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1、-院感组织机构与职责-第 7 页第一章 医院感染科组织系统一、医院感染科组织系统院长分管副院长医院感染管理委员会总务科科长供应室护士长手术室护士长营养科主任药房主任检验科主任儿科主任内、外、妇门办主任医务科科长护理部主任感染科科长医院感染科感染监控小组监控护士监控医生护士长科主任进修人员实习人员工勤人员医技人员相关科室人员护理人员各级各类医生病员修定制度和操作流程二、医院感染管理科管理系统院 感发病率监 测消毒隔离医疗废弃物管理感染监控院感培训年度计划培训重点科室管理一次性医疗用品管理院抗生素指导小组院感管理委员会分管副院长院 长医 院感染科职业防护院 感卫生学监 测医技抽血处 人员着装、无菌
2、技术作业劳动卫生（职工防护、体检）、生物安全有害、有毒、污物处理化验单消毒处理、常规消毒（消毒药械、紫外线）标本处理 一次性物品处理室内环境保洁住院感染发病率调查细菌分布情况调查，耐药菌情况的调查普通病房传染病管理（消毒、隔离、污物处理）特殊病房消毒隔离（重点科室人员防护处理）常规消毒（消毒液使用、紫外线消毒、无菌技术污物处理）一次性医疗用品 保管、使用、毁型、回收传染病报卡（35种传染病，8种性病，神经系统肿瘤与恶性肿瘤、 急性职业病）报卡完整率、隔离、污物处理抗菌药物合理应用管理，病历书写规范管理环境监测、卫生布局管理供应室手术室物品消毒、灭菌（效果监测）消毒物品卫生学管理器械消毒，一次性
3、物品回收、毁型空气净化、消毒、传染源隔离、室内常规消毒、清洁总务建筑卫生学标准（清洁区、半清洁区、污染区严格划分）污水、污物及有害物质处理被褥、卫生材料洗涤、消毒（清污物品调换处置）尸体卫生处理（太平间清洁、消毒处理）医院环境卫生管理、绿化、美化门诊建筑卫生学管理传染病留察隔离（肠道、肝病）各类人员健康防护管理常规消毒（消毒药械、紫外线消毒、一次性医疗用品回收）重点科室管理（急诊、儿科、口腔、妇科人流室、各科治疗室）室内环境清洁、消毒抗菌药物合理应用管理在职、进修、实习人员、（医疗、保健）新职工、职业防护院感知识培训、重点科建立完整的医疗档案、监督免疫接种其它部门三、医院感染管理科副主任护师科
4、 长主 治 医 生感染控制医生主 管 护 师感染控制护士主 管 护 师感染控制护士第二章 医院感染管理各级组织与职责第一节感染管理各级组织与职责一、医院感染管理各级组织各级各类医院必须设立“医院感染管理委员会”，由医院感染管理科、医务处(科)、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室负责人和抗感染药物临床应用专家组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。医院感染管理委员会、下设医院感染管理科、临床科室设立感染管理小组，形成医院感染管理三级网络。医院感染管理委员会(院长、业务院长任主任委员)医院感染管理科或办公室(常设机构)临床科室感染管理小
5、组（临床、医技）医务人员 病人 陪人 探视者二、医院感染管理科(专职人员，下司)的主要职责：1、根据国家本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。2、 负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。3、 负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。4、 对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。5、 参与药事管理委员会关于抗感染应用的管
6、理，协助拟定合理用药规章制度，并参与监督实施。6、 购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。7、 开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。8、 及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。三、医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：1、协助医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理制度。3、 发生医院感染流行或爆发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染
7、调查与控制的工作：根据需要进行医师人力调配：组织对病人的治疗和善后处理。四、护理管理部门在医院感染管理工作履行下列职责：1、协调组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3、 发生一样感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。五、总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责1、 负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。2、 负责纠织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准在”要求。3、 监督医院营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。4、 对
8、洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。六、药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：1、 负责本院抗感染的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2、 及时为临床提供抗感染药物信息。3、 监督临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。七、检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责：1、 负责医院感染常规微生物学监测。2、 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病药物生物的耐药性监测定期 总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3、 发生一样感染流行或爆发时，承担相关监测工作。八、 临床科室应建立医院感染管理小组其主要职责是：由科主任、 护士长及本科兼职监控医
9、师、护士组成，在科主任领导下开展工作。1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、 对医院感染病例及环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现医院感染流行趋势时， 及时报告医院感染管理科，并积极协调调查。3、 监督检查本科室抗感染药物使用情况。4、 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5、 监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。6、 做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。九、 医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的个性规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用原则
10、，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及时药敏试验，查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人， 如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协调调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐哭刺伤。第二节各级组织管理工作职责1医院感染管理委员会职责 1根据国家法规制定全院医院感染控制规划，标准制度和实施细则。 2对医院的感染监测；管理监督；效果评价；发现问题；提出对策。 3对新建设施、设备提出卫生学标准的审定意见。 4负责医院感染管理有关人员
11、的业务培训，提供技术咨询。 5每季召开医院感染管理委员会会议；对有关医院感染问题进行讨论并提出对策。 6发生院内感染重大事件时，应立即逐级上报，并采取果断措施。 7组织落实和评价全院感染管理知识和技术的普及教育。2医院感染管理科工作职责 1根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准，具体组织实施、监督和评价。 2负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。 3负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制
12、措施，并督导实施。 4对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。 5参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。 6对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。 7开展医院感染的专题研究：协助临床医生及护士开展医院感染的课题并提供相关资料。 8及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。3医务科医院感染管理职责 1协助组织医师和医技部门人员参与预防、控制医院感染知识的培训。 2监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗
13、用品的管理等有关医院感染管理的制度。3发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。4护理部医院感染管理职责 1协助组织全院护理人员参加、预防、控制医院感染知识的培训。 2监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。5科教科医院感染管理职责 1协助组织全院医护人员参加预防控制医院感染知识和传染病防治知识的培训2协助安排实习人员参加预防控制医院感染知识和传染病防治知识的培训。3
14、协助组织全院医护人员及实习人员参加预防控制医院感染知识和传染病防治知识的考核工作。4协助指导医院感染科和临床医护人员开展预防、控制医院感染的课题研究。6设备科医院感染管理职责1负责医院预防和控制医院感染的器械和设备购置和信息提供。2负责一次性医疗用品的招标、采购和验证管理。3负责协助对突发性公共卫生应急处理的设备和物资的采购和贮备。4负责对本科维修人员的职业防护教育和参加预防和控制医院感染知识的培训。7总务科医院感染管理职责 1负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。2负责医院污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。3对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。4协助
15、组织医院后勤人员的预防控制医院感染知识培训及卫生保洁工作质量要求的培训。5负责全院空调系统的清洗，防止医院感染的发生。8药剂科医院感染管理职责 1负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2及时为临床提供抗感染药物信息。3督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。9检验科医院感染管理职责 1负责医院感染常规生物学监测。 2开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。 3发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。10医院感染管理小组职责 1负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院
16、感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3监督检查本科室感染药物使用情况。 4组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。11医务人员感染管理职责 1严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 2掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3掌握医院感染诊断标准。 4发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。 5参加预防、控制医院感染知识的培训。 6掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。