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1、神经外科手术入路设计课件神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计山东省立医院神经外科曲元明教授山东省立医院神经外科曲元明教授头 皮 、 颅 骨 解 剖 知识头 皮 、 颅 骨 解 剖 知 识一、颅脑重要骨性标志一、颅脑重要骨性标志1、鼻额点为鼻根中央的凹陷1、鼻额点为鼻根中央的凹陷处, 相当于额骨鼻突与鼻骨的处, 相当于额骨鼻突与鼻骨的相接处。相接处。2、眉间位于鼻额点上方约2、眉间位于鼻额点上方约2cm处, 在两眉之间。2cm处, 在两眉之间。3、额结节位于眉弓上方约 5cm 3、额结节位于眉弓上方约 5cm 的最突出部 , 其深面正对额中回。精选学习资料 - - - - - - - - -
2、 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 33 页的最突出部 , 其深面正对额中回。 4、冠矢点又称额顶点 , 为冠状缝4、冠矢点又称额顶点 , 为冠状缝矢状缝相交点 ,位于鼻额点矢状缝相交点 ,位于鼻额点与枕处粗隆连线的前、与枕处粗隆连线的前、中 1/3 交界处 ,距眉间中 1/3 交界处 ,距眉间约 13cm,是新生儿的前约 13cm,是新生儿的前囱所在处。囱所在处。5、顶枕点为人字缝与5、顶枕点为人字缝与矢状缝相交点 ,位于枕矢状缝相交点 ,位于枕外粗隆上方约 6cm,是新外粗隆上方约 6cm,是新生儿的后囱所在处。生儿的后囱所在处。 6、矢状线从枕处粗隆至鼻额点引一直线
3、,称精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 33 页6、矢状线从枕处粗隆至鼻额点引一直线, 称为矢状线 ,相当于大脑镰和上矢状窦所在部为矢状线 ,相当于大脑镰和上矢状窦所在部位。大脑纵裂沿此线位。大脑纵裂沿此线将大脑分为左、右两将大脑分为左、右两半球。半球。 7、顶结节耳廓尖上方 5cm处顶骨外面的隆凸7、顶结节耳廓尖上方 5cm处顶骨外面的隆凸部, 其下方 2cm适对大脑外侧沟后支的末端。部, 其下方 2cm适对大脑外侧沟后支的末端。8、星点 asterion: 8、星点 asterion: 位于颅后部两侧 , 是枕、顶、位于
4、颅后部两侧 , 是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交颞三骨在乳突根后上方的交汇点。 相当于外耳门上缘与汇点。 相当于外耳门上缘与枕外隆凸连线上方1.5 cm, 枕外隆凸连线上方1.5 cm, 外耳道中心点后约 3.5 cm处。外耳道中心点后约3.5 cm处。星点适对横窦转折为乙状窦处。星点适对横窦转折为乙状窦处。Pterion 9、翼点 pterion:位颧弓中点上方约3.8 cm 处, 9、翼点 pterion:位颧弓中点上方约3.8 cm 处, 为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处, 多数呈H 为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处, 多数呈H 型, 少数呈型, 少数呈 N N 型。翼点内面有脑膜中动脉前精选
5、学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 33 页型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过 , 此处遭受暴力打击时 , 骨折碎片可伤支经过 , 此处遭受暴力打击时 , 骨折碎片可伤及此动脉 ,形成硬膜外血肿。及此动脉 ,形成硬膜外血肿。 10、枕外隆凸 external occipital 10、枕外隆凸 external occipital protuberance:位于枕骨外面中部的隆起, protuberance:位于枕骨外面中部的隆起, 其内面为窦汇。枕外隆凸的其内面为窦汇。 枕外隆凸的下方有枕骨导血管。颅下方有枕骨导血管。颅内压增高
6、时此导血管常内压增高时此导血管常扩张。颅后窝开颅术若扩张。颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口沿枕外隆凸作正中切口时 , 注意勿伤及枕骨导时 ,注意勿伤及枕骨导血管和窦汇, 以免导致大出血。血管和窦汇,以免导致大出血。11、上项线 superior nuchal line:是由枕11、上项线 superior nuchal line:是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰, 其深面为横外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰, 其深面为横窦。窦。颅缝和脑沟、回的定位关系颅缝和脑沟、回的定位关系去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系二、颅内重要结构的体表投影精选学习资料 - - - - - -
