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1、急性心力衰竭的诊断和治疗新进展急性心力衰竭 AHF指心力衰竭的症状和体征突然发作或迅速恶化，需要紧急救治的临床状态。可以是首次急性发作，也可以是慢性心力衰竭CHF急性失代偿 ADHF。可以是收缩性或舒张性心力衰竭。多数患者有肺循环淤血、水肿和 /或体循环淤血的表现，然而，由于病因的复杂性，患者的临床表现有所差异。1 AHF 的诊断及其进展 2012ESC 心力衰竭指南提出了心力衰竭的诊断条件：射血分数降低的心力衰竭HF-REF诊断需要满足以下三个条件：1.典型的心力衰竭症状 2. 典型的心力衰竭体征3. 左心室射血分数LVEF降低射血分数保留的心力衰竭HF-PEF 诊断需要满足以下四个条件：1
2、.典型的心力衰竭症状2. 典型的心力衰竭体征3. LVEF 正常或仅轻度减低，左心室LV不扩大4. 显著地结构性心脏病 LV 肥厚/左心房扩大和 /或舒张功能异常如果患者急性起病或迅速加重，病情符合以上心力衰竭的诊断条件，即可诊断 AHF。在临床实践中，诊断AHF 首先要对病史和临床表现做初步判断，再结合实验室检查和心电图、胸片、超声心动图等辅助检查来完成。临床上 AHF 以突发作严重的呼吸困难为首要症状，常伴有下肢水肿、频繁精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 9 页咳嗽，咯粉红色泡沫痰、大汗等，典型体征有颈静脉怒张、两肺满
3、布干湿啰音、S3 奔马律等。所有疑心AHF的患者均应进行心电图检查判断有无心律失常和急性心肌缺血等情况；行胸片检查评估心脏大小、肺淤血情况及有无肺部基础疾病；行超声心动图检查进一步评估心脏局部和整体的结构和功能。必要时还需选择性的进行血管造影和血流动力学评估。在 2012 ESC 心衰指南中，对于疑似心衰的患者提出了评估建议：除采集病史、症状和体征外，要求对所有患者进行超声心动图、心电图、血生化、全血细胞计数均为 I/C、BNP/NT-proBNP(IIa/C) 、胸部 X 线(IIa/C) 等检查，并监测血氧饱和度。 BNP/NT-ProBNP 由于其良好的阴性预测价值而被越来越多的应用于临
4、床，假设 BNP100ng/ml 而 NT-ProBNP300ng/ml ，则不考虑为 AHF所致心源性呼吸困难。然而， BNP/NT-ProBNP对于心衰疗效的动态监测和临床指导治疗的价值尚待进一步明确。因为，现有的临床研究提示，用它们做心衰的疗效监测结果并不完全一致。近年来涌现出一些新的生物标志物，如ST-2、Cystatin C、Galectin-3 、MR-proANP 等，期待着它们能够在AHF 的早期诊断、危险分层和预后判定上起到更大的作用。此外，建立起不同机制、不同的角度联合分析和判定的生物标志物体系是重要的工作。在 AHF 的血流动力学评价中， Severe CHF-ESCAP
5、E研究说明常规肺动脉导管(PAC)监测没有对改善预后起到相应的作用。COMPASS-HF ，HOMEOSTASIS 和 CHAMPION 研究均提示植入性有创监测对于AHF 的早期预测也没有确切的价值。2 AHF 的治疗及其进展 2.1 治疗策略和流程的优化AHF 的治疗策略和流程已经有了很大进步。2012 ESC 的心力衰竭指南已经精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 9 页勾画出了急性心衰处理策略图。其治疗大体可归纳为紧急治疗期、院内治疗稳定期及长期治疗期三步。核心内容如下，第一步急诊室/ICU 的目的是抢救生命，迅速改善
