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1、第一页，讲稿共二十七页哦定义定义压疮压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而导致组织溃烂，持续缺血、缺氧营养不良，而导致组织溃烂和坏死，又称和坏死，又称压力性溃疡压力性溃疡。第二页，讲稿共二十七页哦病情介绍病情介绍 37床，付爱连，女，床，付爱连，女，71岁，因骶部、双侧臀部、髋部岁，因骶部、双侧臀部、髋部、右足底皮肤发黑溃烂、右足底皮肤发黑溃烂2月于月于4月月14日平车入院。日平车入院。入院诊断：入院诊断：1.全身多处压疮（骶部、双侧臀部、双侧髋部、右足底等全身多处压疮（骶部、双侧臀部、双侧髋部、右足底等）2.脑出血后遗症脑出血
2、后遗症 3.高血压病高血压病(3级极高危组级极高危组)第三页，讲稿共二十七页哦病情介绍病情介绍 既往史：既往史：2012年因脑出血，当时住院保守治疗，年因脑出血，当时住院保守治疗，2012年因右侧股骨颈骨折行髋关节置换术，目前右侧偏瘫年因右侧股骨颈骨折行髋关节置换术，目前右侧偏瘫，2003年发现高血压病，最高血压：年发现高血压病，最高血压：200/110mmHg,目前用左旋氨氯地平控制血压。目前用左旋氨氯地平控制血压。第四页，讲稿共二十七页哦治疗情况治疗情况入院体查：入院体查：T:36.5 P:85次次/分分 R:20次次/分分 BP 141/81mmHg专科体查：专科体查：右臀部约右臀部约9
3、cm*7cm四期压疮，中心圈可见黑色坏死，周边散四期压疮，中心圈可见黑色坏死，周边散在在6处各约处各约2cm*2cm三期压疮，三期压疮，骶尾部约骶尾部约11cm*6cm四期压疮，四期压疮，左足跟约左足跟约4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm三期压疮三期压疮，左臀部有一约左臀部有一约4cm*2cm三期压疮，有一约三期压疮，有一约4cm*2cm四期压疮，四期压疮，右侧肢体肌力右侧肢体肌力0级，左下肢肌力级，左下肢肌力1级，左上肢肌力级，左上肢肌力3级，四肢肌张级，四肢肌张力稍高力稍高第五页，讲稿共二十七页哦 血液检查结果血液检查结果：血常规：红细胞血常规：红细胞
4、2.81g/L、血红蛋白、血红蛋白82.00g/L、红细胞压积红细胞压积25.40%；白蛋白白蛋白29.1 G/L；C-反应蛋白反应蛋白82.95mg/L；高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白65.83pg/ml。第六页，讲稿共二十七页哦治疗情况治疗情况 4月月15日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创+VSD引流术引流术 5月月6日在局麻下行骶、臀部压疮清创日在局麻下行骶、臀部压疮清创+VSD引流引流术术 5月月12日尿液出现白色絮状物行膀胱冲洗日尿液出现白色絮状物行膀胱冲洗 药物治疗：血栓通药物治疗：血栓通-活血化瘀活血化瘀 七叶皂苷钠七叶皂苷钠-消肿消肿 哌拉西林钠
5、舒巴坦钠针哌拉西林钠舒巴坦钠针-抗感染抗感染 氨溴索氨溴索+布地奈德雾化吸入布地奈德雾化吸入止咳、化止咳、化痰痰第七页，讲稿共二十七页哦护理体查护理体查 T:P:R:BP:伤口敷料：伤口敷料：左下肢肌力：左下肢肌力：右下肢肌力：右下肢肌力：压疮大小（长压疮大小（长*宽，单位：厘米）：宽，单位：厘米）：骶尾部骶尾部右臀部右臀部 左臀部左臀部 左足跟左足跟第八页，讲稿共二十七页哦护理问题护理问题1、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损 2、疼痛、疼痛 3、关节僵硬关节僵硬 4、自理缺陷、自理缺陷5、潜在并发症：尿路感染、潜在并发症：尿路感染 6、潜在并发症：肺、潜在并发症：肺部感染部感染 7、肌肉萎缩、
6、肌肉萎缩 8、营养失调、营养失调第九页，讲稿共二十七页哦护理措施护理措施 一、一、皮肤完整性受损皮肤完整性受损与压疮清创术后，水泡形成、破损有与压疮清创术后，水泡形成、破损有关关 1.加强巡视，每加强巡视，每2h翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫翻身，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫，以增大身体着力面积。垫，以增大身体着力面积。2.保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。3.加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受压。加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受压。4.破损处予以水胶体保护减压