7、- - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 33 页二、颅内重要结构的体表投影主要标志线 : 主要标志线 : 下横线: 自眶下缘至外耳门下横线: 自眶下缘至外耳门上缘的连线。上缘的连线。上横线: 自眶上缘向后画一上横线: 自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。与下横线相平行的线。 矢状线 :眉间至枕外隆凸的矢状线: 眉间至枕外隆凸的连线。连线。前垂直线 : 经颧弓中点做与前垂直线: 经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。上、下横线相垂直的线。中垂直线: 经下颌骨髁突中中垂直线:经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行点向上作一与前垂直线平行的线。的线。后垂直线 : 经乳突根部
8、后缘后垂直线: 经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的作一与前、中垂直线平行的线。线。颅内重要结构的体表投影: 颅内重要结构的体表投影: 大脑纵裂 : 相当于矢状大脑纵裂 : 相当精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 33 页于矢状线位置。线位置。中央沟 : 在前垂直线和中央沟 : 在前垂直线和上横线的交点与后垂直上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线线和矢状线交点的连线上, 相当于后垂直线与上, 相当于后垂直线与中垂直线之间的一段 , 中垂直线之间的一段 , 此段的下端在颞下颌关此段的下端在颞下颌关节的上方 55.5 cm
9、 处。节的上方 55.5 cm 处。? 顶枕沟 : 从人字点上顶枕沟 : 从人字点上方约 1.25cm处向外侧方约 1.25cm处向外侧引一条长 1.252.25 引一条长 1.252.25 cm的线, 此线即为顶cm的线, 此线即为顶精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 33 页枕沟的体表投影。枕沟的体表投影。中央前回:位于中央中央前回 : 位于中央沟投影线的前 1.5 cm 沟投影线的前 1.5 cm 的范围内。左中央前的范围内。左中央前回的前下方为运动性回的前下方为运动性语言中枢 ,其投影位语言中枢 ,其投影位于前垂直线
10、与上横线于前垂直线与上横线相交点的稍上方。相交点的稍上方。 ? 中央后回 : 位于中央后回 : 位于中央沟投影线的中央沟投影线的后 1.5 cm 的范围后 1.5 cm 的范围内。内。大脑下缘 :自鼻大脑下缘 : 自鼻根上方约 1.25 根上方约 1.25 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 33 页cm处开始向外 , cm处开始向外 , 沿眶上缘向后 , 沿眶上缘向后 , 经颧弓上缘、外经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外耳门上缘至枕外隆凸的连线上。隆凸的连线上。脑膜中动脉 :脑膜中动脉主干的投影,从下横线与前垂直线的相交处止脑膜
11、中动脉 : 脑膜中动脉主干的投影 , 从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约2 cm 处, 分为前、后两支。颧弓中点上方约2 cm处, 分为前、后两支。 ? 前支向上前行至上横线与前垂直线前支向上前行至上横线与前垂直线的交点即翼点 ,然后再向上后走向的交点即翼点 , 然后再向上后走向颅顶; 颅顶;后支经过上横线与中垂直线的交点, 后支经过上横线与中垂直线的交点, 斜向上后走向人字点。 脑膜中动脉斜向上后走向人字点。 脑膜中动脉的分支有时有变异。探查前支, 钻的分支有时有变异。探查前支, 钻孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上缘各 4.5 cm 的两线相交处 ;探查后
