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1、精品名师归纳总结急性心力衰竭的诊断和治疗新进展急性心力衰竭 AHF指心力衰竭的症状和体征突然发作或快速恶化，需要紧急救治的临床状态。可以是首次急性发作，也可以是慢性心力衰竭CHF急性失代偿 ADHF。可以是收缩性或舒张性心力衰竭。多数患者有肺循环淤血、水肿和 /或体循环淤血的表现，然而，由于病因的复杂性，患者的临床表现有所差异。1 AHF 的诊断及其进展2021ESC 心力衰竭指南提出了心力衰竭的诊断条件：射血分数降低的心力衰竭 HF-REF诊断需要满意以下三个条件： 1.典型的心力衰竭症状2. 典型的心力衰竭体征3. 左心室射血分数 LVEF降低射血分数保留的心力衰竭 HF-PEF诊断需要满
2、意以下四个条件：1. 典型的心力衰竭症状2. 典型的心力衰竭体征3. LVEF 正常或仅轻度减低，左心室 LV不扩大4. 显著的结构性心脏病 LV 肥厚/ 左心房扩大和 / 或舒张功能反常假如患者急性起病或快速加重，病情符合以上心力衰竭的诊断条件，即可 诊断 AHF。在临床实践中，诊断AHF 第一要对病史和临床表现做初步判定，再结合试验室检查和心电图、胸片、超声心动图等帮助检查来完成。临床上 AHF 以突发作严峻的呼吸困难为首要症状，常伴有下肢水肿、频繁可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结咳嗽，咯粉红色泡沫痰、大汗等，典型体征有颈静脉怒张、两肺满布干湿啰 音、S3 奔马律等。全部疑
3、心 AHF 的患者均应进行心电图检查判定有无心律失常和急性心肌缺血等情形。行胸片检查评估心脏大小、肺淤血情形及有无肺部基础疾病。行超声心动图检查进一步评估心脏局部和整体的结构和功能。必要时仍需挑选性的进行血管造影和血流淌力学评估。在 2021 ESC 心衰指南中，对于疑似心衰的患者提出了评估建议：除采集病史、症状和体征外，要求对全部患者进行超声心动图、心电图、血生化、全血 细胞计数均为 I/C 、BNP/NT-proBNPIIa/C 、胸部 X 线IIa/C 等检查，并监测血氧饱和度。BNP/NT-ProBNP 由于其良好的阴性猜测价值而被越来越多的应用于临床， 假设 BNP100ng/ml
4、而 NT-ProBNP300ng/ml ，就不考虑为 AHF 所致心源性呼吸困难。然而， BNP/NT-ProBNP 对于心衰疗效的动态监测和临床指导治疗的价值尚待进一步明确。由于，现有的临床讨论提示，用它们做心衰的疗效监测结果并不完全一样。近年来涌现出一些新的生物标志物，如ST-2、Cystatin C、Galectin-3 、MR-proANP 等，期望着它们能够在 AHF 的早期诊断、危急分层和预后判定上起到更大的作用。此外，建立起不同机制、不同的角度联合分 析和判定的生物标志物体系是重要的工作。在 AHF 的血流淌力学评判中， Severe CHF-ESCAPE讨论说明常规肺动脉导管P
5、AC监测没有对改善预后起到相应的作用。 COMPASS-HF，HOMEOSTASIS 和 CHAMPION 讨论均提示植入性有创监测对于 AHF 的早期猜测也没有准确的价值。2 AHF 的治疗及其进展2.1 治疗策略和流程的优化AHF 的治疗策略和流程已经有了很大进步。 2021 ESC 的心力衰竭指南已经可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结勾画出了急性心衰处理策略图。其治疗大体可归纳为紧急治疗期、院内治疗稳 定期及长期治疗期三步。核心内容如下，第一步急诊室/ICU 的目的是抢救生命，快速改善症状和稳固血液动力学。其次步是在住院期间对病因、诱因的寻 找、制定合理的治疗方案，逐步滴定