7、。破损处予以水胶体保护减压。5.修剪指甲，避免搔抓皮肤。修剪指甲，避免搔抓皮肤。第十页，讲稿共二十七页哦护理措施护理措施 二、二、疼痛疼痛与手术创伤、关节僵硬有关与手术创伤、关节僵硬有关 1.熟练掌握正确的翻身方法，动作轻柔。熟练掌握正确的翻身方法，动作轻柔。2.评估疼痛的类型，程度和部位，确定引起疼痛的原因。评估疼痛的类型，程度和部位，确定引起疼痛的原因。3.采取舒适卧位采取舒适卧位,改变体位时动作轻缓，减轻疼痛感。改变体位时动作轻缓，减轻疼痛感。4.按摩肢体，理疗。按摩肢体，理疗。5.分散注意力（听音乐，聊天）分散注意力（听音乐，聊天）6.遵医嘱使用止痛药。遵医嘱使用止痛药。第十一页，讲稿
8、共二十七页哦护理措施护理措施 三、三、关节僵硬关节僵硬与脑出血后偏瘫有关与脑出血后偏瘫有关1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告知告知患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家属的配合。属的配合。2.被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。3.活动前予以热敷，缓解肌肉紧张。活动前予以热敷，缓解肌肉紧张。第十二页，讲稿共二十七页哦护理措施护理措施 四、自理缺陷自理缺陷与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容
9、的态度主动与加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。2.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。3.协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。4.给病人创造或提供良好的康复的康复训练，肯定每一点滴进步，增给病人创造或提供良好的康复的康复训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。强病人的信心。第十三页，讲稿共二十七页哦护理措施护理措施 五、五、潜在并发症：尿路感染潜在并发症
10、：尿路感染与长期留置导尿与长期留置导尿，卧床有关，卧床有关 1.给予会阴擦洗给予会阴擦洗Bid 2.引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流 3.按时更换引流袋按时更换引流袋 4.鼓励患者多饮水，适当活动鼓励患者多饮水，适当活动第十四页，讲稿共二十七页哦护理措施护理措施 六六.潜在并发症：肺部感染潜在并发症：肺部感染于长期卧床有关于长期卧床有关 1.雾化吸入雾化吸入 2.鼓励患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰鼓励患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰 3.给予翻身拍背给予翻身拍背 4.保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，做好保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，做好口腔护理口腔护
11、理 5.保持室内空气新鲜，注意通风，病区禁烟保持室内空气新鲜，注意通风，病区禁烟 6.注意体温变化注意体温变化第十五页，讲稿共二十七页哦护理措施护理措施 七、七、肌肉萎缩肌肉萎缩与偏瘫，主动活动减少有关与偏瘫，主动活动减少有关 1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告知患者告知患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家属的配合加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家属的配合。2.2.指导家属每日予以按摩肌肉指导家属每日予以按摩肌肉3-43-4次，对于能活动的肢体次，对于能活动的肢体加强主动锻炼。加强主动锻炼。3.3.合理调配饮食结构，补充高蛋白、高能量饮
12、食，提供合理调配饮食结构，补充高蛋白、高能量饮食，提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所需的物质，以增强肌力、神经细胞和骨骼肌细胞重建所需的物质，以增强肌力、增长肌肉。增长肌肉。第十六页，讲稿共二十七页哦护理措施护理措施 八、八、营养失调营养失调低于机体需求量，与消耗、体液丢失低于机体需求量，与消耗、体液丢失有关有关 1.由于患者伤口渗液较多，吞咽功能减弱，应给予患者清淡由于患者伤口渗液较多，吞咽功能减弱，应给予患者清淡易消化，高蛋白高热量的食物。易消化，高蛋白高热量的食物。2.少量多餐进食，食物种类多样化。少量多餐进食，食物种类多样化。3.进食时取半卧位或坐位，以方便进食，促进消化。进食时取半卧位或
