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1、压疮护理查房刘曼病情介绍病情介绍37床，付爱连，女，床，付爱连，女，71岁，因骶部、双侧臀部、岁，因骶部、双侧臀部、髋部、右足底皮肤发黑溃烂髋部、右足底皮肤发黑溃烂2月于月于4月月14日平车入日平车入院。院。入院诊断：入院诊断：1.全身多处压疮（骶部、双侧臀部、双侧髋部、全身多处压疮（骶部、双侧臀部、双侧髋部、右足底等）右足底等）2.脑出血后遗症脑出血后遗症3.高血压病高血压病(3级极高危组级极高危组)定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创+VSD引流术熟练掌握正确的翻身方法，动作轻柔。被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。保持床单位清洁干燥，平整无皱
2、褶。药物治疗：血栓通-活血化瘀活动前予以热敷，缓解肌肉紧张。鼓励患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰全身多处压疮（骶部、双侧臀部、双侧髋部、右足底等）七、肌肉萎缩与偏瘫，主动活动减少有关处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压与受潮，发红区不可加压按摩。处理：此时须生理盐水清洁创面后，如创面有黄色腐肉或坏死组织，在外科清创后，创面涂水凝胶，外用泡沫敷料。左足跟约4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm三期压疮，左足跟约4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm三期压疮，1、皮肤完整性受损 2、疼痛 3、关节僵硬 4、自理缺陷左足跟约4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约7
3、cm*4cm三期压疮，病情介绍病情介绍既往史：既往史：2012年因脑出血，当时住院保守治疗，年因脑出血，当时住院保守治疗，2012年因右侧股骨颈骨折行髋关节置换术，目前年因右侧股骨颈骨折行髋关节置换术，目前右侧偏瘫，右侧偏瘫，2003年发现高血压病，最高血压：年发现高血压病，最高血压：200/110mmHg,目前用左旋氨氯地平控制血压。目前用左旋氨氯地平控制血压。治疗情况治疗情况入院体查：入院体查：T:36.5P:85次次/分分R:20次次/分分BP141/81mmHg专科体查：专科体查：右臀部约右臀部约9cm*7cm四期压疮，中心圈可见黑色坏死，周四期压疮，中心圈可见黑色坏死，周边散在边散在
4、6处各约处各约2cm*2cm三期压疮，三期压疮，骶尾部约骶尾部约11cm*6cm四期压疮，四期压疮，左足跟约左足跟约4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm三三期压疮，期压疮，左臀部有一约左臀部有一约4cm*2cm三期压疮，有一约三期压疮，有一约4cm*2cm四期四期压疮，压疮，右侧肢体肌力右侧肢体肌力0级，左下肢肌力级，左下肢肌力1级，左上肢肌力级，左上肢肌力3级，四级，四肢肌张力稍高肢肌张力稍高血液检查结果血液检查结果：血常规：红细胞血常规：红细胞2.81g/L、血红蛋白血红蛋白82.00g/L、红细胞压积红细胞压积25.40%；白蛋白白蛋白29.1G/L；
5、C-反应蛋白反应蛋白82.95mg/L；高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白65.83pg/ml。治疗情况治疗情况4月月15日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创+VSD引流术引流术5月月6日在局麻下行骶、臀部压疮清创日在局麻下行骶、臀部压疮清创+VSD引流引流术术5月月12日尿液出现白色絮状物行膀胱冲洗日尿液出现白色絮状物行膀胱冲洗药物治疗：血栓通药物治疗：血栓通-活血化瘀活血化瘀七叶皂苷钠七叶皂苷钠-消肿消肿哌拉西林钠舒巴坦钠针哌拉西林钠舒巴坦钠针-抗感染抗感染氨溴索氨溴索+布地奈德雾化吸入布地奈德雾化吸入止咳、化止咳、化痰痰护理体查护理体查T:P:R:BP:伤口敷料
6、：伤口敷料：左下肢肌力：左下肢肌力：右下肢肌力：右下肢肌力：压疮大小（长压疮大小（长*宽，单位：厘米）：宽，单位：厘米）：骶尾部骶尾部右臀部右臀部左臀部左臀部左足跟左足跟护理问题护理问题1、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损2、疼痛、疼痛3、关节僵硬、关节僵硬4、自理缺陷、自理缺陷5、潜在并发症：尿路感染、潜在并发症：尿路感染6、潜在并发、潜在并发症：肺部感染症：肺部感染7、肌肉萎缩、肌肉萎缩8、营养失调、营养失调护理措施护理措施一、皮肤完整性受损一、皮肤完整性受损与压疮清创术后，水泡形成、与压疮清创术后，水泡形成、破损有关破损有关1.加强巡视，每加强巡视，每2h翻身一次，翻身时切忌拖、拉、翻身一
