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1、关于强直性脊柱炎(4)现在学习的是第1页，共63页定义v强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS）是一种原因不明的、侵犯中轴关节为主的慢性全身性炎症性疾病，几乎全部累及骶髂关节、肋椎关节、脊柱关节及周围组织，多以腰骶部不适为首发症状，晚期可因椎间盘纤维化、骨性融合及其附近韧带钙化而形成脊柱强直。现在学习的是第2页，共63页病理v基本病理为原发性、慢性、血管翳破坏性炎症，韧带骨化属继发的修复性过程。病变一般自骶髂关节开始，缓慢沿着脊柱向上伸延，累及椎间小关节的滑膜和关节囊，以及脊椎周围的软组织，至晚期可使整个脊柱周围的软组织钙化、骨化，导致严重的驼背。病变可同时向下蔓延，
2、波及双髋关节，少数可累及膝关节。现在学习的是第3页，共63页病理 基本病理为附着端炎附着端炎，全身均可发生，主要表现在骶髂关节、椎间盘。骶髂关节、椎间盘。v 附着端的韧带、腱鞘、包膜囊淋巴细胞浸润 炎性组织破坏关节代之以纤维组织和骨化 骨与软骨的破坏和新生 椎体边缘的新骨与上下邻椎体连成骨桥 关节固定功能障碍现在学习的是第4页，共63页临床表现vAS好发于16至25岁青年人。现在学习的是第5页，共63页临床表现vAS好发于16至25岁青年人。v起病隐袭，进展缓慢。现在学习的是第6页，共63页临床表现vAS好发于16至25岁青年人。v起病隐袭，进展缓慢。v早期症状常为下腰痛和僵硬，可伴乏力、食欲
3、减退、消瘦和低热等。起初疼痛为间歇性，后变为持续性。晚期炎症性疼痛消失，脊柱大部强直，后发展至严重畸形。现在学习的是第7页，共63页临床表现vAS好发于16至25岁青年人。v起病隐袭，进展缓慢。v早期症状常为下腰痛和僵硬，可伴乏力、食欲减退、消瘦和低热等。起初疼痛为间歇性，后变为持续性。晚期炎症性疼痛消失，脊柱大部强直，后发展至严重畸形。v女性患者周围关节侵犯较常见，进展缓慢，脊椎畸形较轻。现在学习的是第8页，共63页临床表现v（一）骨骼系统症状现在学习的是第9页，共63页临床表现v（一）骨骼系统症状v1.骶髂关节v最早为骶髂关节炎，后发展至腰骶部、胸椎及颈椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但
4、无神经系体征。下腰痛可从一侧转至另一侧，直腿抬高试验阴性。直接按压骶髂关节或将其伸展，可引起疼痛。有时只有骶髂关节炎的X线征而无症状和体征。现在学习的是第10页，共63页临床表现v（一）骨骼系统症状v2.腰椎 v下腰痛及活动受限多是腰椎受累和骶髂关节炎所致。早期为弥漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、侧弯和旋转均受限。腰椎棘突压痛，腰背椎旁肌肉痉挛。后期有腰背肌萎缩。现在学习的是第11页，共63页临床表现v（一）骨骼系统症状v3.胸廓胸椎v腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和侧胸痛，胸部扩张受限。胸痛为吸气性，可因咳嗽、喷嚏加重。主要由于肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和
5、胸锁关节受累。胸廓扩张度较正常人降低50%以上。现在学习的是第12页，共63页临床表现v（一）骨骼系统症状v4.颈椎v早期可为颈椎炎，由胸腰椎病变上行而来。可发生颈-胸后凸畸形，头部固定于前屈位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈椎部疼痛，沿顶部向头部放射，神经根痛可放射至头和臂。有颈部肌肉痉挛，最后肌肉萎缩。个别患者症状始自颈椎，逐渐向下波及胸椎和腰椎、骶髂关节。现在学习的是第13页，共63页临床表现v（一）骨骼系统症状v5.后期脊柱改变vAS后期特征性姿势:颈部固定于前屈位，胸椎后凸畸形，胸廓固定，腰椎后凸畸形，髋和膝关节前屈挛缩。此期炎症疼痛消失，但易发生骨折，一般为多发性。由于畸形，X线
