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1、关于心境障碍及焦虑现在学习的是第1页，共50页心境障碍概述 心境障碍，又称情感性精神障碍（affective disorder）是由各种原因引起的以显著而持久的心境或情感改变为主要临床特征的一组疾病。现在学习的是第2页，共50页心境障碍概述临床特征：基本症状：情感高涨或低落伴随症状：认知行为改变严重程度：轻，无精神病性症状，对社会功能无影响 重，明显精神病性症状，对社会功能有影响病程：间隙性病程，反复发作倾向现在学习的是第3页，共50页心境障碍流行病学世界精神卫生（WTO）报道14个国家的15项调查结果，各国的心境障碍的年患病率在0.8-9.6%之间，美国最高。国内资料：上海2.5%，北京1.
2、7%；国内约有50%患者未能得到治疗。现在学习的是第4页，共50页心境障碍发病危险因素性别：抑郁症发病率女性是男性两倍，可能与性激素，男女心理社会应激以及应对的行为模式不同有关；双相障碍患病率：男性女性自杀死亡率：女性男性男性患病率底，自杀死亡率高现在学习的是第5页，共50页心境障碍发病危险因素年龄：发病年龄为21-50岁；婚姻：缺乏亲密人际关系，离异或单身者患抑郁症较多；婚姻关系不好，抑郁症的患病率较对照组高25倍；社会、经济状况及文化程度：研究结果尚未有结论。生活事件和应激负性生活事件可导致抑郁发生，其中，丧偶与抑郁症的关系更为密切。现在学习的是第6页，共50页心境障碍病因和发病机制病因未
3、明。研究资料提示遗传因素，生物学因素和心理社会因素对其发生有明显的影响。遗传因素：家系研究，双生子和寄养子研究，分子遗传学研究发现，情感障碍有明显的遗传基础，但遗传的方式不确定，为多基因遗传病。现在学习的是第7页，共50页心境障碍病因和发病机制 生化研究：1.5HT假说：5HT降低与抑郁发作有关2.NA假说：NA 降低与抑郁发作，NA增加与躁狂发作3.DA 假说：DA与抑郁发作有关现在学习的是第8页，共50页心境障碍病因和发病机制 心理社会因素：应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁症的关系更密切，生活事件在抑郁症中起促发作用，尤其负性生活事件，如丧偶，离婚，失业，严重躯体疾病，家庭成员患重病或
4、突然病故。现在学习的是第9页，共50页心境障碍躁狂症临床特征典型“三高”症状：心境高涨，思维奔逸，活动增多；伴有症状：夸大观念和妄想，睡眠需要减少，本能亢进；特殊人群表现：儿童活动和要求增多 老年：夸大，狂傲，易激惹病期：符合标准1周，有社会功能损害病程：发作性（反复发作双相情感障碍）严重程度：轻度：轻躁狂 重度：伴有精神病性症状 现在学习的是第10页，共50页心境障碍躁狂症临床表现情感高涨情感高涨：主观体验特别愉快，自我感觉良好，整天兴高采烈，得意洋洋，感到自己无比快乐和幸福。高涨心境具有感染力，可引起周围人的共鸣。但情绪不稳定，变幻莫测，时而欢乐愉快时而激动暴怒。思维奔逸：联想过程明显加速
5、。自我感觉思维敏捷，思潮汹涌。表现：言语增多，滔滔不绝、口若悬河、手舞足蹈、眉飞色舞、信口开河、随境转移、意念飘忽、音联意联。现在学习的是第11页，共50页心境障碍躁狂症临床表现 活动增多：自我感觉精力充沛。表现：精力旺盛、兴趣广泛、动作敏捷、忙忙碌碌、随心所欲、慷慨挥霍。因注意力不集中出现做事虎头蛇尾，一事无成。因自我感觉良好，夸大自己而出现爱管闲事，乱指挥别人，训斥同事，狂妄自大，自鸣得意。社交活动增多，行为轻浮，好接近异性。严重时，自我控制能力下降，粗鲁，冲动毁物行为。特点：睡眠需要减少。现在学习的是第12页，共50页心境障碍躁狂症临床表现躯体症状：交感神经亢进症状，如心率加快，便秘，有
6、时因体力过度消耗，容易引起失水，体重下降。其他症状：可出现短暂片断的幻听，夸大或富贵妄想；由于夸大引起的关系妄想，被害妄想。现在学习的是第13页，共50页心境障碍抑郁症临床特征典型“三低”症状：心境低落，思维迟缓，活动减少；核心症状：情绪低落，兴趣，快感，伴有症状：焦虑，自责自罪，睡眠障碍，本能减退；特殊人群表现：儿童：兴趣，退缩，学习成绩下降 老年：焦虑，自责自罪，自杀行为病期：符合标准2周，有社会功能损害病程：发作性（反复发作复发性抑郁障碍）严重程度：轻度中度：有躯体症状，无精神病性症状 重度：伴有精神病性症状，社会功能下降现在学习的是第14页，共50页心境障碍抑郁症临床表现心境低落：显著