7、次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫，以增大身体着力面积。垫翻身垫，以增大身体着力面积。2.保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。3.加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受压。压。4.破损处予以水胶体保护减压。破损处予以水胶体保护减压。5.修剪指甲，避免搔抓皮肤。修剪指甲，避免搔抓皮肤。既往史：2012年因脑出血，当时住院保守治疗，2012年因右侧股骨颈骨折行髋关节置换术，目前右侧偏瘫，2003年发现高血压病，最高血压：处理：在局部减压的基础上，密切
8、观察创面情况，对症换药。左足跟约4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm三期压疮，鼓励患者多饮水，适当活动翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫，以增大身体着力面积。保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压与受潮，发红区不可加压按摩。200/110mmHg,目前用左旋氨氯地平控制血压。5月6日在局麻下行骶、臀部压疮清创+VSD引流术处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压与受潮，发红区不可加压按摩。定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。护理措施护理措施二、疼痛二、疼痛与手术创伤、关节僵硬有关与手术创伤、关节僵硬有关1.熟练掌握正确的翻身
9、方法，动作轻柔。熟练掌握正确的翻身方法，动作轻柔。2.评估疼痛的类型，程度和部位，确定引起疼痛评估疼痛的类型，程度和部位，确定引起疼痛的原因。的原因。3.采取舒适卧位采取舒适卧位,改变体位时动作轻缓，减轻疼痛改变体位时动作轻缓，减轻疼痛感。感。4.按摩肢体，理疗。按摩肢体，理疗。5.分散注意力（听音乐，聊天）分散注意力（听音乐，聊天）6.遵医嘱使用止痛药。遵医嘱使用止痛药。护理措施护理措施三、关节僵硬三、关节僵硬与脑出血后偏瘫有关与脑出血后偏瘫有关1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告知告知患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家患者加强患肢功能锻
10、炼的重要性，取得患者及家属的配合。属的配合。2.被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。3.活动前予以热敷，缓解肌肉紧张。活动前予以热敷，缓解肌肉紧张。护理措施护理措施四、自理缺陷自理缺陷与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。2.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。3.
11、协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。4.给病人创造或提供良好的康复的康复训练，肯定每一点滴给病人创造或提供良好的康复的康复训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。进步，增强病人的信心。护理措施护理措施五、潜在并发症：尿路感染五、潜在并发症：尿路感染与长期留置导尿，与长期留置导尿，卧床有关卧床有关1.给予会阴擦洗给予会阴擦洗Bid2.引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流3.按时更换引流袋按时更换引流袋4.鼓励患者多饮水，适当活动鼓励患者多饮水，适当活动护理措施护理措施六六.潜在并发症：肺部感染潜在
12、并发症：肺部感染于长期卧床有关于长期卧床有关1.雾化吸入雾化吸入2.鼓励患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰鼓励患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰3.给予翻身拍背给予翻身拍背4.保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，做好保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，做好口腔护理口腔护理5.保持室内空气新鲜，注意通风，病区禁烟保持室内空气新鲜，注意通风，病区禁烟6.注意体温变化注意体温变化护理措施护理措施七、肌肉萎缩七、肌肉萎缩与偏瘫，主动活动减少有关与偏瘫，主动活动减少有关1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告告知患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及知患者加强患肢功能