6、相关的药物至目标剂量，正确评判和熟悉 患者的病情。第三步是出院后的治理，包括医生制定随访方案、优化治疗方案、加强患者的训练等，以期提高患者生活质量，延长患者生命。这份治疗流程图，为 AHF 患者的临床处治供应了明晰的诊治草案，便利了不同层级医院的不同级别医师的工作。2.2 基本治疗和个体化方案AHF 的治疗目标可以简洁的归纳为：抢救生命、爱护心脏和其他脏器功能、削减和防止复发、提高稳固期的生活质量。第一是积极订正血流淌力学反常情形，抢救患者的生命。其主要方法是：氧疗，实行鼻导管吸氧，甚至有创呼吸机帮助等措施，尽可能保持血氧饱和度在95。积极应用利尿剂，特殊是袢利尿剂，有效减轻心脏负荷，快速减轻
7、患者 的肺淤血或水肿以及体循环淤血的症状。应用血管扩张剂减轻心脏前后负荷， 改善患者的血流淌力学状况。留意个体化治疗方案的实施，针对可能病因和结 合患者基本状况开展治疗是特别重要的工作。对于有明确诱因和基础疾病的 AHF 患者，仍需积极去除诱因和治疗其基础疾病，如心肌梗死患者应尽早溶栓或血运重建。房颤合并AHF 患者应积极掌握心室率及抗凝。高血压引起的急性左心衰，应积极降压，除合并主动脉夹层需要将血压降到较低的水平外，其他 高血压危象或高血压急症，一般先将血压降至安全水平，以后逐步将血压降至 正常水平。对青中年女性显现的急性心衰或心律失常，需小心甲状腺功能亢进 性心脏病，甲状腺危象时可伴有心源
8、性休克，应积极抑制甲状腺素的合成和释 放。结合 2021 ESC 心衰指南，依据 AHF 的临床特点，基本的治疗策略如下：可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结(1) 有肺淤血或肺水肿而无休克的患者对于特殊烦躁、焦虑担心的患者可考虑赐予静推阿片类药物连同止吐药一起，以减轻症状。给药后严密监测患者意识和通气状态由于阿片类药物会抑制呼吸 IIa/C 。对指血氧饱和度 90或氧分压 60mmHg 的患者，举荐高流量吸氧以订正低氧血症 I/C 。对呼吸困难伴有肺水肿且呼吸频率20 次/ 分的患者，可用无创性通气例如 CPAP以改善呼吸困难症状、订正高碳酸血症和酸中毒。然而，无创性通气可使血压
9、降低，不相宜普遍用于收缩压85mmHg 的患者，在治疗过程中需监测血压 IIa/B 。严峻的患者应早期气管插管，机械帮助呼吸。应用静推袢利尿剂以减轻肺循环和体循环淤血，减轻呼吸困难等症状，在用药过程中需要监测尿量、肾功能和电解质I/B 。举荐对尚未进行抗凝治疗且无禁忌症的患者预防血栓栓塞例如应用低分子肝素，以削减深静脉血栓和肺栓塞的风险I/A 。对于收缩压 110mmHg ，有明显肺淤血或水肿，未合并严峻的二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，可给与静脉扩血管药物，如：硝酸酯类药物IIa/B 或硝普钠 IIb/B ，以减低肺毛细血管楔压和全身血管阻力，减轻呼吸困难症状改善充血状态。在静脉滴注药物期间需严
10、密监测症状和血压变化。除非患者有收缩功能不全，血压偏低收缩压85mmHg ，不举荐使用正性肌力药物 III/C 。(2) 低血压、低灌注或休克患者假如患者有快速房性或室性心律失常导致的血流淌力学不稳固，举荐电复可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结律以复原窦性节律并改善患者临床状况I/C 。在有低血压收缩压 85mmHg 和/ 或低灌注时，可静脉输注正性肌力药物IIa/C ，如：多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂或钙离子增敏剂左西孟旦， 药物可增加心肌收缩力，提高心排血量，改善外周灌注。左西孟旦具有增加心 肌收缩力和不增加心肌耗氧量的特点。多数正性肌力药物有导致心律失常和心 肌缺血的可能，
