《2022年老年人健康管理服务记录表模板 .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年老年人健康管理服务记录表模板 .pdf（13页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、1 编号：微山县傅村街道老年人健康管理服务记录表姓名：性别： 男女出生日期：住址：傅村街道村居委会电子档案号：联系：本人、家属年度： 201 年所患疾病名称：高血压糖尿病重精 结核病冠心病脑卒中残疾人精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 13 页2 国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表：编号性别1 男 2女 9未说明的性别 0未知的性别出生日期身份证号工作单位本人联系人联系人常住类型1 户籍 2非户籍民族01 汉族 99 少数民族血型1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性： 1 否 2是 3不详/文化程度1
2、 研究生 2 大学本科3 大学专科和专科学校4 中等专业学校5 技工学校 6 高中 7 初中8 小学 9 文盲或半文盲职业0 国家机关、 党群组织、 企业、 事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业婚姻状况1 未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1 城镇或省直职工基本医疗保险医保卡号 : 2 居民基本医疗保险医保卡号 : 3 贫困救助卡号 : 4 商业医疗保险 5全公费 6全自费 7其他/ /药物过敏史1 无 2青
3、霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/ / 暴 露 史1 无 2化学品 3毒物 4射线/ / 既往史疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中 8严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13其他确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月手 术1 无 2有：名称时间/ 名称 时间外 伤1 无 2有：名称时间/ 名称 时间输 血 1 无 2有：原因时间/ 原因 时间家 族 史父亲/ / / / 母亲/ / / / / 兄弟姐妹/ / / / 子女/ / / / / 1 无 2
4、高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8 严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11 先天畸形 12其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8其他残疾/ / / / / 家庭情况户主身份证号家庭人口数家庭结构居住情况 * 1. 与成年子女同住 2.与子孙三代四代同住 3.夫妻二人同住 4. 独居 5. 计划生育特殊家庭生活环境 * 厨房排风设施1 无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1 液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1 自来水 2经净化过滤的水 3井
5、水 4河湖水 5塘水 6 其他厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1 无 2单设 3室内 4室外以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。签字：本人 / 家属时间：年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 13 页3 国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表时 间复核方式复核更新内容复核更新人填表说明1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方式、内容，复核更新人签字。2. 时间按照年 4 位 、月 2 位 、日 2 位顺序填写，如 2
6、0170101。3. 核实方式可以为门诊、家庭或核实。4. 重新填写个人基本信息表时，复核更新内容可填“因XX 原因，重新填写个人基本信息表”。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 13 页4 国家基本公共卫生服务项目健康体检表：编号体 检 日 期年月日责任医生内容检查项目医师签 名症状1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛19 便秘 20 腹泻 21
7、 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他/ / / / / / / / / 一般状况体温脉率次 / 分钟呼吸频率次/ 分钟血压左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数BMI Kg/m2 老年人健康状态自我评估 * 1 满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理 03 分 2轻度依赖 48 分3 中度依赖 918 分) 4 不能自理 19 分老年人认知功能 * 1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 简易智力状态检查， 总分老年人情感状态 * 1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查， 总分生
8、活方式体育锻炼锻炼频率1 每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/ / 吸烟情况吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟 3 吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1 从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均两是否戒酒1 未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2否饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒其他/ / 职业病危害因素接触史1 无 2 有 工种从业时间年毒物种类粉尘防护措施1 无 2 有放射物质防护措施1 无 2 有物理
9、因素防护措施1 无 2 有化学物质防护措施1 无 2 有其他防护措施1 无 2 有精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 13 页5 脏器功能口腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 ( 假牙 )/ 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生视力左眼右眼矫正视力：左眼右眼听力1 听见 2听不清或无法听见运动功能1 可顺利完 2 无法独立完成任何一个动作查体眼底* 1 正常 2异常皮肤1 正常 2潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6色素沉着 7 其他巩膜1 正常 2
