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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 编号：微山县傅村街道 老年人健康治理服务记录表姓 名：性别： 男女诞生日期：住址：傅村街道村居委会电子档案号：联系：本人、家属结核病年度： 201 年糖尿病重精所患疾病名称：高血压冠心病脑卒中残疾人1 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - 国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表：编号 性 别 1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别诞生日期 身份证号 工作单位本人 联系人 联系人常住类型 1 户籍 2 非户籍民 族 01 汉族 99 少数民族血 型 1 A 型
2、2 B 型 3 O 型 4 AB 型 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详 / 1 讨论生 2 高校本科 3 高校专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 中学文化程度 8 学校 9 文盲或半文盲0 国家机关、 党群组织、 企业、 事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 3职 业 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况1 城镇或省直职工基本医疗保险 医保卡号 : 医疗费用 2 居民
3、基本医疗保险 医保卡号 : 支付方式 3 贫困救助 卡号 : 4 商业医疗保险 5 全公费 6 全自费 7 其他 / / 药物过敏史 1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 / / / 暴 露 史 1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线 / / 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8严峻精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他疾病既 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月往手 术 1 无 2 有：名称 时间 /
4、名称 时间史外 伤 1 无 2 有：名称 时间 / 名称 时间输 血 1 无 2 有：缘由 时间 / 缘由 时间父 亲 / / / / / 母 亲 / / / / / 家 族 史 兄弟姐妹 / / / / / 子 女 / / / / / 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 严峻精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史 1 无 2 有：疾病名称1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾残疾情形6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 / / / / / 户主 身份证号 家庭人口数家庭情形
5、家庭结构 居住情形 * 1. 与成年子女同住 妻二人同住 4. 独居 5. 方案生育特别家庭 2. 与子孙三代四代同住 3. 夫厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱燃料类型 1 液化气 2 煤 3 自然气 4 沼气 5 柴火 6 其他生活环境 * 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕禽畜栏 1 无 2 单设 3 室内 4 室外以上内容经核实确认,与居民本人基本信息一样；签字：本人 / 家属时间：年 月 日2 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页
6、,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - 国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表时 间复核复核更新内容复核方式更新人填表说明1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新,应准时填写此表单,记录核实时间、方式、内容,复核更新人签字；2. 时间依据年 4 位、月 2 位、日 2 位次序填写,如 20220101；3. 核实方式可以为门诊、家庭或 核实；4. 重新填写个人基本信息表时,复核更新内容可填“ 因 本信息表” ；3 XX 缘由,重新填写个人基名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - 国
7、家基本公共卫生服务项目健康体检表：年月日检查项责任医生编号 医师签 名体 检 日 期内容目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 / / / / / / / / / 一体温脉率次 / 分钟kg 2 呼吸频率次/ 分钟血压左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身高cm 体重腰围cm 体质指数 Kg/mBMI般老