6、症状和稳定血液动力学；第二步是在住院期间对病因、诱因的寻找、制定合理的治疗方案，逐渐滴定相关的药物至目标剂量，正确评价和认识患者的病情；第三步是出院后的管理，包括医生制定随访计划、优化治疗方案、加强患者的教育等，以期提高患者生活质量，延长患者生命。这份治疗流程图，为 AHF 患者的临床处治提供了明晰的诊治草案，方便了不同层级医院的不同级别医师的工作。 2.2 基本治疗和个体化方案AHF 的治疗目标可以简单地归纳为：抢救生命、保护心脏和其他脏器功能、减少和防止复发、提高稳定期的生活质量。首先是积极纠正血流动力学异常情况，抢救患者的生命。其主要方法是：氧疗，采取鼻导管吸氧，甚至有创呼吸机辅助等措施
7、，尽可能保持血氧饱和度在95；积极应用利尿剂，特别是袢利尿剂，有效减轻心脏负荷，迅速减轻患者的肺淤血或水肿以及体循环淤血的症状；应用血管扩张剂减轻心脏前后负荷，改善患者的血流动力学状况；注重个体化治疗方案的实施，针对可能病因和结合患者基本状况开展治疗是非常重要的工作。对于有明确诱因和基础疾病的AHF患者，还需积极去除诱因和治疗其基础疾病，如心肌梗死患者应尽早溶栓或血运重建；房颤合并AHF患者应积极控制心室率及抗凝；高血压引起的急性左心衰，应积极降压，除合并主动脉夹层需要将血压降到较低的水平外，其他高血压危象或高血压急症，一般先将血压降至安全水平，以后逐步将血压降至正常水平；对青中年女性出现的急
8、性心衰或心律失常，需警惕甲状腺功能亢进性心脏病，甲状腺危象时可伴有心源性休克，应积极抑制甲状腺素的合成和释放。结合 2012 ESC 心衰指南，根据 AHF 的临床特点，基本的治疗策略如下：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 9 页 (1) 有肺淤血或肺水肿而无休克的患者对于特别烦躁、焦虑不安的患者可考虑给予静推阿片类药物连同止吐药一起，以减轻症状。给药后严密监测患者意识和通气状态因为阿片类药物会抑制呼吸 IIa/C 。对指血氧饱和度 90或氧分压 60mmHg 的患者，推荐高流量吸氧以纠正低氧血症 I/C。对呼吸困难伴有肺
9、水肿且呼吸频率20 次/分的患者，可用无创性通气例如CPAP 以改善呼吸困难症状、纠正高碳酸血症和酸中毒。然而，无创性通气可使血压降低，不适宜普遍用于收缩压85mmHg 的患者，在治疗过程中需监测血压IIa/B 。严重的患者应早期气管插管，机械辅助呼吸。应用静推袢利尿剂以减轻肺循环和体循环淤血，减轻呼吸困难等症状，在用药过程中需要监测尿量、肾功能和电解质I/B。推荐对尚未进行抗凝治疗且无禁忌症的患者预防血栓栓塞例如应用低分子肝素，以减少深静脉血栓和肺栓塞的风险I/A 。对于收缩压 110mmHg ，有明显肺淤血或水肿，未合并严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，可给与静脉扩血管药物，如：硝酸酯类药
10、物IIa/B 或硝普钠 IIb/B ，以减低肺毛细血管楔压和全身血管阻力，减轻呼吸困难症状改善充血状态。在静脉滴注药物期间需严密监测症状和血压变化。除非患者有收缩功能不全，血压偏低收缩压85mmHg ，不推荐使用正性肌力药物 III/C 。 (2) 低血压、低灌注或休克患者如果患者有快速房性或室性心律失常导致的血流动力学不稳定，推荐电复精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 9 页律以恢复窦性节律并改善患者临床状况I/C。在有低血压收缩压 85mmHg 和/或低灌注时，可静脉输注正性肌力药物IIa/C ，如：多巴酚丁胺、磷酸二酯
11、酶抑制剂或钙离子增敏剂左西孟旦，药物可增加心肌收缩力，提高心排血量，改善外周灌注。左西孟旦具有增加心肌收缩力和不增加心肌耗氧量的特点。多数正性肌力药物有导致心律失常和心肌缺血的可能，故需连续监测心律，同时，这些药物有血管扩张作用，须监测血压 IIb/C 。对于有潜在病情逆转可能如病毒性心肌炎或有潜在外科手术时机如急性室间隔穿孔的患者，已应用正性肌力药物，却仍然持续严重低灌注时，可给予短期机械辅助循环支持，是为过渡到恢复的“ 桥梁” IIa/C 。心源性休克的患者，在给予正性肌力药物治疗的同时，可给予血管加压药如多巴胺或去甲肾上腺素以维持重要脏器的灌注。需监测心电图变化，因为这些药物会导致心律失