6、检查不易发现骨折位置，需特殊位置检查。现在学习的是第14页，共63页临床表现v（一）骨骼系统症状v6.周围关节v周围关节受累率为肩和髋40%、膝15%、踝10%、腕和足各5%，极少累及手。肩和髋关节活动受限较疼痛症状更为突出，早期滑膜炎期，即活动受限，随着病变进展，出现软骨退变，关节周围结构纤维化，关节强直。现在学习的是第15页，共63页临床表现v（二）非骨骼系统症状现在学习的是第16页，共63页临床表现v（二）非骨骼系统症状vAS作为一种全身性慢性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关节和肌腱/韧带附着点外，还可累及其他器官。现在学习的是第17页，共63页临床表现v（二）非骨骼系统症状v1.心脏病
7、变v脊柱炎较重并有全身和周围关节病变的患者，心脏病变常见。表现为主动脉瓣闭锁不全、心脏扩大和房室传导阻滞，并可发生阿-斯综合征。现在学习的是第18页，共63页临床表现v（二）非骨骼系统症状v2.眼部病变v结膜炎和虹膜炎的发病率可达25%，眼部侵犯在周围关节病变者较常见。病程越长，发生虹膜炎的机会越多。现在学习的是第19页，共63页临床表现v（二）非骨骼系统症状v3.肺部病变v肺上叶纤维化是AS后期并发症。表现为咳嗽、咳痰和气喘。X线检查示双肺上叶弥漫性纤维化，可有囊肿形成与实质破坏，类似结核，应加以区别。治疗常无效，多在大量咯血后死亡。现在学习的是第20页，共63页临床表现v（二）非骨骼系统症
8、状v4.慢性前列腺炎。现在学习的是第21页，共63页临床表现v（二）非骨骼系统症状v5.淀粉样变v为少见并发症。有蛋白尿时，应疑及此症。现在学习的是第22页，共63页临床表现v（二）非骨骼系统症状v6.肾脏病变vAS患者的肾小球功能无明显异常。现在学习的是第23页，共63页临床表现v（二）非骨骼系统症状v7.神经系统病变vAS后期可发生马尾受侵犯。表现为隐袭起病的下肢或臀部疼痛，伴感觉和运动功能障碍，出现膀胱和直肠症状。其他有颈椎脱位和骨折引起的脊髓压迫症状，以及椎间盘炎引起的剧烈疼痛。现在学习的是第24页，共63页辅助检查v（一）物理检查现在学习的是第25页，共63页辅助检查v（一）物理检查
9、vSchober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离少于4cm。现在学习的是第26页，共63页辅助检查v（一）物理检查 胸廓扩张试验：胸廓扩张试验：在第在第4肋间隙水平测量深吸气肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。者则使胸廓扩张减少。现在学习的是第27页，共63页辅助检查v（一）物理检查 4字试验字试验现
10、在学习的是第28页，共63页辅助检查v（一）物理检查 枕墙试验、指地试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大至10厘米以上，致使枕部不能贴壁。现在学习的是第29页，共63页辅助检查v（一）物理检查 骨盆侧压试验：骨盆侧压试验：患者侧卧，从另一侧按压患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。骨盆可引起骶髂关节疼痛。现在学习的是第30页，共63页辅助检查v（二）实验室检查v疾病活动期，82左右的病人有血沉增快，半数以上的病人血清C-反应蛋白增高，42 的病人有轻度低色素性贫血。v90 以上的患者HLA-B27（+）。现在学习的
