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1、体检科讲座企业培训经典体检科讲座企业培训经典第一页，讲稿共三十二页哦 一、一、参数范围（参数值）参数范围（参数值） 5-20nmol/L5-20nmol/L 二二、医学决定水平医学决定水平 1 1、25250 nmol/L34 nmol/L0 nmol/L34 nmol/L常见隐性黄疸，继续动态观察；常见隐性黄疸，继续动态观察； 2 2、34340 nmol/L0 nmol/L以上是显形黄疸，需作医学上的鉴别分以上是显形黄疸，需作医学上的鉴别分析。析。第二页，讲稿共三十二页哦 三、临床意义三、临床意义升高：升高：1 1、34 nmol/L34 nmol/L为隐性黄疸，巩膜与皮肤不易观察。为隐性
2、黄疸，巩膜与皮肤不易观察。 2 2、34 nmol/L34 nmol/L以上：以上：A A 肝细胞性黄疸，如：急性黄疸肝炎，慢性肝炎、肝硬化、肝坏死、肝肝细胞性黄疸，如：急性黄疸肝炎，慢性肝炎、肝硬化、肝坏死、肝CaCa等。等。B B 阻塞性黄疸，如：胆石症、急性胆囊胆管炎、胰头癌、胆管癌等阻塞性黄疸，如：胆石症、急性胆囊胆管炎、胰头癌、胆管癌等。C C 溶血性黄疸，如：新生儿黄疸、溶血性黄疸、败血症、溶血性黄疸，如：新生儿黄疸、溶血性黄疸、败血症、 急性症疾等。急性症疾等。 第三页，讲稿共三十二页哦 四、影响因素四、影响因素1 1、血标本应防止溶血，避免阳光直接照射，及时送检。、血标本应防止
3、溶血，避免阳光直接照射，及时送检。2 2、脂血及脂溶色素对测定的干扰。、脂血及脂溶色素对测定的干扰。3 3、影响胆红素测定的还有药物：如：利福平、吗啡卡那霉素、维生素、影响胆红素测定的还有药物：如：利福平、吗啡卡那霉素、维生素c,c,红霉素等。红霉素等。4 4、饮酒：、饮酒：A.A.长期饮酒长期饮酒 B.B.短期大量饮酒（体检前短期大量饮酒（体检前3-53-5天饮酒）。天饮酒）。 乙醇（酒）乙醇（酒）90-98%90-98%在肝脏被氧化成乙醛，乙醇及乙醛对肝脏细胞具有损伤作用，在肝脏被氧化成乙醛，乙醇及乙醛对肝脏细胞具有损伤作用，也可引起一系列代谢变化，如：高血脂症、高尿酸血症，脂肪泻等。这些
4、又加剧了肝也可引起一系列代谢变化，如：高血脂症、高尿酸血症，脂肪泻等。这些又加剧了肝脏的代谢紊乱，可引起胆红素增高。脏的代谢紊乱，可引起胆红素增高。5 5、高脂饮食：、高脂饮食：A.A.脂血本可致胆红素增高脂血本可致胆红素增高 B.B.高脂可刺激胆囊，致使胆囊收缩功能高脂可刺激胆囊，致使胆囊收缩功能差，由于所有影响胆红素代谢过程的因素都导致总胆红素增高，而胆红素合成差，由于所有影响胆红素代谢过程的因素都导致总胆红素增高，而胆红素合成胆汁要经肠道排出体外（所以大便是黄的），而胆囊收缩功能差，胆汁排泄不胆汁要经肠道排出体外（所以大便是黄的），而胆囊收缩功能差，胆汁排泄不畅，故影响胆红素合成胆汁，所
5、以胆红素会偏高。畅，故影响胆红素合成胆汁，所以胆红素会偏高。注：脂溶性色素，常见脂溶性植物色素，有叶绿素、叶黄素、胡萝卜素、及辣椒素等。注：脂溶性色素，常见脂溶性植物色素，有叶绿素、叶黄素、胡萝卜素、及辣椒素等。第四页，讲稿共三十二页哦第二节 肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石，肝左叶多于右叶，肝内胆管结石几乎是胆红素钙石，由胆红素、胆固醇、脂肪酸及钙组成。肝内胆管结石简述第五页，讲稿共三十二页哦 发病原因：发病原因： 肝内胆管结石的发病原因与胆道的肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。寄生虫感染及胆汁滞留有关。 感