12、常和/或心肌缺血。建议行动脉内血压监测IIb/C 。尚未明确诊断、未能做出充分临床评价，而病情迅速进展恶化的患者，可给予短期机械循环支持作为过渡到决策的“ 桥梁” IIb/C 。(3) 急性冠脉综合征 ACS患者对于 ST 段抬高或新发生的左束支阻滞的ACS患者，宜行急诊 PCI 或急诊CABGI/A 。假设为 ST段抬高或新发左束支阻滞，假设无法实施急诊PCI 或CABG，推荐静脉溶栓治疗 I/A。以减低心肌细胞坏死的范围、降低死亡风险。非 ST段抬高 ACS ，推荐行早期 PCI或 CABG 以减少再发 ACS的风险。假设患者血流动力学不稳定，推荐给予紧急血运重建I/A 。对于 EF 40
13、的患者，推荐给予依普利酮以减低死亡和心血管再住院风险I/B 。EF 40的患者，病情稳定后，推荐给予ACEI或 ARB以减少死亡、再发心肌梗死和心精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 9 页衰住院的风险 I/A。EF 40的患者，病情稳定后，推荐给予受体阻滞剂以减少死亡和再发心肌梗死风险I/B 。缺血性胸痛的患者可静推阿片类药物连同止吐药，以减轻疼痛症状并可改善气短。给药后严密监测患者意识和通气状态因为阿片类药物会抑制呼吸IIa/C 。(4) 房颤伴快速心室率患者患者需充分抗凝例如静脉给予肝素，在发现房颤的时刻起，即要对尚未进
14、行抗凝治疗且无禁忌症的患者进行抗凝治疗，以减低动脉栓塞和中风的风险I/A 。因房颤导致血流动力学不稳定的患者需立即恢复窦性心律，推荐给予电复律以迅速改善患者临床状况I/C。当决定为患者转复窦性心律，而情况并非紧急 “ 节律控制 ” 策略时，可考虑电复律或胺碘酮药物复律。这个策略仅可用于持续时间 48 小时的首发房颤患者或经食道超声检查没有证据显示左心耳血栓的患者I/C。静脉注射强心甙可用于控制快速心室率I/C。决奈达隆因其安全性因素增加心血管原因导致住院和过早死亡的风险不予推荐应用，特别是EF 40的患者 III/A 。I 类抗心律失常药物引起安全性因素增加过早死亡风险不予推荐，特别是左室收缩
15、功能障碍的患者III/A 。 (5) 严重心动过缓或传导阻滞患者因严重心动过缓或传导阻滞导致血流动力学不稳定患者推荐起搏器治疗，以改善临床状况 I/C。2.3 一些新型药物的应用已经用于 AHF 临床治疗的药物有重组人BNP(rhBNP)，具有利钠、利尿、扩张血管、抑制神经内分泌的作用。急性心衰注册研究(ADHERE)显示：该药物降低 AHF 患者住院期间死亡率的作用优于米力农和多巴酚丁胺。ACEND HF 研究证明，该药能够改善AHF 患者的症状，对肾功能没有不良影响，但是精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 9 页没有改善
16、患者的长期预后。左西孟旦通过增加肌钙蛋白对钙离子敏感性，增强心肌收缩力，但是不增加心肌的氧耗量。该药物不引起细胞内钙超载，较少引发心律失常，不影响心肌的舒张功能， REVIVE、SURVIVE研究均证实左西孟旦治疗AHF 的有效性和短期用药安全性。但是，还需要继续关注其长期安全性和对于降低死亡率等硬终点的作用。托伐普坦 Tolvaptan 作为一个新型利尿剂，能够选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠的特点，使低钠血症患者的血钠正常化。EVEREST研究说明：短期应用托伐普坦，容量负荷加重的心衰患者气促和水肿明显减轻，与对照组相比到达显著差异长期治疗未见死亡率的降低，心血管死