11、是第31页，共63页辅助检查v（三）影像学检查v1.X线检查v骶髂关节炎的X线征分级：v 0级 正常。v级 可疑骶髂关节炎。v级 骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变，关节间隙轻度变窄。v级 骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节间隙消失。现在学习的是第32页，共63页辅助检查v（三）影像学检查v级 关节完全融合，呈强直状态，伴有或无残存的硬化。现在学习的是第33页，共63页辅助检查v（三）影像学检查v1.X线检查现在学习的是第34页，共63页辅助检查v（三）影像学检查v1.X线检查现在学习的是第35页，共63页辅助检查v（三）影像学检查v1.X线检查v脊柱病变的X线征：v脊
12、椎普遍性骨质疏松，严重时可引起椎体压缩性骨折，还可有椎小关节模糊，椎体骨小梁模糊。病变扩展侵犯腰椎、胸椎、颈椎椎间小关节，后期椎间盘间隙钙化，可呈现竹节样变。现在学习的是第36页，共63页辅助检查v（三）影像学检查v1.X线检查现在学习的是第37页，共63页辅助检查v（三）影像学检查v1.X线检查现在学习的是第38页，共63页辅助检查v（三）影像学检查v2.CT检查v对于临床可疑病例,而X线片尚未显示明确的或级以上的双侧骶髂关节炎改变者,应该采用计算机断层(CT)检查。该技术的优点还在于假阳性少。但是,由于骶髂关节解剖学的上部为韧带,因其附着引起影像学上的关节间隙不规则和增宽,给判断带来困难。
13、另外,类似于关节间隙狭窄和糜烂的骶髂关节髂骨部分的软骨下老化是一自然现象,不应该视为异常。现在学习的是第39页，共63页辅助检查v（三）影像学检查v2.CT检查现在学习的是第40页，共63页辅助检查v（三）影像学检查v2.CT检查现在学习的是第41页，共63页辅助检查v（三）影像学检查vMRI对于骶髂关节炎症以及脊柱炎症的判断价值要优于CT，只有MRI检查能够显示强直性脊柱炎骶髂关节炎0级病变，MRI的优势在于通过观察强直性脊柱炎骶髂关节滑膜软骨和关节面下骨的形态和信号改变，达到早期发现和诊断强直性脊柱炎的目的。现在学习的是第42页，共63页诊断v强直性脊柱炎1984年改良纽约标准v1.诊断：
14、v（1）临床诊断标准：v腰痛、腰僵硬史超过3个月，活动后有改善，休息无改善。v腰椎屈曲、侧弯活动受限。v胸廓活动度小于相应年龄、性别的正常人。现在学习的是第43页，共63页诊断v强直性脊柱炎1984年改良纽约标准v1.诊断：v（2）放射学标准：v双侧骶髂关节炎大于或等于2级或单侧骶髂关节炎34级。现在学习的是第44页，共63页诊断v强直性脊柱炎1984年改良纽约标准v2.分级v（1）肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项以上临床诊断标准。v（2）可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准。符合放射学标准而不具备临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）现在学习的是第45页，共63页诊断 中轴性脊柱炎20
15、10年ASAS分类标准腰背痛3个月且发病年龄小于45岁的患者(不论是否有外周表现)影像学骶髂关节炎(X线或MRI)加1个SpA特征HLA-B27加2个SpA特征SpA特征:-炎性后背痛-关节炎-肌腱附着点炎(足跟)-葡萄膜炎-指(趾)炎-银屑病-Chrons病/溃疡性结肠炎-对NSAID治疗反应良好-SpA家族史-HLA-B27阳性-C反应蛋白升高符合以下任一方面即可诊断为SpA或现在学习的是第46页，共63页鉴别诊断v主要须与类风湿关节炎鉴别。现在学习的是第47页，共63页鉴别诊断 AS RA性别分布 男女 女男年龄分布 高峰20-30岁，45岁以上少 高峰30-50岁，各年龄组均有家族史