11、故需连续监测心律，同时，这些药物有血管扩张作用，须监测 血压 IIb/C 。对于有潜在病情逆转可能如病毒性心肌炎或有潜在外科手术时机如急性室间隔穿孔的患者，已应用正性肌力药物，却仍旧连续严峻低灌注时， 可赐予短期机械帮助循环支持，是为过渡到复原的 “桥梁”IIa/C 。心源性休克的患者，在赐予正性肌力药物治疗的同时，可赐予血管加压药如多巴胺或去甲肾上腺素以维护重要脏器的灌注。需监测心电图变化，由于这些药物会导致心律失常和 / 或心肌缺血。建议行动脉内血压监测IIb/C 。尚未明确诊断、未能做出充分临床评判，而病情快速进展恶化的患者，可赐予短期机械循环支持作为过渡到决策的 “桥梁”IIb/C 。
12、(3) 急性冠脉综合征 ACS患者对于 ST 段抬高或新发生的左束支阻滞的ACS患者，宜行急诊 PCI 或急诊CABGI/A 。假设为 ST 段抬高或新发左束支阻滞，假设无法实施急诊PCI 或CABG，举荐静脉溶栓治疗 I/A 。以减低心肌细胞坏死的范畴、降低死亡风险。非 ST 段抬高 ACS，举荐行早期 PCI或 CABG以削减再发 ACS的风险。假设患者血流淌力学不稳固，举荐赐予紧急血运重建 I/A 。对于 EF40的患者，举荐赐予依普利酮以减低死亡和心血管再住院风险 I/B 。EF40的患者，病情稳固后，举荐赐予 ACEI或 ARB以削减死亡、再发心肌梗死和心可编辑资料 - - - 欢迎
13、下载精品名师归纳总结衰住院的风险 I/A 。EF40的患者，病情稳固后，举荐赐予受体阻滞剂以削减死亡和再发心肌梗死风险 I/B 。缺血性胸痛的患者可静推阿片类药物连同止吐药，以减轻疼痛症状并可改善气短。给药后严密监测患者意识和通气状态由于阿片类药物会抑制呼吸IIa/C 。(4) 房颤伴快速心室率患者患者需充分抗凝例如静脉赐予肝素，在发觉房颤的时刻起，即要对尚 未进行抗凝治疗且无禁忌症的患者进行抗凝治疗，以减低动脉栓塞和中风的风 险I/A 。因房颤导致血流淌力学不稳固的患者需立刻复原窦性心律，举荐赐予电复律以快速改善患者临床状况 I/C 。当打算为患者转复窦性心律，而情形并非紧急 “节律掌握 ”
14、策略时，可考虑电复律或胺碘酮药物复律。这个策略仅可用于连续时间 48 小时的首发房颤患者或经食道超声检查没有证据显示左心耳血栓的患者 I/C。静脉注射强心甙可用于掌握快速心室率I/C。决奈达隆因其安全性因素增加心血管缘由导致住院和过早死亡的风 险不予举荐应用，特殊是 EF40的患者 III/A 。I 类抗心律失常药物引起安全性因素增加过早死亡风险不予举荐，特殊是左室收缩功能障碍的患 者III/A 。(5) 严峻心动过缓或传导阻滞患者因严峻心动过缓或传导阻滞导致血流淌力学不稳固患者举荐起搏器治疗， 以改善临床状况 I/C 。2.3 一些新型药物的应用已经用于 AHF 临床治疗的药物有重组人 BN
15、PrhBNP，具有利钠、利尿、扩张血管、抑制神经内分泌的作用。急性心衰注册讨论ADHERE显示：该药物降低 AHF 患者住院期间死亡率的作用优于米力农和多巴酚丁胺。ACENDHF 讨论证明，该药能够改善 AHF 患者的症状，对肾功能没有不良影响，但是可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结没有改善患者的长期预后。左西孟旦通过增加肌钙蛋白对钙离子敏锐性，增强心肌收缩力，但是不增加心肌的氧耗量。该药物不引起细胞内钙超载，较少引发心律失常，不影响心肌的舒张功能， REVIVE、SURVIVE 讨论均证明左西孟旦治疗AHF 的有效性和短期用药安全性。但是，仍需要连续关注其长期安全性和对于降低死
16、亡率等硬 终点的作用。托伐普坦 Tolvaptan 作为一个新型利尿剂，能够挑选性阻断肾小管上的精氨酸血管加压 素受体，具有排水不排钠的特点，使低钠血症患者的血钠正常化。EVEREST讨论说明：短期应用托伐普坦，容量负荷加重的心衰患者气促和水肿明显减轻，与对比组相比到达显著差异长期治疗未见死亡率的降低，心血管死亡及住院的复合终点无显著性差异。药物的副作用主要是口干、口渴，血钠水平增高。自 2005 年以来，有关替唑生坦 tezosentan 、托伐普坦 Tolvaptan 、罗咯茶碱 rolofylline 的大型国际多中心的 期临床讨论结果尚未准确证明这些新药在 AHF 治疗中的有效性和安全