8、年人健康状态1 中意 2基本中意 3说不清晰 4不太中意 5不中意状自我评估 * 况1 可自理 03 分 2轻度依靠 48 分老年人生活自理才能自我评估 * 3 中度依靠 918 分 4 不能自理 19 分老年人1 粗筛阴性认知功能 * 2 粗筛阳性, 简易智力状态检查, 总分老年人1 粗筛阴性情感状态 * 2 粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查, 总分体育锤炼锤炼频率1 每天 2每周一次以上 3有时 4不锤炼每次锤炼时间分钟坚持锤炼时间年锤炼方式生饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 / / 吸烟情形吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟 3 吸烟日吸烟量平均支
9、开头吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率1 从不 2有时 3常常 4每天活日饮酒量平均两方式饮酒情形是否戒酒1 未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄：岁职业病危害因素开头饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2否饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 / / / 1 无 2 有工种从业时间年毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有放射物质防护措施 1 无 2 有接触史物理因素防护措施 1 无 2 有化学物质防护措施 1 无 2 有其他防护措施 1 无 2 有4 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - 口唇 1 红润 2 惨白 3
10、 发绀 4 皲裂 5 疱疹脏 器 功 能查 体口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 假牙 / 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生视力左眼右眼矫正视力：左眼右眼听力1 听见 2听不清或无法听见运动功能1 可顺当完 2 无法独立完成任何一个动作眼底* 1 正常 2反常皮肤1 正常 2潮红 3 惨白 4 发绀 5 黄染 6色素冷静 7 其他巩膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他淋巴结1 未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他桶状胸： 1 否2 是肺呼吸音： 1 正常 2反常罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其他心脏心率次 / 分钟心律： 1 齐 2不齐 3肯定不齐杂音：
11、1 无 2有压痛： 1 无 2有包块： 1 无 2有腹部肝大： 1 无 2有脾大： 1 无 2有移动性浊音： 1 无 2有下肢水肿1 无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称足背动脉搏动 * 1 未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消逝4 触及右侧弱或消逝肛门指诊 * 1 未及反常 2 触痛 3 包块4 前列腺反常 5其他乳腺* 1 未见反常 2 乳房切除 3 反常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 / / / 外阴1 未见反常 2反常阴道1 未见反常 2反常妇科 * 宫颈1 未见反常 2反常宫体1 未见反常 2反常附件1 未见反常 2反常其他* 血型ABO Rh* 血常规血红蛋白 _g/L 白细胞
12、 _ 109/L 血小板 _ 109/L 其他 _ 尿常规尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _ 其他 _ 空腹血糖_mmol/L 或 _mg/dL 同型半胱氨酸 * umol/L 尿微量白蛋白 * _mg/dL 5 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - 大便潜血 * 1 阴性 2阳性辅糖化血红蛋白 * % U/L 乙型肝炎1 阴性 2阳性外表抗原 * 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶助肝功能白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 检肾功能结合胆红素 mol/L 血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L 血钾浓度
13、 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 查血脂总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 1 正常 2 ST-T 转变 3 陈旧性心肌梗塞 4 窦性心动过速 5 窦性心动过缓心电图 6 早搏 7 房颤 8 房室传导阻滞 9 其他 / / / / / / / 现胸部 X线片 * 1 正常 2反常B 超腹部 B 超： 1 正常 2 反常宫颈涂片 * 其他 1正常 2 反常1 正常 2反常其他* 1 未发觉 2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发脑血管疾病作 6其他 / / / / 肾脏疾病1