16、明显 不明显HLA-B27 (+)(-)RF (-)(+)病理 附着点炎 炎性滑膜炎关节分布 侵犯关节少，不对称，大关 多关节炎，对称性 节小关节，下肢 上肢 大关节下肢脊柱 全部，上升性 颈椎结节 (-)(+)眼睛 虹膜炎，葡萄膜炎 干燥综合症、巩膜炎，穿透性巩膜软化肺部 肺上叶纤维化 结节、胸膜炎、肺间质纤维化X线 不对称，侵蚀性关节病伴有 对称性，侵蚀性关节炎 新骨形成,骨强直,骶髂关节炎 现在学习的是第48页，共63页治疗v（一）一般治疗v必要的心理干预，树立对本病治疗的正确态度，既不悲观，也不盲目乐观。v指导患者进行积极、正确的体育锻炼。（如太极拳）现在学习的是第49页，共63页治疗
17、v（二）药物治疗v西药治疗v1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）v作用：抗炎、减轻疼痛和僵硬。v副作用：胃肠道刺激症状。v应用：吲哚美辛、萘普生、布洛芬、尼美舒利分散片、塞来昔布胶囊等。现在学习的是第50页，共63页治疗v（二）药物治疗v西药治疗v2.柳氮磺胺吡啶v（考虑强直性脊柱炎发病可能与肠源性菌感染有关）v作用：抗炎和缓解病情。v副作用：磺胺类药物过敏者禁用，腹泻和皮疹。现在学习的是第51页，共63页治疗v（二）药物治疗v西药治疗v3.其他药物：沙立度胺（反应停）。一些男性难治性AS患者应用此药后，临床症状和血沉及C-反应蛋白均明显改善。初始剂量100mg/d，每10天递增100mg，至3
18、00mg/d维持。现在学习的是第52页，共63页治疗v（二）药物治疗v西药治疗v4.糖皮质激素v不能阻止强直性脊柱炎的发展，而且长期使用弊大于利，故不作为常规用药。v使用指征：病情进展急剧、症状严重、非甾体类抗炎药无法控制时，采用短时间静脉途径激素大剂量冲击治疗。现在学习的是第53页，共63页治疗v（二）药物治疗v西药治疗v5.生物制剂 TNFa阻滞剂：依那西普（益赛普）(etanercept)英夫利昔单抗（类克）（infliximab)阿达木单抗（adalimumab）现在学习的是第54页，共63页治疗v（二）药物治疗v中药治疗vASAS中医病名：大偻中医病名：大偻v内经“阳气者，开合不得，
19、寒气从之，乃生大偻”新华字典“偻，脊背弯曲”简明中医辞典“大偻，指曲背府身症状”内经：“背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者肾之府，转摇不能，行则偻附(俯)，筋将惫矣”。现在学习的是第55页，共63页治疗v（二）药物治疗v中药治疗v基本思想 强调肾与督脉亏虚是本病发生的内在因素；风湿乘虚侵袭是本病发病的关键。现在学习的是第56页，共63页治疗v（二）药物治疗v中药治疗v治疗大法v益肾补督，活血，强筋壮骨贯穿整个治疗益肾补督，活血，强筋壮骨贯穿整个治疗早期：佐用祛风胜湿，湿有化热者清利湿热；中期：注重温补肾阳，多使用温阳不伤阴之品，如 仙茅、仙灵脾等；后期：主张使用虫类药物搜痰剔瘀。现在学习的
20、是第57页，共63页治疗v（三）理疗治疗v电针大灸疗蜡疗等。现在学习的是第58页，共63页治疗v（四）外科治疗v目的：v通过手术矫正畸形、重建正常功能，达到增进功能、改善症状。现在学习的是第59页，共63页治疗v（四）外科治疗v适应症：v（1）经内科药物治疗，不能控制疼痛，并有严重功能障碍或严重畸形，影响患者的日常功能者。v（2）病人一般情况尚好，无严重的大脏器病变，能耐受手术。v（3）病人对治疗有迫切要求，术后能积极配合康复锻炼。现在学习的是第60页，共63页治疗v（四）外科治疗v手术方式v（1）人工髋、膝关节置换术。v（2）脊柱矫形术。v（3）其他手术。现在学习的是第61页，共63页调理保健v饮食调理v康复锻炼v运动疗法现在学习的是第62页，共63页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第63页，共63页