17、亡及住院的复合终点无显著性差异。药物的副作用主要是口干、口渴，血钠水平增高。自 2005 年以来，有关替唑生坦tezosentan 、托伐普坦 Tolvaptan 、罗咯茶碱 rolofylline 的大型国际多中心的 期临床研究结果尚未确切证实这些新药在 AHF 治疗中的有效性和安全性。新的血管扩张剂如Relaxin，CD-NP也正在临床试验阶段。新的正性肌力药物Omecamtiv mecarbil 的期临床研究结果说明其可以改善左室收缩功能。CUPID 研究中说明高剂量的AAV1/SERCA2a的安全性和有较好的临床获益。其他的改善心肌收缩力药物如SUMO1 等目前也在临床试验阶段。2.4
18、 AHF 非药物治疗超滤治疗对于迅速缓解患者的水钠潴留和改善症状有一定的优势，其中RAPID-CHF和 UNLOAD研究说明超滤能迅速缓解AHF 患者的钠水潴留、改善症状，缩短 CHF的住院时程，降低再住院率。目前主要推荐用于利尿剂抵抗的AHF患者。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 9 页无创通气治疗是一个新的进展，但是缺乏大的RCT试验结果。对既往小型研究的荟萃分析和最近研究中说明CPAP等无创通气方法与常规氧疗相比，如患者能够耐受，则能更好的缓解急性肺水肿时的呼吸困难，增加氧合，但是，不能减少气管插管率和死亡率。对于重
19、度终末期不可逆心力衰竭，心脏机械循环辅助MCS在临床中起着越来越重要的作用。 MCS的方法主要有体外生命支持ECLS 、心室辅助装置VADs、经皮 VAD、主动脉内球囊反搏 IABP和全人工心脏 TAH等。心脏辅助装置的临床应用挽救了部分严重患者，有效地成为过渡到心脏移植的桥梁，部分患者在撤机后得到了逐渐恢复。2.5 小结在 AHF 的治疗中应强调重症心衰治疗的整体观念，特别关注预防和治疗合并的多器官功能损害，如：强调心肾综合症的防治、注重感染的控制、强调营养支持、关注精神因素在心衰重症中的防治。但也应看到不同的AHF 的病因、诱因、发作时间，血流动力学与临床特征都不同，而且易合并多器官损伤和
20、各种复杂临床情况，这些都是影响急性心力衰竭治疗效果和预后的因素，虽然可根据这些因素对 AHF作出的一定的分类，但目前尚无确切统一的分类标准。AHF的治疗应尤其强调循证医学指导下的个体化原则。3 急性右心衰竭急性右心衰竭是指任何原因导致的右心室收缩和或舒张功能急剧下降，或右心室前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。任何导致心血管结构和或功能异常，损害右心室射血功能和充盈能力的因素都可引起急性右心衰竭。从临床与病理生理角度其病因可分为两类：右心室压力超负荷和或容量超负荷；右心室心肌自身病变。临床多见于急性右室心肌梗死、急性大块肺栓塞、右心瓣膜病如三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全
21、、先天性心脏病如房间隔缺损、肺静脉异位引流、瓦氏窦瘤破入精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 9 页右心房等等疾病。此外，相当多数的右心衰竭并发于左心衰竭。其主要症状为呼吸困难、消化道症状和心悸。常见体征除原有心脏疾病体征外，可见右心室增大的系列征象如心前区抬举性搏动、三尖瓣区收缩期反流性杂音、Graham-Stell 杂音，肝脏肿大，颈静脉充盈、怒张、搏动，肝颈静脉返流征阳性，外周水肿，胸水和腹水，心包积液等。急性右心衰竭可根据引起右心衰竭的上述疾病导致急性发作的低血压和休克而诊断。 在治疗上需结合病因积极治疗，对于右室心梗者， 治疗应以充分扩容为主， 假设血压仍低， 可给予多巴胺或多巴酚丁胺；假设合并广泛左室心肌梗死，则需注意不宜盲目扩容， 防止造成急性肺水肿； 禁用利尿剂和硝酸甘油等血管扩张剂。大块肺栓塞患者需尽快吸氧、溶栓，或急诊外科手术治疗。右侧心脏瓣膜病者多为慢性右心衰竭急性加重，治疗可以利尿为主， 待缓解后外科手术治疗。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 9 页