14、未发觉 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6 其他 / / / / 存心血管疾病1 未发觉 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰竭6 心主前区疼痛 7 高血压 8 夹层动脉瘤 9 动脉闭塞性疾病 10 其他要 / / / / 健康眼部疾病1 未发觉 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障问5 其他 / / 题神经系统其他疾1 未发觉 2 阿尔茨海默症老年性痴呆3 帕金森病 4 其他病 / / 其他系统疾病1 未发觉 2 糖尿病 3 慢性支气管炎4 慢性堵塞性肺气肿5 恶性肿瘤6 老年性骨关节病 7 其他 / / 6 名师归纳总结 - - - - -
15、 - -第 6 页,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - 入 / 出院日期原 因医疗机构及科室名称病案号住院住院史/ 原 因医疗机构及科室名称病案号治疗家庭/ 建 / 撤床日期情形/ 病床史/ 药物名称用法用量服药依从性用药时间1 规律 2 间断 3 不服药1 主要 用药 情形2 3 4 5 6 非免名称接种日期接种机构疫规划预1 防接2 种史3 健1 体检无反常2 有反常反常 1 康评反常 2 价反常 3 反常 4 危急因素掌握： / / / / / / 健1 纳入慢性病患者健康治理1 戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锤炼康2 建议复查5 减体重目标 Kg 指导3 建议转
16、诊 / / 6 建议接种疫苗7 其他以上体检结果、健康评判已面对面反馈本人家属,并已进行健康指导；结签字：本人 / 日家属果反反馈人签字：年月馈反馈时间：7 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - 国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理才能评估表：可自理年编号 判定评估日期月日评估事项、内容与评轻度依靠程度等级中度依靠不能自理分评分进餐：使用餐具将饭独立完成需要帮助,如完全需要帮菜送入口、咀嚼、吞切碎、搅拌食助咽等活动物等评分0 0 3 5 梳洗：梳头、洗脸、独立完成能独立地洗在帮助下和适完全需要帮刷牙、剃须、洗澡等头、
17、梳头、洗当的时间内,助活动脸、刷牙、剃能完成部分梳须等；洗澡需洗活动要帮助评分0 1 3 7 穿衣：穿衣裤、袜子、独立完成需要帮助,在完全需要帮鞋子等活动适当的时间内助完成部分穿衣评分0 0 3 5 如厕：小便、大便等不需帮助,可有时失禁, 但常常失禁,在完全失禁,活动及自控自控基本上能如许多提示和协完全需要帮评分0 厕或使用便助下尚能如厕助具或使用便具10 1 5 活动：站立、室内行独立完成所借助较小的借助较大的外卧床不起,走、上下楼梯、户外有活动外力或帮助力才能完成站活动完全需活动装置能完成立、行走,不要帮忙站立、行走、能上下楼梯上下楼梯等评分0 1 5 10 总 得 分：评判医生签名：该
18、表为自评表,依据表中 5 个方面进行评估,将各方面判定评分汇总后,03分者为可自理； 48 分者为轻度依靠； 918 分者为中度依靠；19 分者为不能自理；8 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - 老年人中医药健康治理服务记录表请依据近一年的体验和感觉,答复以下问题；没有根本 /很少有一点有时有些 /常常相当总是特别 / 多数时从来没有/ 有时少数时间每天间1 您精力充分吗？指精神头足,乐于做事1 2 3 4 5 2 您简单疲乏吗？指体力如何,是否略微活动1 2 3 4 5 一下或做一点家务劳动就感到累3 您简单气短,
19、呼吸短促,接不上气吗？1 2 3 4 5 4 您说话声音低弱无力吗.指说话没有力气1 2 3 4 5 5 您感到闷闷不乐、 心情消沉吗 .指心情不开心,1 2 3 4 5 心情低落6 您简单精神紧急、 焦虑担心吗 .指遇事是否心1 2 3 4 5 情紧急7 您由于生活状态转变而感到孤独、失落吗？1 2 3 4 5 8 您简单感到可怕或受到惊吓吗. 1 2 3 4 5 9 您感到身体超重不轻松吗. 感觉身体繁重 1 2 3 4 5 24 BMI25 BMI26 BMI【BMI 指数 =体重 kg/ 身高 2m】BMI 24 BMI 28 25 26 28 10 您眼睛干涩吗 . 1 2 3 4
20、5 11 您手脚发凉吗 .不包含因四周温度低或穿的1 2 3 4 5 少导致的手脚发冷12 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ 指上腹部、1 2 3 4 5 背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷13 您比一般人耐受不了冰冷吗？指比别人简单1 2 3 4 5 可怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等14 您简单患感冒吗.指每年感冒的次数1 2 3 4 5 一年感冒一年感冒一年 8 次几乎每月都一年 2 次2-4 次5-6 次以上感冒15 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗. 1 2 3 4 5 16 您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗？1 2 3 4 5 17 您简单过敏吗 . 对药物、 食物、 气味、 花粉或1 2