7、而持久的情感低落和抑郁悲观，常用描述语：忧心忡忡，郁郁寡欢，愁眉苦脸，长吁短叹，闷闷不乐，兴趣缺乏，痛不欲生，悲观绝望，度日如年，生不如死；自我感觉：无愉快感，压抑感，高兴不起来，心理难受；回想过去，一事无成，想到未来，前途渺茫。心境低落伴随症状：1.无用，无望，无助，无价值，无能力，无作为等感觉；2.自责自罪，罪恶妄想，疑病观念，疑病妄想，关系妄想，贫穷妄想，被害妄想，听幻觉等；现在学习的是第15页，共50页心境障碍抑郁症临床表现思维迟缓：自我感觉联想缓慢，思路闭塞，脑子生锈；表现：反应迟钝，言语减少，语速减漫，声音低沉；意志活动减退：行为缓慢，不想做事，不想出门，不想上班，独坐一旁或整日卧
8、床，闭门独局，疏远亲友，回避社交；严重时：抑郁性木僵 伴有焦虑者：坐立不安，手指抓握，搓手顿足现在学习的是第16页，共50页心境障碍抑郁症临床表现认知功能损害：近记忆下降，注意力不集中，抽象思维能力差，学习困难，语言流畅性差，空间知觉，眼手协调及思维灵活性等能力减退；躯体症状：睡眠障碍，乏力，食欲性欲减退，体重下降，便秘，疼痛，闭经；其他：人格解体，现实解体及强迫症状；现在学习的是第17页，共50页心境障碍抑郁症临床表现老年抑郁症特点：1.伴有突出的焦虑烦躁情绪，易激惹和敌意；2.思维联想明显迟缓，明显认知功能损害类似痴呆表现（抑郁性假性痴呆）；3.躯体主诉明显，以消化症状常见，食欲减退，腹胀
9、，便秘等；现在学习的是第18页，共50页心境障碍双相障碍临床特点：反复（至少2次）出现心境和活动水平的明显改变。典型形式：躁狂和抑郁交替发作，间隙期完全缓解。其他形式：混合性发作 快速循环型 反复发作的躁狂现在学习的是第19页，共50页双相障碍亚型以目前发作类型确定：1.轻躁狂2.不伴有精神病性症状的躁狂发作3.伴有精神病性症状的躁狂发作4.轻度或中度抑郁5.不伴有精神病性症状的重度抑郁发作6.伴有精神病性症状的重度抑郁发作7.混合性发作8.缓解状态现在学习的是第20页，共50页心境障碍持续性心境障碍环性心境障碍（cyclothymia）：1.特征：持续性心境不稳定2.病程：慢性病程，持续数年
10、恶劣心境（dysthymia）：1.特征：持久的心境低落状态（轻度抑郁）2.伴有症状：焦虑，躯体不适，睡眠障碍，无精神病性症状3.病程：2年以上，期间无缓解或缓解时间少于2个月4.主动求治，不明显影响生活现在学习的是第21页，共50页心境障碍病程和预后躁狂发作病程特点：1.起病急性或亚急性，好发季节为春末夏初；2.发病年龄：30岁，90%以上起病于50岁之前；3.自然病程：持续数周到6个月，平均为3个月左右；4.如为反复发作，每次发作持续时间几乎相仿，多次发作后可为慢性；现在学习的是第22页，共50页心境障碍病程和预后躁狂发作预后：1.经治疗，50%的患者恢复，仍有少数患者残留轻度情感症状，社
11、会功能也未充分完全恢复至病前水平；2.一生仅发作一次病例5%；3.最初的三次发作，每次发作的间歇期越来越短，以后发作间歇期持续时间不再改变；4.每次发作而言，显著和完全缓解率为70%；现在学习的是第23页，共50页心境障碍病程和预后抑郁发作病程特点：1.急性或亚急性起病，好发季节为秋冬季节；2.每次发作时间平均6-8个月；3.病程长短与年龄，病情严重程度以及发病次数有关，发作次数越多，病情越严重，合并有精神症状，年龄越大，病程持续时间就越长，缓解期也相应缩短；现在学习的是第24页，共50页心境障碍病程和预后抑郁发作预后：1.大多数经治疗恢复的抑郁症患者，有30%一年内复发；2.有一次抑郁发作者
12、，一年内50%复发；两次 70%复发；三次 100%复发；现在学习的是第25页，共50页心境障碍病程和预后抑郁发作预后影响因素：1.维持治疗的抗抑郁药物剂量及时间不足；2.存在生活事件和应激；3.社会适应不良；4.慢性躯体疾病；5.缺乏社会家庭的支持；6.阳性情感障碍家族史；现在学习的是第26页，共50页心境障碍病程和预后双相障碍病程和预后：1.病程：发作性，抑郁时间长于躁狂时间2.起病形式：首次发作有一定社会心理因素3.起病年龄：任何年龄，但大多数50岁之前4.预后：单向抑郁发作比双相抑郁发作预后好现在学习的是第27页，共50页心境障碍诊断躁狂发作诊断要点：1.以显著而持久的心境高涨，伴有思