6、染是导致结石形成的首要因素。感染是导致结石形成的首要因素。常见常见是胆道寄生虫感染和胆管炎感染的细菌主要是是胆道寄生虫感染和胆管炎感染的细菌主要是来源于肠道，常见细菌是大肝杆菌及厌氧菌。来源于肠道，常见细菌是大肝杆菌及厌氧菌。 感染时产生的感染时产生的葡萄糖醛酸苷酶在胆道感葡萄糖醛酸苷酶在胆道感染时产生性葡萄糖醛酸苷酶，染时产生性葡萄糖醛酸苷酶，能使结合型胆红素能使结合型胆红素水解生成游离胆红素沉着。水解生成游离胆红素沉着。第六页，讲稿共三十二页哦 临床表现临床表现: 根据结石大小和部位等情况，可以有多方面的症状（1）病程早期，或间歇期可无症状。（2）仅表现为上腹轻度不适。（3）右上枝、或间断
7、性肝脏疼痛不适。（4）严重胆管炎时：疼痛、寒战、发热及黄疸。治疗：1、无症状，或小结石可不需治疗。2、症状较轻及较小结石可用中药排石疗法：“排石颗粒”、“排石冲剂”等。3、症状严重的或有并病发症（肝脏），可用胆道镜取石。第七页，讲稿共三十二页哦饮食保健及预防饮食保健及预防1 1、不吃肥肉，动物内脏及、不吃肥肉，动物内脏及油炸食物，烤、熏、腌制食品油炸食物，烤、熏、腌制食品。2 2、食品以蒸、煮、炖、烩为主，、食品以蒸、煮、炖、烩为主，多吃西红柿、玉米、胡萝卜等含维多吃西红柿、玉米、胡萝卜等含维生素生素A A食物，多吃新鲜蔬菜及水果。食物，多吃新鲜蔬菜及水果。3 3、戒烟酒及少食辛辣刺激性食物。
8、、戒烟酒及少食辛辣刺激性食物。4 4、合理安排餐次，合理安排餐次，科学安排作息，劳逸结合动静结合，避免长时科学安排作息，劳逸结合动静结合，避免长时间伏案静坐。间伏案静坐。第八页，讲稿共三十二页哦第三节胆囊息肉胆囊息肉v 胆囊息肉为胆囊息肉为胆囊隆起样病变胆囊隆起样病变或胆囊肿瘤。其病变是泛脂胆囊壁向或胆囊肿瘤。其病变是泛脂胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称。腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称。v 症状与慢性胆囊炎相似。症状与慢性胆囊炎相似。主要为右上腹轻度不适，伴结石时可主要为右上腹轻度不适，伴结石时可有胆绞痛。但大部分无症状，只是有胆绞痛。但大部分无症状，只是85%85%以上
9、是健康体检时才被发现以上是健康体检时才被发现。v 治疗上以手术为主，非手术治疗为辅。治疗上以手术为主，非手术治疗为辅。v 分类：分类：1 1、胆固醇息肉、胆固醇息肉 2 2、炎症性息肉、炎症性息肉v 以上两种尚无癌变报道。以上两种尚无癌变报道。v 1 1、瘤样增生、瘤样增生 2 2、腺肌瘤、腺肌瘤v 以上两种有癌变可能，及早手术或做腹腔镜，预后良好。以上两种有癌变可能，及早手术或做腹腔镜，预后良好。第九页，讲稿共三十二页哦v小与小与5mm5mm不需要手术，不需要手术，3-53-5个月复查随诊，彩超个月复查随诊，彩超最好，但假阳性最好，但假阳性5.2%5.2%。v大于大于8mm8mm的息肉为腹腔
10、镜手术适应症之一。的息肉为腹腔镜手术适应症之一。v大于大于1cm1cm有症状，或在胆囊颈部，必须手术有症状，或在胆囊颈部，必须手术。治疗：第十页，讲稿共三十二页哦饮食原则：饮食原则：v清淡饮食，不吃油炸食品、肉汤清淡饮食，不吃油炸食品、肉汤等，避免胆囊过度收缩、胆汁分等，避免胆囊过度收缩、胆汁分泌增加。泌增加。v定时进餐，避免晚上太多、太饱，第定时进餐，避免晚上太多、太饱，第二天早上不吃早餐。二天早上不吃早餐。v食物易消化。食物易消化。v大量饮水，可稀释胆汁不易形成结大量饮水，可稀释胆汁不易形成结石，防止胆结石等。石，防止胆结石等。第十一页，讲稿共三十二页哦 第四节 一、胆囊结石的发病因素与肝
11、内胆管结石基本相同。 二、胆囊结石主要症状 胃肠道症状：胆囊结石急性发作时，继腹痛后常有恶心、呕吐等胃肠道反应。呕吐物多为胃内容物，呕吐后腹痛无明显缓解。急性发作后常有厌油腻食物、腹胀和消化不良等症状。 黄疸：部分胆囊结石患者可以出现一过性黄疸，多在剧烈腹痛之后，且黄疸较轻。胆囊结石伴胆管炎，肿大胆囊压迫胆总管，引起部分梗阻，或由于感染引起肝细胞一过性损害等，都可造成黄疸。表现为眼睛巩膜颜色变黄。 腹痛：腹痛是胆囊结石主要临床表现之一。胆囊结石发作时多有典型的胆绞痛。其特点为上腹或右上腹阵发性痉挛性疼痛，伴有渐进性加重，常向右肩背放射。腹痛原因为结石由胆囊腔内移动至胆囊管造成结石嵌阻所引起。由