13、坐位，以方便进食，促进消化。4.定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。第十七页，讲稿共二十七页哦讨论讨论压疮的分期与处压疮的分期与处理措施？理措施？第十八页，讲稿共二十七页哦第十九页，讲稿共二十七页哦压疮的分期压疮的分期 期（期（Stage ）：淤血红润期）：淤血红润期 期（期（Stage )：炎性浸润期：炎性浸润期 期（期（Stage)：浅度溃疡期：浅度溃疡期 期（期（Stage)：深度溃疡期：深度溃疡期 不明确分期不明确分期 Unstageable 可疑深部组织损伤（可疑深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）第二十页，讲
14、稿共二十七页哦期压疮期压疮 临床表现临床表现：皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不褪色，出现皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不褪色，出现疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比，发热或发凉。疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比，发热或发凉。处理处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压与加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压与受潮，发红区不可加压按摩。使用气垫床，骨突出处使用泡沫敷料受潮，发红区不可加压按摩。使用气垫床，骨突出处使用泡沫敷料，减少皮肤受损风险。，减少皮肤受损风险。第二十一页，讲稿共二十七页哦期压疮期压疮 临床表现临床表现：皮肤损伤发生在表皮或真皮，局部有粉红色的皮肤损伤
15、发生在表皮或真皮，局部有粉红色的擦伤，完整的或开放擦伤，完整的或开放/破裂的水疱或者表浅的溃疡。破裂的水疱或者表浅的溃疡。处理处理：在局部减压的基础上，密切观察创面情况，对症换药。在局部减压的基础上，密切观察创面情况，对症换药。在无感染的情况下，常规生理盐水清理创面，局部涂溃疡粉，外用在无感染的情况下，常规生理盐水清理创面，局部涂溃疡粉，外用水胶体敷料（透明贴）或泡沫敷料（美皮康），根据创面渗液量更水胶体敷料（透明贴）或泡沫敷料（美皮康），根据创面渗液量更换敷料。换敷料。第二十二页，讲稿共二十七页哦期压疮期压疮 临床表现临床表现：皮下组织坏死与侵犯，但尚未侵袭至筋膜层，可皮下组织坏死与侵犯，但
16、尚未侵袭至筋膜层，可能有潜行和窦道。能有潜行和窦道。处理处理：此时须生理盐水清洁创面后，如创面有黄色腐肉或坏死此时须生理盐水清洁创面后，如创面有黄色腐肉或坏死组织，在外科清创后，创面涂水凝胶，外用泡沫敷料。如有一定深组织，在外科清创后，创面涂水凝胶，外用泡沫敷料。如有一定深度中层敷料可以用藻酸盐敷料，外层继续用泡沫敷料，视渗液多少度中层敷料可以用藻酸盐敷料，外层继续用泡沫敷料，视渗液多少更换敷料。更换敷料。第二十三页，讲稿共二十七页哦期压疮期压疮 临床表现临床表现：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼。通常组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼。通常有潜行和窦道。有潜行和窦道。处理处理：此时应对病人
17、做好局部伤口评估和整体身体状况评估。做好此时应对病人做好局部伤口评估和整体身体状况评估。做好伤口感染的防控的基础上，根据创面处于红期或黄期，同三期压疮处伤口感染的防控的基础上，根据创面处于红期或黄期，同三期压疮处理。理。第二十四页，讲稿共二十七页哦不明确分期 临床表现临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期
18、。和分期。处理处理：此期应综合考虑病人的全身情况，在病情允许情况下，此期应综合考虑病人的全身情况，在病情允许情况下，实施外科清创，辅以湿性辅料对症换药。实施外科清创，辅以湿性辅料对症换药。第二十五页，讲稿共二十七页哦可疑深部组织损伤 临床表现临床表现：皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，可能有整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，可能有疼痛，硬块，有黏糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷。必须在完全清疼痛，硬块，有黏糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷。必须在完全清创后才能确定分期创后才能确定分期.处理处理：密切观察患者创面变化，综合考虑病人整体情况。密切观察患者创面变化，综合考虑病人整体情况。第二十六页，讲稿共二十七页哦第二十七页，讲稿共二十七页哦