13、维奔逸和意志活动增多；2.伴有食欲增加，性欲亢进，睡眠需要减少；3.发作性病程，发作间歇期精神状态可恢复到病前水平；4.阳性家族史，尤其是一级亲属有类似疾病病史；现在学习的是第28页，共50页心境障碍诊断抑郁发作诊断要点：1.以显著而持久的心境低落为主要表现，伴有思维迟缓和意志活动减退；2.躯体症状多，早醒，食欲减退，体重下降，昼重夜轻；3.发作性病程，间歇期基本正常；4.阳性家族史；现在学习的是第29页，共50页心境障碍鉴别诊断继发性心境障碍：脑器质性疾病，躯体疾病，某些药物和精神活性物质均可引起继发性心境障碍，其鉴别要点：1.有明确的器质性疾病或服用某些药物或使用精神活性物质史，体格检查有
14、阳性体征，实验室及其他辅助检查有阳性指标的改变；2.有意识障碍，遗忘综合征及智能障碍；3.随原发疾病的病情削长而波动，原发疾病好转，或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失；4.无既往发作史；现在学习的是第30页，共50页心境障碍鉴别诊断精神分裂症：1.精神分裂症的兴奋和抑郁症状是继发的；2.精神分裂症其思维、情感和意志行为不协调；3.病程多为发作性进展或持续进展，缓解期常有残留精神症状或人格缺损；4.抗精神病药物治疗有效；现在学习的是第31页，共50页心境障碍治疗原则综合治疗原则：精神药物，心理治疗和危机干预等综合运用；长期治疗原则：1.急性期治疗：6-8周；2.巩固期治疗：4-6个月；3
15、.维持期治疗：两次发作以上，必须2-3年；现在学习的是第32页，共50页心境障碍躁狂发作治疗心境稳定剂：1.碳酸锂：600-2000mg/d，用血锂浓度监测，急性期：0.8-1.2m mol/L，维持治疗：0.6-0.8m mol/L；2.丙戊酸钠：400-1200mg/d，血浓度：45-110ug/ml3.卡马西平：600-1200mg/d；抗精神病药物：有效快速的控制躁狂发作的兴奋症状，如氯氮平，氟哌啶醇，氯丙嗪；现在学习的是第33页，共50页心境障碍抑郁发作治疗三环类抗抑郁药物：氯丙米嗪，多虑平，阿米替林，有效率70%，150-300mg/d，分1-2次；主要副作用：抗胆碱能作用，心血管
16、和镇静等，常见的表现：口干，便秘，视力模糊，排尿困难，心动过速，体位性低血压，心率改变和嗜睡；注意：老年和体弱患者，剂量减少，注意监护；原有心血管疾病患者不宜使用；现在学习的是第34页，共50页心境障碍抑郁发作治疗选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西丁（百忧解），帕罗西丁（赛乐特）舍曲林（左洛复），西酞普兰（喜普妙）特点：疗效与三环类抗抑郁药物相当，副作用相对较小，起效慢，2-4周，常见的副作用有：恶额心，呕吐，厌食，便秘，口干，失眠，焦虑及性功能障碍；现在学习的是第35页，共50页心境障碍抑郁发作治疗其他药物：1.四环类抗抑郁药物：麦普替林；2.单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺；3.5-
17、HT和NE再摄取抑制剂（SNRI）：万拉法新4.NE和特异性5-HT 能抗抑郁剂（NaSSA）：米氮平（瑞美隆）5.5-HT受体拮抗剂：曲唑酮现在学习的是第36页，共50页心境障碍抑郁发作治疗电痉挛治疗（MECT，ECT）：1.适应证：严重消极，自杀企图，抗抑郁药物治疗无效；2.优点：起效快，疗效好3.疗程：6-10次为一疗程现在学习的是第37页，共50页心境障碍抑郁发作治疗心理治疗：1.有明显心理社会因素和恢复期患者2.目的：自知力恢复，提高社会适应能力和应激能力，提高服药依从性3.方法：支持性心理治疗，行为治疗，家庭治疗，等现在学习的是第38页，共50页心境障碍双相情感障碍治疗药物治疗原则