12、缘各 4.5 cm 的两线相交处 ; 探查后支, 则在外耳门上方 2.5 进行。支, 则在外耳精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 33 页门上方2.5 进行。上矢状窦 : 相当于矢状线位置。上矢状窦: 相当于矢状线位置。窦汇 : 位于枕外隆凸深面。窦汇 : 位于枕外隆凸深面。横窦: 相当于上项线深面。横窦: 相当于上项线深面。 ? 外侧沟 : 相当于中央沟投影线外侧沟 : 相当于中央沟投影线与上横线交角的等分线。临床 与上横线交角的等分线。 临床 手术中 , 确定大脑外侧沟和中手术中, 确定大脑外侧沟和中央沟的体表投影线最为
13、简单实央沟的体表投影线最为简单实用的方法 : 定眉间至枕外隆凸用的方法 : 定眉间至枕外隆凸为矢状线 ,在颧弓中点上方4 cm 为矢状线 , 在颧弓中点上方 4 cm处约 2 横指即为翼点 , 从翼点至矢状线中点50% 处约 2 横指即为翼点 , 从翼点至矢状线中点50% 后 2 cm 处的连线即为大脑中央沟投影线, 从翼点至后 2 cm 处的连线即为大脑中央沟投影线, 从翼点至矢状线前四分之三处75% 的连线即为大脑外侧沟矢状线前四分之三处75% 的连线即为大脑外侧沟投影线。投影线。三、颅顶部的血管?耳前组动脉三、颅顶部的血管 ?耳前组动脉滑车上动、 静脉 supratrochlear 滑车
14、上动、静脉 supratrochlear a a & & v. v.: :距正中线约距正中线约 2 2cm cm。 。滑车滑车上动脉是眼动脉的终支之一, 上动脉是眼动脉的终支之一, 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 33 页与滑车上神经伴行 ,绕额切迹与滑车上神经伴行 ,绕额切迹至额部。至额部。眶上动、静脉supraorbital a. & 眶上动、静脉supraorbital a. & v. v.: :距正中线约距正中线约 2 2.5 5 cm cm。 。眶上动眶上动脉系眼动脉的分支 ,和眶上神脉系眼动脉的分支 ,和眶上
15、神经伴行 , 在眼眶内于上睑提肌经伴行 , 在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间前行 ,至眶上孔和眶上壁之间前行 ,至眶上孔切迹处绕过眶上缘到达额部。切迹处绕过眶上缘到达额部。上述两组动脉和神经的伴行情上述两组动脉和神经的伴行情况, 常是滑车上动脉在滑车上况, 常是滑车上动脉在滑车上神经的内侧 , 眶上动脉在眶上神经的内侧 , 眶上动脉在眶上神经的外侧。神经的外侧。三、颅顶部的血管?耳前组动脉?耳前组动脉精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 33 页三、颅顶部的血管颞浅动、静脉superficial temporal a. & v
16、.:与耳颞颞浅动、静脉superficial temporal a. & v.:与耳颞神经伴行 ,穿出腮腺上缘 , 跨过颧弓到达颞区。 颞 神经伴行 , 穿出腮腺上缘 , 跨过颧弓到达颞区。颞浅动脉为颈外动脉的两终支之一, 起自下颌颈后方 , 浅动脉为颈外动脉的两终支之一, 起自下颌颈后方 , 在腮腺深面、耳颞神经前方上行, 该动脉的搏动可在腮腺深面、耳颞神经前方上行, 该动脉的搏动可在耳屏前方触及。在颧弓上方约在耳屏前方触及。在颧弓上方约 22 3 cm 3 cm 处颞浅动处颞浅动脉分为额支和顶支。额支较粗, 外径约 1.8 mm,通脉分为额支和顶支。额支较粗, 外径约 1.8 mm,通0
17、0 常与垂直线呈 1590 前倾角向前上方斜行 , 至眶常与垂直线呈 1590 前倾角向前上方斜行 , 至眶外上角或额结节附近向上至颅顶, 行程中向后上方外上角或额结节附近向上至颅顶, 行程中向后上方发出 25 条额顶支 ,分布于颅顶 , 分布的面积约 99 发出 25 条额顶支 ,分布于颅顶 , 分布的面积约 99 2 2 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 33 页cm cm , , 这些分支中有一支以上的管径超过这些分支中有一支以上的管径超过 1.0 mm 1.0 mm 0 0 (82%)。顶支的外径约 1.7 mm
18、,与垂直线约呈 30 (82%)。顶支的外径约 1.7 mm,与垂直线约呈 30 后倾角 , 向后上方至顶结节 , 分支分布于颅顶 , 分后倾角 , 向后上方至顶结节 , 分支分布于颅顶 , 分22 布面积约布面积约 53 cm 53 cm 。 。颞浅动脉位置恒定 , 管径粗大, 颞浅动脉位置恒定 , 管径粗大 , 且具有较大的扩张性 , 是在颈内动脉系统缺血作颅且具有较大的扩张性 , 是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉吻合时理想的供血动脉。颞浅静脉汇入下内外动脉吻合时理想的供血动脉。颞浅静脉汇入下颌后静脉。颌后静脉。三、颅顶部的血管?耳后组动脉三、颅顶部的血管 ?耳后组动脉耳后动、静脉post