17、性。新的血管扩张剂如Relaxin， CD-NP 也正在临床试验阶段。新的正性肌力药物Omecamtiv mecarbil的期临床研 究结果说明其可以改善左室收缩功能。CUPID 讨论中说明高剂量的AAV1/SERCA2a的安全性和有较好的临床获益。其他的改善心肌收缩力药物如SUMO1 等目前也在临床试验阶段。2.4 AHF 非药物治疗超滤治疗对于快速缓解患者的水钠潴留和改善症状有肯定的优势，其中RAPID-CHF 和 UNLOAD 讨论说明超滤能快速缓解 AHF 患者的钠水潴留、改善症状，缩短 CHF 的住院时程，降低再住院率。目前主要举荐用于利尿剂抗击的AHF 患者。可编辑资料 - - -
18、 欢迎下载精品名师归纳总结无创通气治疗是一个新的进展，但是缺乏大的RCT 试验结果。对既往小型讨论的荟萃分析和最近讨论中说明CPAP等无创通气方法与常规氧疗相比，如患者能够耐受，就能更好的缓解急性肺水肿时的呼吸困难，增加氧合，但是， 不能削减气管插管率和死亡率。对于重度终末期不行逆心力衰竭，心脏机械循环帮助MCS在临床中起着越来越重要的作用。 MCS 的方法主要有体外生命支持 ECLS、心室帮助装置VADs、经皮 VAD、主动脉内球囊反搏 IABP和全人工心脏 TAH等。心脏帮助装置的临床应用挽救了部分严峻患者，有效的成为过渡到心脏移植的桥梁，部分患者在撤机后得到了逐步复原。2.5 小结在 A
19、HF 的治疗中应强调重症心衰治疗的整体观念，特殊关注预防和治疗合并的多器官功能损害，如：强调心肾综合症的防治、留意感染的掌握、强调营养支持、关注精神因素在心衰重症中的防治。但也应看到不同的 AHF 的病因、诱因、发作时间，血流淌力学与临床特点都不同，而且易合并多器官损耗和各种复杂临床情形，这些都是影响急性心力衰竭治疗成效和预后的因素，虽然可依据这些因素对 AHF 作出的肯定的分类，但目前尚无准确统一的分类标准。AHF 的治疗应特殊强调循证医学指导下的个体化原就。3 急性右心衰竭急性右心衰竭是指任何缘由导致的右心室收缩和或舒张功能急剧下 降，或右心室前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的
20、临床综合 征。任何导致心血管结构和或功能反常，损害右心室射血功能和充盈才能的因素都可引起急性右心衰竭。从临床与病理生理角度其病因可分为两类：右心室压力超负荷和或容量超负荷。右心室心肌自身病变。临床多见于急性右室心肌梗死、急性大块肺栓塞、右心瓣膜病如三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全、先天性心脏病如房间隔缺损、肺静脉异位引流、瓦氏窦瘤破入可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结右心房等等疾病。此外，相当多数的右心衰竭并发于左心衰竭。其主要症状为呼吸困难、消化道症状和心悸。常见体征除原有心脏疾病体征外，可见右心室增大的系列征象如心前区抬举性搏动、三尖瓣区收缩期反流性杂音、Graham-Stell 杂音，肝脏肿大，颈静脉充盈、怒张、搏动，肝颈静脉返流征阳性，外周水肿，胸水和腹水，心包积液等。急性右心衰竭可依据引起右心衰竭的上述疾病导致急性发作的低血压 和休克而诊断。 在治疗上需结合病因积极治疗， 对于右室心梗者， 治疗应以充分扩容为主， 假设血压仍低， 可赐予多巴胺或多巴酚丁胺。 假设合并广泛左室心肌梗死，就需留意不宜盲目扩容， 防止造成急性肺水肿。 禁用利尿剂和硝酸甘油等血管扩张剂。大块肺栓塞患者需尽快吸氧、溶栓，或急诊外科手术治疗。右侧心 脏瓣膜病者多为慢性右心衰竭急性加重， 治疗可以利尿为主， 待缓解后外科手术治疗。可编辑资料 - - - 欢迎下载