18、：1.长期治疗原则2.心境稳定剂基础性使用原则3.联合用药治疗原则4.定期检测血药浓度现在学习的是第39页，共50页心境障碍双相情感障碍治疗长期治疗原则：1.理由：长期反复发作，必须坚持药物治疗阻断反复发作；2.治疗分期：急性治疗期 巩固治疗期 维持治疗期现在学习的是第40页，共50页心境障碍双相情感障碍治疗情绪稳定剂使用1.躁狂发作或抑郁发作的基础治疗2.情绪稳定剂药物：碳酸锂，丙戊酸钠，卡马西平，三莫拉嗪，等现在学习的是第41页，共50页心境障碍双相情感障碍治疗联合用药原则：1.联合用药形式：心境稳定剂+苯二氮卓类药物 抗精神病药物 抗抑郁药物2.注意事项：特别关注药物不良反应 特别关注药
19、物的相互作用现在学习的是第42页，共50页心境障碍双相情感障碍治疗定期检测药物浓度1.碳酸锂：血锂浓度（治疗量和中毒量相近 2.卡马西平和丙戊酸盐：达到治疗癫痫的水平现在学习的是第43页，共50页广泛性焦虑广泛性焦虑现在学习的是第44页，共50页一、概述一、概述定义定义 基本特征为泛化且持续的焦虑，不局限特定的外部环境。症状变异度高，但以下主诉常见：总感到神经紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕、上腹不适等。患者常诉及自己或亲人很快就会有疾病或灾难临头。女性多见，并常与应激有关。病程不定，但趋于波动并成为慢性。病因与发病机制病因与发病机制遗传因素神经生物学因素1.心理因素现在学习的
20、是第45页，共50页二、临床表现二、临床表现 缓慢起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床相（慢性焦虑）缓慢起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床相（慢性焦虑）精神性焦虑精神性焦虑 过分担心而引起的焦虑体验是过分担心而引起的焦虑体验是GAD的核心症状，其特点：的核心症状，其特点：自由浮动性焦虑自由浮动性焦虑(freefloating anxiety)：又称漂浮性焦虑，患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈的内心体验。预期焦虑预期焦虑(apprehensive anxiety)：患者担心的是现实生活中可能发生的小概率事件，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实不相称。警
21、觉性增高：警觉性增高：表现为对外界过于敏感、注意力难以集中、易受干扰、难以入眠、睡眠中易于警醒、情绪激惹、易出现惊跳反应。现在学习的是第46页，共50页二、临床表现二、临床表现 躯体性焦虑躯体性焦虑运动性不安肌肉紧张：多表现为紧张性疼痛 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 表现为心跳过速、胸闷气短、皮肤潮红或苍白、口干、便秘或腹泻、出汗、尿意尿频等；部分患者可出现阳萎、早泄、月经紊乱。其他症状其他症状 GAD患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但不是该病的主要临床相。现在学习的是第47页，共50页三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 诊断要点诊断要点 符合神经症性障碍的共同特点。以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆伴自主神经症状或运动性不安 患者社会功能受损，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。上述临床症状至少6个月。排除躯体疾病、兴奋药物过量、催眠镇静药或抗焦虑药的戒断反应、其他精神障碍伴发的焦虑。现在学习的是第48页，共50页三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 躯体疾病所致的焦虑 药源性焦虑 精神疾病所致焦虑现在学习的是第49页，共50页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第50页，共50页