21、 3 4 5 每次遇到上一年 5、6述 原 因 都 过在季节交替、气候变化时 从来没有一年 1、2 次一年 3、4 次次敏18 您的皮肤简单起荨麻疹吗. 包括风团、风疹1 2 3 4 5 块、风疙瘩 19 您的皮肤在不知不觉中会显现青紫瘀斑、皮下1 2 3 4 5 出血吗 .指皮肤在没有外伤的情形下显现青一块紫一块的情形1 2 3 4 5 20 您的皮肤一抓就红,并显现抓痕吗.指被指甲或钝物划过后皮肤的反应21 您皮肤或口唇干吗. 1 2 3 4 5 22 您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？1 2 3 4 5 23 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗.指1 2 3 4 5 脸上或鼻子9 名师
22、归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - 24 您面色或目眶晦黯, 或显现褐色斑块/ 斑点吗 . 1 2 3 4 5 25 您有皮肤湿疹、疮疖吗？1 2 3 4 5 26 您感到口干咽燥、总想喝水吗？1 2 3 4 5 27 您感到口苦或嘴里有异味吗.指口苦或口臭1 2 3 4 5 28 您腹部肥大吗 .指腹部脂肪肥厚1 2 腹围3 腹围4 腹围5腹腹围80-85cm,86-90cm,91-105cm,围105cm 80cm,相当2.4-2.552.56-2.72.71 或 3.15 尺于 2.4 尺尺 尺 -3.15尺 29
23、 您吃 喝 凉的东西会感到不舒适或者怕吃1 2 3 4 5 喝 凉的东西吗？ 指不喜爱吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒适1 2 3 4 5 30 您有大便黏滞不爽、 解不尽的感觉吗. 大便容易粘在马桶或便坑壁上 31 您简单大便干燥吗. 1 2 3 4 5 32 您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗.假如自1 2 3 4 5 我感觉不清晰可由调查员观看后填写33 您舌下静脉瘀紫或增粗吗？可由调查员帮助1 2 3 4 5 观看后填写体质平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质类型体质 辨识中 医 药 保健6. 其他：6. 其他：6. 其他：6. 其他：6. 其他：6. 其他：6. 其他
24、：6. 其他：6. 其他：指导填表日期医生签名中医体质辨识判定标准表体质类型及对应条目各条目得分相加条件判定结果气虚质 234 1411 分是阳虚质 11 121329阴虚质 10 212631痰湿质 9162832各条目得分相加910 分倾向是湿热质 23 252730血瘀质 19 222433气郁质 567 8各条目得分相加8 分否特禀质 15 171820平和质 124 513各条目得分相加17 分,8 分否是同时其他 8 种体质得分都各条目得分相加17 分,10 分基本是其中 24513反向计分同时其他 8 种体质得分都计 15 2 3 3 3 4 2 5 1 不满意上述条件者10名师
25、归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - 高血压高危人群干预调查与随访记录表：随访日期年月编号 日日年月随访方式1 门诊 2 家庭 3 1 门诊 2 家庭 3 体征 血压 mmHg生日吸烟量支次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次日饮酒量两运动活次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次方式摄盐情形咸淡轻/ 中/重轻 /中 /重轻/ 中/ 重轻 / 中/ 重指导食盐摄入量克/天1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差心理调整下次随访日期随访医生签名11名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 13
26、 页精选学习资料 - - - - - - - - - 重点人群低盐膳食干预调查表：编号 家 庭 膳 食过去 3 个月内,常住在家中一起吃饭的人数？包括没有户籍但在您家居住的人,如1 亲戚、保姆等 ： _ 1.1 其中一起吃饭的低于 6 岁的儿童有几人？_人2 过去的 3 个月,您家平均一个月吃 _克盐？3 过去的 3 个月,您家平均一个月吃 _克酱油？4 过去的 3 个月,您家平均一个月吃 _克油？个 人 膳 食请回忆在过去 3 个月里, 使用以下食物的次数和平均每次使用量可依据当地情形酌情增加进 食 次 数是否吃食物名称 平均每次1 是, 2 否次/ 天 次/周 次/月食用量 克 咸蛋 个咸鱼虾皮虾米便利面豆腐乳咸菜辣椒酱虾酱甜面酱豆瓣酱干 预 措 施调查食盐摄入量：克/ 天 合理食盐摄入量 克 / 天调查食油摄入量：克/ 天 合理食油摄入量 克 / 天1 每天食盐不应超过 6 克 2 少食腌制食品 3 远离加工食品 4 限制使用健康指导：调味品 5 吃盐要吃低钠盐 6 使用控盐勺 7 其他 / / / / 12名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - 辅 助 检 查 粘 贴 单13名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 13 页