19、erior 耳后动、静脉 posterior auricular a. & v.:耳后动脉auricular a. & v.:耳后动脉细小, 在腮腺深面起自颈外细小, 在腮腺深面起自颈外精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 33 页动脉, 沿二腹肌后腹上缘行动脉, 沿二腹肌后腹上缘行向后上方 ,经耳廓后面上行 , 向后上方 ,经耳廓后面上行 , 分布于耳廓外侧面及其后上分布于耳廓外侧面及其后上方皮肤。由于该动脉口径细, 方皮肤。由于该动脉口径细, 不适合作颅内、外吻合术的不适合作颅内、外吻合术的供血动脉 ,但其与颞浅动脉供血
20、动脉 ,但其与颞浅动脉及枕动脉之间吻合较多,是及枕动脉之间吻合较多,是耳后区代蒂游离皮瓣的轴血耳后区代蒂游离皮瓣的轴血管, 也是全额瓣的补充血管。管, 也是全额瓣的补充血管。耳后静脉汇入颈外静脉。耳后静脉汇入颈外静脉。三、颅顶部的血管?耳后组动脉三、颅顶部的血管 ?耳后组动脉枕动、静脉occipital a. & 枕动、静脉 occipital a. & v. v.: :枕动脉粗大 , 起自颈外动脉 , 枕动脉粗大 , 起自颈外动脉, 沿二腹肌后腹下缘向后行, 经颞精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 33 页沿二腹肌后腹下
21、缘向后行, 经颞骨乳突的枕动脉沟至项部, 最后骨乳突的枕动脉沟至项部, 最后于上项线处 , 在枕大神经的外侧于上项线处 , 在枕大神经的外侧穿出斜方肌和深筋膜 , 分布于枕穿出斜方肌和深筋膜 , 分布于枕部皮肤。枕动脉的外径1.1 mm, 部皮肤。枕动脉的外径1.1 mm, 体表投影在枕外隆凸下方23 体表投影在枕外隆凸下方23 cm,距中线 34 cm处。由于枕cm,距中线 34 cm处。由于枕动脉的位置恒定 , 主干及分支的动脉的位置恒定 , 主干及分支的管径均较粗大 ,在椎- 基底动脉缺管径均较粗大 ,在椎- 基底动脉缺血时, 常选用枕动脉与小脑下后血时, 常选用枕动脉与小脑下后动脉进行
22、吻合。动脉进行吻合。三、颅顶部的血管?耳后组动脉?耳后组动脉精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 33 页三、颅顶部的血管枕动脉与对侧同名动脉、枕动脉与对侧同名动脉、颞浅动脉和耳后动脉的吻颞浅动脉和耳后动脉的吻合丰富 , 吻合点的外径有合丰富 , 吻合点的外径有60% 以上为 0.30.6 mm, 60% 以上为 0.30.6 mm, 故枕区头皮也可作为游离故枕区头皮也可作为游离皮瓣移植的供区。枕静脉皮瓣移植的供区。枕静脉汇入颈外静脉。枕动脉在汇入颈外静脉。枕动脉在枕大神经外侧 ,两者并有枕大神经外侧 , 两者并有一定的距离
23、。一定的距离。三、颅顶部的血管三、颅顶部的血管颅顶的血管皆自周围部向颅顶呈辐颅顶的血管皆自周围部向颅顶呈辐射状走行 ,所以开颅手术在此作皮射状走行 ,所以开颅手术在此作皮瓣时, 皮瓣的蒂应在下方 , 瓣蒂应瓣时, 皮瓣的蒂应在下方 , 瓣蒂应精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 33 页是血管和神经干所在部位, 以保证是血管和神经干所在部位, 以保证皮瓣的营养。而作一般头皮切口则皮瓣的营养。而作一般头皮切口则应呈放射状 , 以免损伤血管神经主应呈放射状 , 以免损伤血管神经主干。颅顶的动脉有广泛的吻合, 不干。颅顶的动脉有广
24、泛的吻合, 不但左右两侧互相吻合 , 而且颈内动但左右两侧互相吻合 , 而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也互相联系, 脉系统和颈外动脉系统也互相联系 , 所以头皮在发生大块撕裂时也不易所以头皮在发生大块撕裂时也不易坏死。同理 , 头皮因损伤而出血时 , 坏死。同理 , 头皮因损伤而出血时 , 应作环形压迫止血。应作环形压迫止血。三、颅顶部的血管?静脉三、颅顶部的血管 ?静脉? 颅顶部的静脉与同名动脉伴行, 在皮颅顶部的静脉与同名动脉伴行, 在皮下形成静脉网。此外 , 头部还存有导下形成静脉网。此外 , 头部还存有导精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - -
25、 - -第 16 页，共 33 页静脉构成颅外静脉与颅内硬脑膜静脉静脉构成颅外静脉与颅内硬脑膜静脉窦之间的交通。导静脉有: 窦之间的交通。导静脉有:顶导静脉parietal emissary v. 穿顶导静脉 parietal emissary v. 穿过颅顶中点后方矢状线两侧的顶过颅顶中点后方矢状线两侧的顶骨孔, 连接颞浅静脉与上矢状骨孔, 连接颞浅静脉与上矢状窦; 窦;? 乳突导静脉乳突导静脉 m ma as st to oiid d e em miis ss sa ar ry y v v 穿过乳突孔 , 连接耳后静脉、枕穿过乳突孔 , 连接耳后静脉、枕静脉与乙状窦 ; 静 脉 与乙 状窦
26、 ; 髁导 静 脉 condylar emissary v? 髁导静 脉condylar emissary v穿过髁管 , 连接枕下静脉丛与窦穿过髁管 ,连接枕下静脉丛与窦汇; 有时还由单一的枕导静脉穿汇; 有时还由单一的枕导静脉穿过枕外隆凸 , 连接枕静脉与窦汇。过枕外隆凸 , 连接枕静脉与窦汇。三、颅顶部的血管 ?导静脉?导静脉三、颅顶部的血管 ? 导 导静 静脉 脉无 无瓣 瓣膜 膜, , 静 静脉 脉血 血流 流方 方精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页，共 33 页向 向一 一般 般是 是流 流向 向颅 颅外 外, ,
27、 但 但在 在一一定的情况下也可逆流入颅内, 定的情况下也可逆流入颅内, 故颅内、外的感染可直接相故颅内、外的感染可直接相互蔓延 ; 头皮微小的损伤 , 互蔓延 ; 头皮微小的损伤 , 如不及时处理或处理不当, 如不及时处理或处理不当, 有时可引起严重的颅内感染, 有时可引起严重的颅内感染, 例 例如如静静脉脉窦窦血血栓栓和和脑脑膜膜炎炎。 。四、颅顶部的神经四、颅顶部的神经颅顶部的神经有十颅顶部的神经有十对, 耳前有五对 , 对, 耳前有五对 , 耳后有五对 , 其中耳后有五对 , 其中有一对运动神经和有一对运动神经和四 四对 对感 感觉 觉神 神经 经。 。四、颅顶部的神经 ?耳精选学习资
28、料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页，共 33 页前组?耳前组四、颅顶部的神经滑车上神经滑车上神经s su up pr ra at tr ro oc ch hlle ea ar r n n.为 为三 三叉 叉神 神经第一支眼神经所发出的额神经经第一支眼神经所发出的额神经的一条终支 , 在距中线 2.0 mm 的一条终支 , 在距中线 2.0 mm 处经眶上缘上行 , 分布于近中线处经眶上缘上行 , 分布于近中线处的皮肤。处的皮肤。眶上神经 supraorbital n 眶上神经 supraorbital n 为 为额 额神 神经 经的 的
29、另 另一 一终 终支 支, , 经 经眶眶上 上切 切迹到达前额和颅顶 ,直至人字缝迹到达前额和颅顶 ,直至人字缝处的皮肤 ,还发出小支支额窦。处的皮肤 ,还发出小支支额窦。滑车上神经和眶上神经都是眼神滑车上神经和眶上神经都是眼神经 经的 的分 分支 支, , 所 所以 以三 三叉 叉神 神经 经痛精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页，共 33 页痛患 患者 者在眶上缘的内、中1/3 处有压痛。在 眶 上 缘 的 内 、 中1/3处 有 压 痛 。 ? 颧 颞 神 经zygomaticotemporal 颧颞神经 zygomat
30、icotemporal branch: 细小, 在眶内发自上颌神branch: 细小, 在眶内发自上颌神经的颧支 ,穿过颧骨额突后方的颞经的颧支 ,穿过颧骨额突后方的颞筋膜, 分布于颞区前部的皮肤。筋膜, 分布于颞区前部的皮肤。 面神经颞支 temporal branches of 面神经颞支 temporal branches of ffa ac ciia all n n.: :经 经腮 腮腺 腺的 的前 前上 上方 方走 走出 出, , 发出小支至额肌、耳上肌、耳前肌发出小支至额肌、耳上肌、耳前肌及 及眼 眼轮 轮匝 匝肌 肌上 上部 部, ,并 并有 有吻 吻合合支 支与 与三 三叉神经
31、的颧颞神经相连。叉神经的颧颞神经相连。耳颞神经auriculotemporal n.:是耳颞神经 auriculotemporal n.:是三叉神经第三支下颌神经的分支, 三叉神经第三支下颌神经的分支, 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页，共 33 页与颞下窝发出后 , 在腮腺上端穿出 , 与颞下窝发出后 , 在腮腺上端穿出 , 紧靠耳廓前方上行 ,分布于耳廓上紧靠耳廓前方上行 ,分布于耳廓上部 部、 、外 外耳 耳道 道、 、鼓 鼓膜 膜前 前部 部及 及颞 颞区 区和 和头 头侧部的皮肤 , 可在耳轮脚前方进行侧部的皮肤