10、 黄染 3 充血 4 其他淋巴结1 未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸： 1 否2 是呼吸音： 1 正常 2异常罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其他心脏心率次 /分钟心律： 1 齐 2不齐 3绝对不齐杂音： 1 无 2有腹部压痛： 1 无 2有包块： 1 无 2有肝大： 1 无 2有脾大： 1 无 2有移动性浊音： 1 无 2有下肢水肿1 无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称足背动脉搏动* 1 未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失肛门指诊 * 1 未及异常 2 触痛 3 包块4前列腺异常 5其他乳腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳4 乳腺
11、包块 5 其他/ / / 妇科 * 外阴1 未见异常 2异常阴道1 未见异常 2异常宫颈1 未见异常 2异常宫体1 未见异常 2异常附件1 未见异常 2异常其他* 血型ABO Rh* 血常规血红蛋白 _g/L 白细胞 _109/L 血小板 _109/L 其他 _ 尿常规尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _ 其他 _ 空腹血糖_mmol/L 或 _mg/dL 同型半胱氨酸* umol/L 尿微量白蛋白* _mg/dL 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 13 页6 辅助检查大便潜血 * 1 阴性 2阳性糖化血红蛋白* % 乙
12、型肝炎外表抗原 * 1 阴性 2阳性肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能血清肌酐mol/L 血尿素 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血脂总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 心电图1 正常 2 ST-T 改变 3 陈旧性心肌梗塞 4 窦性心动过速 5 窦性心动过缓6 早搏 7 房颤 8 房室传导阻滞 9 其他/ / / / / / 胸部 X线片 * 1 正常 2异常B 超腹部 B超： 1 正常 2
13、异常其他 1正常 2 异常宫颈涂片 * 1 正常 2异常其他* 现存主要健康问题脑血管疾病1 未发现 2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 6其他/ / / / 肾脏疾病1 未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6 其他/ / / / 心血管疾病1 未发现 2 心肌梗死3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7 高血压 8 夹层动脉瘤 9 动脉闭塞性疾病 10 其他/ / / / 眼部疾病1 未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5 其他/ / 神经系统其他疾病1 未发现 2 阿尔茨海默症老年性痴呆3 帕金
14、森病 4 其他/ / 其他系统疾病1 未发现 2 糖尿病 3 慢性支气管炎4 慢性阻塞性肺气肿5 恶性肿瘤6 老年性骨关节病 7 其他/ / 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 13 页7 住院治疗情况住院史入 / 出院日期原 因医疗机构及科室名称病案号/ / 家庭病床史建 / 撤床日期原 因医疗机构及科室名称病案号/ / 主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药1 2 3 4 5 6 非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构1 2 3 健康评价1 体检无异常2 有异常异常 1 异常 2
15、异常 3 异常 4 健康指导1 纳入慢性病患者健康管理2 建议复查3 建议转诊/ / 危险因素控制：/ / / / / / 1 戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5 减体重目标 Kg 6 建议接种疫苗7 其他结果反馈以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人家属，并已进行健康指导。签字：本人 / 家属反馈人签字：反馈时间：年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 13 页8 国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表：编号评估日期年月日评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分进餐：使用餐具将饭菜送入
16、口、咀嚼、吞咽等活动独立完成需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0 0 3 5 梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0 1 3 7 穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0 0 3 5 如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁， 但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分0 1 5 10 活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较
17、小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分0 1 5 10 总 得 分：评价医生签名：该表为自评表，根据表中5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理； 48 分者为轻度依赖； 918 分者为中度依赖；19 分者为不能自理。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 13 页9 老年人中医药健康管理服务记录表请根据近一年的体验和感觉，答复以下问题。没有根本 /从来没有很少 有一点/ 偶尔有时有些 /少数时间经常相当/ 多数时间总是非常
