、 真实、全面地完成。二、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对
40、全麻术后病人，麻醉 科医师应严格依照全麻病人恢复标准，确定病人去向（麻醉恢复室、病房、外科监护室）， 并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接, 以“手术病人身份识别交接记录单”签字为准。三、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人，如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天连续观察记录患者恢复情 况，在病程记录中表达，特殊情况随时记录。围手术期管理方法一、手术分级及审批：各手术科室应根据我院手术分级管理方法严格执行手术权限审批，安排相应级别医 师手术。二、术前医师准备工作：（-）主管医师应熟悉并评估患者病
41、情，完善术前必需检查，完成相关医疗文书书写， 手术者术前应亲自查看患者。（-）风险较大的（如年龄大于70岁，有较严重的基础疾病等）二级手术和三级以上 手术，以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级 手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含 副主任医师）确定手术方案。（三）术前了解患者及家属社会、心理状况；应请上级医师或科主任查房，共同商讨患 者病情。，进行体格检查；积极完成术前各项常规检查及某些特殊检查，尽可能在术前得出 正确诊断。（四）手术者应亲自与患者及家属术前谈话，介绍拟进行的手术的风险和预期的治疗效 果，可能发
42、生的并发症及替代治疗方案等，取得患方同意，并与患方共同完成手术同意书签 字。（五）麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者，了解患者病情及术前准备状况，再决定 麻醉方式，如发现手术准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。麻醉医师应41、手术平安核查制度4142、手术部位识别标识制度4143、手术风险评估制度4244、术后患者管理制度4245、围手术期管理方法4246、医疗平安（不良）事件报告制度4447、医疗风险预警制度4548、医疗技术风险管理制度4749、医师“三基三严”培训与考核方案4750、疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗相关制度4851、院前急救与急诊科交接制度4952、
43、转科制度5053、转院制度5054、双向转诊制度5055、尊重民族风俗习惯和宗教信仰规定5156、麻醉医师资格分级授权管理制度5157、重症医学科（ICU）的收治范围5258、急诊科管理制度5259、急诊科工作制度5360、急诊留观制度5361、急诊绿色通道管理制度5362、急诊预检分诊工作制度5563、门诊管理制度5564、门诊工作制度5665、门诊手术室工作制度5666、社区医疗工作制度5767、影像科诊断报告规范及审核制度5768、腔镜诊疗技术管理方法5869、医技科室与临床科室紧急呼救与支援制度59向患者及家属介绍麻醉方法、麻醉风险、考前须知等，在保证患者及家属能正确理解的前提 下，完
44、成签署麻醉同意书。（六）估计需要输血的患者应做好血型鉴定和交叉配血试验，必要时准备一定数量的红 细胞、血浆或全血等。采取措施纠正患者全身情况欠佳状况，以提高患者的手术耐受力。对 术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均应按要求做好过敏试验。（七）择期手术，手术通知单需于手术前1天上午11： 00之前发送至手术室，急症手 术需提前 通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。择期手术按照急症手术通 知手术室，手术室护士长有权拒绝安排并上报医务科。医务科对相应科室暂停一周的第一台 手术安排，并予以相应的惩罚。特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，以便手术室采 取相应的防范措施。三、术前护理准备工
45、作：（一）护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作入院宣教，并对患者进 行健康教育。（二）遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、备血及交叉配血、药物过敏 试验、手术前和手术当日的准备等。（三）患者入手术间前，病房护士应为患者脱去自身衣服，换上病员服，不得将患者衣 物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。四、手术部位标示，见手术部位识别标示制度。五、手术患者交接（一）术前交接1 .手术室人员接病人时，病区责任护士根据手术通知单核对，确认患者身份、用药、 物品、病历等，核对无误后，与手术室人员一起护送患者入手术室。2 .手术室巡回护士与病区责任护士一起核对无误后，分别在手术交接单上签
46、字。巡回 护士将患者送入指定手术间。（二）术后交接1 .手术室提前 通知病区责任护士做好接手术准备。2 .由手术室人员（麻醉医师和/或手术医师）护送患者至病区，与病区责任护士共同核 对患者的所有信息并签字。六、手术中医疗、护理工作要求（-）当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、其它相关人员） 应提前进入手术室，麻醉前由手术者讲述重要步骤、可能发生意外的对策，严格按照术前讨 论制定的手术方案执行。（-）严格执行手术平安核查制度。（三）术中假设遇到疑难或意外情况时，术者无法解决，应及时请示上级医师，必要时进 行术中会诊，并向医务部报告。手术中假设需变更原手术方案或临时决定使用高
47、值耗材等情况 时，须再次征得患者或家属同意并签字后实施。（四）手术期间应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间， 不得一人监管多台手术，对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺 利进行。如手术麻醉效果不好，不能到达手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上 级麻醉医师及时处理。手术更改麻醉方式必须与手术医师协商。（五）由手术医师自行实施的局麻手术，术者应掌握所用麻药的药理特性、使用剂量、 浓度及可能出现的不良反响，并注意患者反响，发现问题及时处理。（六）巡回护士和器械护士应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后共同清 点核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录。对术 中追加的器械、敷料应即时记录。如局部手术无需安排器械护士，应由巡回护士配合术者清 点手术器械和敷料，保证数量准确无误。（七）巡回护士术前应准备好所有物品，应充分考虑手术需要及意外情况，术中不得离 开手术室。特殊情况需要离开者，需有同级别护士接替巡回。（八）术中如需输血时，由巡回护士负责催促各环节在最短时间内将血送到手术间，输 血科必须以最快的速度配血。术中如需自体血回输时，严格执行临床输血管理方法。（九）术后需核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期等，条形码应贴在手 术清点记录单的反面。（十）所有手术切除的组