32、, 可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉。局部阻滞麻醉。四、颅顶部的神经?耳后组?耳后组四、颅顶部的神经 ? 枕大神经枕大神经 g gr re ea at te er r o oc cc ciip piit ta all n n.: : 粗大, 为第二 粗大, 为第二颈神经后支的皮支 ,在距枕外隆凸外侧约2.5 颈神经后支的皮支 ,在距枕外隆凸外侧约2.5 cm处穿斜方肌和深筋膜 , 分布于头后部大部cm处穿斜方肌和深筋膜 , 分布于头后部大部分皮肤。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一分皮肤。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处 , 向外侧约横指处, 向外侧约 2 2.5 5 c cm m处进行。处进行
33、。 ? 第三枕神经第三枕神经 t th hiir rd d o oc cc ciip 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页，共 33 页piit ta all n n.: : 细小, 是第三 细小, 是第三颈神经后支的皮支 ,穿斜方肌 , 分布于项上颈神经后支的皮支 ,穿斜方肌 , 分布于项上部和枕外隆凸附近的皮肤。部和枕外隆凸附近的皮肤。颅顶的神经走行于浅筋膜内, 彼此间相吻合 , 颅顶的神经走行于浅筋膜内, 彼此间相吻合 , 分布区互相重叠 , 故局麻阻滞一支神经常得分布区互相重叠 , 故局麻阻滞一支神经常得不到满意的效果
34、, 需要再多处注射麻醉药, 不到满意的效果 , 需要再多处注射麻醉药 , 将神经阻滞的范围扩大。同时要注意局麻时将神经阻滞的范围扩大。同时要注意局麻时必须将麻醉药注入浅筋膜内,由于皮下组织必须将麻醉药注入浅筋膜内,由于皮下组织内有粗大的纤维束 ,所以注射时会感到阻力内有粗大的纤维束 ,所以注射时会感到阻力较大。如误入腱膜下隙则达不到麻醉效果。较大。如误入腱膜下隙则达不到麻醉效果。五、颅盖骨的结构特点及临床意义五、颅盖骨的结构特点及临床意义颅盖骨在胚胎发育时期是膜内化骨, 出生时尚未完全骨化 , 因颅盖骨在胚胎发育时期是膜内化骨, 出生时尚未完全骨化 ,因精选学习资料 - - - - - - -
35、 - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 22 页，共 33 页此 此, ,在 在某 某些 些部 部位 位仍 仍保 保留 留膜 膜性性结 结构 构, , 如 如前 前囟 囟和 和后 后囟 囟等 等处 处。 。颅盖各骨均属扁骨。前方为额骨, 后方为枕骨。在额、枕骨之颅盖各骨均属扁骨。前方为额骨, 后方为枕骨。在额、枕骨之间是左、右顶骨。两侧前方小部分为蝶骨大翼; 后方大部分为间是左、右顶骨。两侧前方小部分为蝶骨大翼; 后方大部分为颞骨鳞部。发生颅内压增高时, 在小儿骨缝可稍分离。成人颅颞骨鳞部。发生颅内压增高时, 在小儿骨缝可稍分离。成人颅盖各骨之间以锯齿形的颅缝相接合, 将颅骨牢固
36、联结成一个整盖各骨之间以锯齿形的颅缝相接合, 将颅骨牢固联结成一个整体, 随着年龄增长 , 骨缝逐渐由内向外形成骨性愈合, 因此, 体, 随着年龄增长 , 骨缝逐渐由内向外形成骨性愈合, 因此, 骨缝的愈合程度可以作为判断年龄的一种指标。骨缝的愈合程度可以作为判断年龄的一种指标。? 颅 颅盖 盖骨骨的 的厚 厚度 度因 因性 性别 别、 、 年 年龄 龄、 、 个 个体 体及 及部 部位 位而 而不 不同 同。 。成 成人 人平 平均 均厚 厚度约为 5 mm,最厚的部位 ( 枕外隆凸 )可达 10 mm,最薄处度约为 5 mm,最厚的部位 ( 枕外隆凸 )可达 10 mm,最薄处( 颞区)
37、仅为 12 mm 。由于颅盖骨各部的厚度不一, 故开颅( 颞区) 仅为 12 mm 。由于颅盖骨各部的厚度不一, 故开颅钻孔时应予注意。可术前通过X线或 CT测量, 了解其厚度。钻孔时应予注意。可术前通过 X线或 CT测量, 了解其厚度。 颅 颅精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 23 页，共 33 页顶 顶骨 骨呈 呈圆 圆顶 顶状 状, , 并 并有 有一 一定 定的 的弹 弹性 性。 。受 受外 外力 力打 打击 击时 时常 常集 集中 中于 于一 一点, 成人骨折线多以受力点为中心向四周放射。而小儿颅顶骨点, 成人骨折线多以受力