13、锻炼的重要性，取得患者及家属的配合。家属的配合。2.2.指导家属每日予以按摩肌肉指导家属每日予以按摩肌肉3-43-4次，对于能活动次，对于能活动的肢体加强主动锻炼。的肢体加强主动锻炼。3.3.合理调配饮食结构，补充高蛋白、高能量饮食，合理调配饮食结构，补充高蛋白、高能量饮食，提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所需的物质，以提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所需的物质，以增强肌力、增长肌肉。增强肌力、增长肌肉。护理措施护理措施八、营养失调八、营养失调低于机体需求量，与消耗、体低于机体需求量，与消耗、体液丢失有关液丢失有关1.由于患者伤口渗液较多，吞咽功能减弱，应给由于患者伤口渗液较多，吞咽功能减弱，应给予患
14、者清淡易消化，高蛋白高热量的食物。予患者清淡易消化，高蛋白高热量的食物。2.少量多餐进食，食物种类多样化。少量多餐进食，食物种类多样化。3.进食时取半卧位或坐位，以方便进食，促进消进食时取半卧位或坐位，以方便进食，促进消化。化。4.定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。讨论讨论压疮的分期与处压疮的分期与处理措施？理措施？压疮的分期压疮的分期期（期（Stage）：淤血红润期）：淤血红润期期（期（Stage)：炎性浸润期：炎性浸润期期（期（Stage)：浅度溃疡期：浅度溃疡期期（期（Stage)：深度溃疡期：深度溃疡期不明确分期不明确分期Unstageable可疑
15、深部组织损伤可疑深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）期压疮期压疮临床表现临床表现：皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不褪皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不褪色，出现疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比，发热或色，出现疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比，发热或发凉。发凉。处理处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压与受潮，发红区不可加压按摩。使用气垫床，骨突出受压与受潮，发红区不可加压按摩。使用气垫床，骨突出处使用泡沫敷料，减少皮肤受损风险。处使用泡沫敷料，减少皮肤受损风险。期压疮期压疮临床表现临床表现：皮肤损伤发
16、生在表皮或真皮，局部有粉红皮肤损伤发生在表皮或真皮，局部有粉红色的擦伤，完整的或开放色的擦伤，完整的或开放/破裂的水疱或者表浅的溃疡。破裂的水疱或者表浅的溃疡。处理处理：在局部减压的基础上，密切观察创面情况，对症在局部减压的基础上，密切观察创面情况，对症换药。在无感染的情况下，常规生理盐水清理创面，局部换药。在无感染的情况下，常规生理盐水清理创面，局部涂溃疡粉，外用水胶体敷料（透明贴）或泡沫敷料（美皮涂溃疡粉，外用水胶体敷料（透明贴）或泡沫敷料（美皮康），根据创面渗液量更换敷料。康），根据创面渗液量更换敷料。期压疮期压疮临床表现临床表现：皮下组织坏死与侵犯，但尚未侵袭至筋膜皮下组织坏死与侵犯，
17、但尚未侵袭至筋膜层，可能有潜行和窦道。层，可能有潜行和窦道。处理处理：此时须生理盐水清洁创面后，如创面有黄色腐肉此时须生理盐水清洁创面后，如创面有黄色腐肉或坏死组织，在外科清创后，创面涂水凝胶，外用泡沫敷或坏死组织，在外科清创后，创面涂水凝胶，外用泡沫敷料。如有一定深度中层敷料可以用藻酸盐敷料，外层继续料。如有一定深度中层敷料可以用藻酸盐敷料，外层继续用泡沫敷料，视渗液多少更换敷料。用泡沫敷料，视渗液多少更换敷料。期压疮期压疮临床表现临床表现：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼。组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼。通常有潜行和窦道。通常有潜行和窦道。处理处理：此时应对病人做好局部伤口评估和整体身体状况此时应对病人做好局部伤口评估和整体身体状况评估。做好伤口感染的防控的基础上，根据创面处于红期评估。做好伤口感染的防控的基础上，根据创面处于红期或黄期，同三期压疮处理。或黄期，同三期压疮处理。