18、/每天(1) 您精力充分吗？指精神头足，乐于做事1 2 3 4 5 (2) 您容易疲乏吗？指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累1 2 3 4 5 (3) 您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？1 2 3 4 5 (4) 您说话声音低弱无力吗?指说话没有力气1 2 3 4 5 (5) 您感到闷闷不乐、 情绪消沉吗 ? 指心情不愉快，情绪低落1 2 3 4 5 (6) 您容易精神紧张、 焦虑不安吗 ?指遇事是否心情紧张1 2 3 4 5 (7) 您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？1 2 3 4 5 (8) 您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5 (9) 您感到身体超重不轻
19、松吗?( 感觉身体沉重 )【BMI 指数 =体重 kg/ 身高 2m 】1 (BMI 24) 2 (24 BMI25) 3 (25 BMI26) 4 (26 BMI 28) 5 (BMI 28) (10) 您眼睛干涩吗 ? 1 2 3 4 5 (11) 您手脚发凉吗 ?不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷1 2 3 4 5 (12) 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ 指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷1 2 3 4 5 (13) 您比一般人耐受不了寒冷吗？指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等1 2 3 4 5 (14) 您容易患感冒吗?指每年感冒的次数1 一年 2 次2
20、 一年感冒2-4 次3 一年感冒5-6 次4 一年 8 次以上5 几乎每月都感冒(15) 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5 (16) 您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1 2 3 4 5 (17) 您容易过敏吗 ?( 对药物、 食物、 气味、 花粉或在季节交替、气候变化时) 1 从来没有2 一年 1、2 次3 一年 3、4 次4 一年 5、6次5 每次遇到上述 原 因 都 过敏(18) 您的皮肤容易起荨麻疹吗? ( 包括风团、风疹块、风疙瘩 ) 1 2 3 4 5 (19) 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗 ?指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况1 2 3
21、 4 5 (20) 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?指被指甲或钝物划过后皮肤的反应1 2 3 4 5 (21) 您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 5 (22) 您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？1 2 3 4 5 (23) 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?指脸上或鼻子1 2 3 4 5 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 13 页1 0(24) 您面色或目眶晦黯， 或出现褐色斑块/ 斑点吗 ? 1 2 3 4 5 (25) 您有皮肤湿疹、疮疖吗？1 2 3 4 5 (26) 您感到口干咽燥、总想喝水吗？1 2 3 4
22、 5 (27) 您感到口苦或嘴里有异味吗? 指口苦或口臭1 2 3 4 5 (28) 您腹部肥大吗 ?指腹部脂肪肥厚1 腹围105cm 或 3.15 尺(29) 您吃 ( 喝) 凉的东西会感到不舒服或者怕吃( 喝) 凉的东西吗？ 指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服1 2 3 4 5 (30) 您有大便黏滞不爽、 解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上) 1 2 3 4 5 (31) 您容易大便干燥吗? 1 2 3 4 5 (32) 您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写1 2 3 4 5 (33) 您舌下静脉瘀紫或增粗吗？可由调查员辅助观察后填写
23、1 2 3 4 5 体质类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质辨识中医药保健指导6. 其他：6. 其他：6. 其他：6. 其他：6. 其他：6. 其他：6. 其他：6. 其他：6. 其他：填表日期医生签名中医体质辨识判定标准表体质类型及对应条目条件判定结果气虚质 2 3 4 14各条目得分相加11 分是阳虚质 11 12 13 29阴虚质 10 21 26 31各条目得分相加910 分倾向是痰湿质 9 16 28 32湿热质 23 25 27 30血瘀质 19 22 24 33各条目得分相加8 分否气郁质 5 6 7 8特禀质 15 17 18 20平和质 1 2 4
24、5 13其中 2 4 5 13反向计分计 15 2 3 3 3 4 2 5 1 各条目得分相加17 分，同时其他8 种体质得分都8 分是各条目得分相加17 分，同时其他8 种体质得分都10 分基本是不满足上述条件者否精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 13 页1 1高血压高危人群干预调查与随访记录表：编号随访日期年月日年月日随访方式1 门诊 2 家庭 3 1 门诊 2 家庭 3 体征血压 mmHg 生活方式指导日吸烟量支日饮酒量两运动次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次摄盐情况咸
25、淡轻/中/重轻 /中 /重轻/ 中/ 重轻/ 中/ 重食盐摄入量克/天心理调整1良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差下次随访日期随访医生签名精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 13 页1 2重点人群低盐膳食干预调查表：编号家庭膳食1 过去 3 个月内，常住在家中一起吃饭的人数？包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等 ： _ 1.1 其中一起吃饭的低于6 岁的儿童有几人？_人2 过去的 3 个月，您家平均一个月吃_克盐？3 过去的 3 个月，您家平均一个月吃_克酱油？4 过去的 3 个月，您家平均一个月吃_
26、克油？个人膳食请回忆在过去3 个月里， 使用以下食物的次数和平均每次使用量可根据当地情况酌情增加食物名称是否吃1 是， 2 否进 食 次 数次/天次/周次/月平均每次食用量 (克 ) 咸蛋个咸鱼虾皮虾米方便面豆腐乳咸菜辣椒酱虾酱甜面酱豆瓣酱干预措施调查食盐摄入量：克/ 天合理食盐摄入量克 / 天调查食油摄入量：克/ 天合理食油摄入量克 / 天健康指导：1 每天食盐不应超过6 克 2 少食腌制食品 3 远离加工食品 4 限制使用调味品 5吃盐要吃低钠盐 6使用控盐勺 7 其他/ / / / 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 13 页1 3辅 助 检 查 粘 贴 单精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 13 页