38、点为中心向四周放射。而小儿颅顶骨薄 薄而 而柔 柔软 软, , 弹 弹性 性较 较大 大, , 故 故外 外伤 伤后 后常 常发 发生 生凹 凹陷 陷性 性骨 骨折 折。 。颅盖骨分为外板、板障和内板三层。 颅盖骨分为外板、 板障和内板三层。 ? 外 外板 板较 较厚 厚, , 平 平均 均厚 厚度 度为 为 1 1 2 2 m mm m, ,对 对张 张力 力的 的耐 耐受 受性 性较 较大 大, , 弧 弧度 度较 较内 内板 板小 小。 。? 内 内板 板较 较薄 薄, , 平 平均 均厚 厚度 度约 约 0 0.5 5 m mm m, ,质 质地 地亦 亦较 较脆 脆弱 弱, , 故
39、故称 称玻 玻璃 璃样 样板 板。 。因 因此 此, , 外伤时外板可保持完整, 而内板却发生骨折。或外板线性骨折,内板呈外伤时外板可保持完整, 而内板却发生骨折。或外板线性骨折,内板呈粉 粉碎 碎性 性骨 骨折 折。 。骨 骨折 折片 片可 可刺 刺伤 伤颅 颅内 内的 的血 血管 管、 、静 静脉 脉窦 窦、 、脑 脑膜 膜和 和脑 脑组 组织 织等 等而 而引 引起 起严 严重 重的 的并 并发 发症 症。 。板障是内、外板之间的骨松质 , 含有骨髓 , 并有板障静脉位于板障管内。 板障是内、 外板精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -
40、第 24 页，共 33 页之间的骨松质 ,含有骨髓 , 并有板障静脉位于板障管内。板障管在X 线片上呈裂纹状 ,有时可被误认为骨折线, 应注意鉴别。由于板障管在X 线片上呈裂纹状 ,有时可被误认为骨折线, 应注意鉴别。由于板障静脉位于骨内 ,手术时不能结扎 , 常用骨蜡止血。板障静脉位于骨内 ,手术时不能结扎 , 常用骨蜡止血。板障静脉通常可归纳为四组 : 板障静脉通常可归纳为四组:额板障静脉 frontal diploic v 位额板障静脉 frontal diploic v 位于额部 , 于上矢状窦相通 , 向外与于额部 , 于上矢状窦相通 , 向外与眼上静脉相通 ; 眼上静脉相通 ;颞前
41、板障静脉 anterior temporal 颞前板障静脉anterior temporal d diip pllo oiic c v v与 与蝶 蝶窦相通 , 向外与颞肌的静脉相通 ; 窦相通 , 向外与颞肌的静脉相通;? 颞 颞后 后板 板障 障静 静脉 脉 p po os st te er riio or r t te em mp po or ra alldiploic v. 在板障内由顶部向下至乳diploic v.在板障内由顶部向下至乳突部, 与横窦相通 ; 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 25 页，共 33 页突部, 与
42、横窦相通 ; 枕板障静脉 occipital diploic v? 枕板障静脉 occipital diploic v位于枕部 , 与横窦相通 , 向外与枕位于枕部 ,与横窦相通 , 向外与枕静脉相通。板障静脉除与颅内静脉静脉相通。板障静脉除与颅内静脉窦 窦相 相通 通外 外, , 还 还与 与该 该部 部颅 颅顶 顶软软组 组织 织的 的静脉相联系 , 所以也是颅外感染向静脉相联系 , 所以也是颅外感染向颅内蔓延的途径。颅内蔓延的途径。六、颅顶部的层次结构特点六、颅顶部的层次结构特点颅 颅部 部由 由颅 颅顶 顶、 、颅 颅底 底和 和颅 颅腔 腔三 三部 部分 分组 组成 成。 。颅 颅顶
43、 顶又 又分 分为 为额 额顶 顶枕 枕区 区和 和颞 颞区 区, , 并 并包 包括 括其 其深 深面 面的 的颅 颅顶 顶诸 诸骨 骨。 。(一) 额顶枕区( 一) 额顶枕区 ? 境 境界 界: :? 前 前为 为眶 眶上 上缘 缘后为枕外隆凸和上项线后为枕外隆凸和上项线? 两 两侧 侧借 借上上颞 颞线 线与 与颞 颞区 区分 分界。界。? 层次:覆盖于此区的软组织 , 由层次: 覆盖于此区的软组织 ,精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 26 页，共 33 页由浅入深分为五层 , 依次为: 浅入深分为五层 , 依次为:? 皮肤 皮
44、肤浅筋膜浅筋膜帽状腱膜及颅顶肌枕额肌帽状腱膜及颅顶肌枕额肌腱膜下疏松结缔组织腱膜下疏松结缔组织 ? 颅骨外膜颅骨外膜其中, 浅 其中, 浅部三层紧密连接 , 难以将其各自部三层紧密连接 , 难以将其各自分开, 因此, 常将此三层合称 头分开, 因此, 常将此三层合称 头皮。深部两层连接疏松 , 较易分皮。深部两层连接疏松 , 较易分离。 离。? 皮肤 skin: 皮肤 skin: 此区皮肤厚而致密 ,并有两此区皮肤厚而致密 , 并有两个显著特点 , 一是含有大量个显著特点 , 一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺 , 为疖 毛囊、汗腺和皮脂腺 , 为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部肿或皮脂腺囊肿的好发部位;
45、 二是具有丰富的血管 , 位; 二是具有丰富的血管 , 外伤时出血多 ,但伤口愈合外伤时出血多 ,但伤口愈合较快。发根斜行穿过真皮到较快。发根斜行穿过真皮到精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 27 页，共 33 页达浅筋膜 ,附于毛囊 , 手术达浅筋膜 ,附于毛囊 , 手术切口应与毛发的方向一致, 切口应与毛发的方向一致, 以减少对毛囊的破坏。皮厚、以减少对毛囊的破坏。皮厚、腺多、血运丰富腺多、血运丰富 ? 浅筋膜 superficial fascia: : 由 由致 致密 密浅筋膜 superficial fascia 的结缔组织和脂
46、肪组织构成,并有许多的结缔组织和脂肪组织构成,并有许多粗 粗大 大而 而垂 垂直 直的 的纤 纤维 维束 束, , 使 使皮皮肤 肤和 和帽 帽状 状腱 腱膜 膜紧 紧密 密相 相连 连, , 并 并将 将此 此层 层分 分隔隔成 成许 许多 多小 小格 格, , 其中充满脂肪 ,内有血管和神经穿行。其中充满脂肪 ,内有血管和神经穿行。感染时渗出物不易扩散,所以肿胀局限 , 感染时渗出物不易扩散,所以肿胀局限 , 早期即可压迫神经末梢引起剧痛。另外, 早期即可压迫神经末梢引起剧痛。另外, 小格内血管的壁被周围结缔组织紧密固精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - -
47、- - - - -第 28 页，共 33 页小格内血管的壁被周围结缔组织紧密固定, 当血管损伤时不易自行收缩闭合, 定, 当血管损伤时不易自行收缩闭合, 故 故出 出血 血较 较多 多, , 常 常需 需压 压迫 迫或 或缝缝合 合止 止血 血。 。? 炎 炎症 症不 不易 易扩 扩散 散, , 肿肿胀 胀疼 疼痛 痛剧 剧烈 烈, ,血 血管 管吻 吻合 合多 多, ,止 止血应呈环状 , 局麻范围要广 , 切口呈放射状 , 皮血应呈环状 , 局麻范围要广 , 切口呈放射状 , 皮瓣蒂在下方瓣蒂在下方 ? 帽状腱膜 epicranial aponeurosis:为一厚而帽状腱膜 epicra
48、nial aponeurosis:为一厚而坚韧的腱膜 , 前连枕额肌的额腹 , 后连枕腹 , 坚韧的腱膜 , 前连枕额肌的额腹 , 后连枕腹 , 在正中部向后突出附着于枕骨隆凸, 在两侧在正中部向后突出附着于枕骨隆凸 , 在两侧作为耳上肌和耳前肌的起点,并逐渐变薄 , 作为耳上肌和耳前肌的起点,并逐渐变薄 , 续于颞浅筋膜 ,附着于颧弓 , 犹如一顶紧扣续于颞浅筋膜 ,附着于颧弓 , 犹如一顶紧扣在头顶的帽子。在头顶的帽子。额腹前方止于额下皮肤,部分纤维与眼额腹前方精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 29 页，共 33 页止于额下皮肤
49、,部分纤维与眼轮匝肌混合 ; 后方在冠状缝稍前方与膜轮匝肌混合 ; 后方在冠状缝稍前方与膜状腱膜相连 , 收缩时额部产生横纹。状腱膜相连 , 收缩时额部产生横纹。枕腹起自上项线的外侧部,行向前上方 , 枕腹起自上项线的外侧部, 行向前上方 , 止于帽状腱膜的后缘 , 收缩时牵引头皮止于帽状腱膜的后缘 , 收缩时牵引头皮向后。向后。帽状腱膜借浅筋膜的纤维隔与皮肤紧密帽状腱膜借浅筋膜的纤维隔与皮肤紧密相连, 临床将皮肤、浅筋膜和帽状腱膜相连, 临床将皮肤、浅筋膜和帽状腱膜三层合称为头皮。头皮外伤时, 如未伤三层合称为头皮。头皮外伤时, 如未伤及帽状腱膜 , 则伤口裂开不明显 ; 如帽状及帽状腱膜
50、, 则伤口裂开不明显 ; 如帽状腱膜同时受伤 ,由于额枕肌的收缩牵拉腱膜同时受伤 ,由于额枕肌的收缩牵拉则伤口裂开 , 尤以横向伤口为甚。缝合则伤口裂开 , 尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好, 才能减少皮精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 30 页，共 33 页头皮时一定要将此层缝好, 才能减少皮肤的张力 ,有利于伤口的愈合和止血。肤的张力 , 有利于伤口的愈合和止血。? 坚韧致密 , 前连额肌 , 后连枕肌 , 坚韧致密 ,前连额肌 , 后连枕肌 ,1 1 、 、2 2 、 、3 3 层合称头皮层合称头皮 ? 腱膜下疏松结