12、于胆囊管被结石梗阻，使胆囊内压升高，胆囊平滑肌收缩及痉挛，并企图将胆石排出而发生剧烈的胆绞痛胆囊结石、胆囊炎的几个要点胆囊结石、胆囊炎的几个要点第十二页，讲稿共三十二页哦 三、胆囊结石的三大危害三、胆囊结石的三大危害 1 1、引发胆绞痛引发胆绞痛在没有症状的间歇期内，结石在胆囊中漂浮不定，在这种情况下在没有症状的间歇期内，结石在胆囊中漂浮不定，在这种情况下，病人没有任何感觉。，病人没有任何感觉。油餐后或在夜间，胆囊结石易卡在胆囊颈部或胆囊管内，导油餐后或在夜间，胆囊结石易卡在胆囊颈部或胆囊管内，导致结石嵌顿致结石嵌顿，胆囊里的胆汁流不出来，使胆囊内压力升高，胆囊膨胀，而胆囊为排，胆囊里的胆汁流
13、不出来，使胆囊内压力升高，胆囊膨胀，而胆囊为排出胆汁，不得不加强收缩。胆囊在短时间内迅速膨胀、收缩，便产生了剧烈的绞痛出胆汁，不得不加强收缩。胆囊在短时间内迅速膨胀、收缩，便产生了剧烈的绞痛。这种绞痛常常呈持续性、阵发性，而且会不断加重，严重者会出现休克甚至生命。这种绞痛常常呈持续性、阵发性，而且会不断加重，严重者会出现休克甚至生命危险。危险。 2 2、导致胆源性炎症胆结石不仅会导致胆囊炎导致胆源性炎症胆结石不仅会导致胆囊炎，还会导致一些小的结石落入胆总管，还会导致一些小的结石落入胆总管、排入十二指肠，而所有小结石落入胆总管后，均可损伤胆总管末端肝胰壶腹括约肌，、排入十二指肠，而所有小结石落入
14、胆总管后，均可损伤胆总管末端肝胰壶腹括约肌，反复如此会造成胆总管末端狭窄，反复如此会造成胆总管末端狭窄，继发胆总管结石及胆源性胰腺炎继发胆总管结石及胆源性胰腺炎。一些大的结石。一些大的结石嵌顿、压迫胆囊及其邻近器官会形成胆内瘘，如胆囊十二指肠瘘、胆囊横嵌顿、压迫胆囊及其邻近器官会形成胆内瘘，如胆囊十二指肠瘘、胆囊横结肠瘘、胆囊胆总管瘘等。结肠瘘、胆囊胆总管瘘等。 3 3、形成胆囊癌形成胆囊癌资料表明，约资料表明，约0.5%0.5%1%1%的胆囊结石并发胆囊癌。这说明胆囊癌与的胆囊结石并发胆囊癌。这说明胆囊癌与胆结石是直接的联系。胆囊癌的特点是误诊率很高，可达胆结石是直接的联系。胆囊癌的特点是误
15、诊率很高，可达79.5%79.5%。因为往往患者是在。因为往往患者是在接受胆结石手术时，才被发现患上了胆囊癌，这时多为晚期，疗效极差，接受胆结石手术时，才被发现患上了胆囊癌，这时多为晚期，疗效极差，绝大多数患者在一年内死亡。绝大多数患者在一年内死亡。第十三页，讲稿共三十二页哦 四、胆囊结石在四、胆囊结石在急性发作时需强有力的抗炎和急性发作时需强有力的抗炎和对症治疗，甚至严重时需要住院。对症治疗，甚至严重时需要住院。 五、胆囊结石在非急性发作时的治疗与肝内胆五、胆囊结石在非急性发作时的治疗与肝内胆管结石的治疗基本相同（详见肝内胆管结石的有关管结石的治疗基本相同（详见肝内胆管结石的有关治疗方法）。
16、治疗方法）。第十四页，讲稿共三十二页哦 颈椎病又称颈椎病又称，可发生于中老年人，也可发生于，可发生于中老年人，也可发生于, ,是由于人体颈椎间盘逐渐地发生退行性变、颈椎骨质增生或颈是由于人体颈椎间盘逐渐地发生退行性变、颈椎骨质增生或颈椎正常生理曲线改变后刺激或椎正常生理曲线改变后刺激或压迫颈神经根、颈部脊髓、椎颈神经根、颈部脊髓、椎动脉、颈部交感神经动脉、颈部交感神经而引起的一组综合症状。而引起的一组综合症状。第十五页，讲稿共三十二页哦 1. 颈型 主诉主诉头、颈、肩疼痛头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的等异常感觉，并伴有相应的压痛点压痛点。特。特征是颈部僵硬、不舒服、疼痛，以及活动不灵活
17、，这征是颈部僵硬、不舒服、疼痛，以及活动不灵活，这也是最常见的一种类型。也是最常见的一种类型。 2.神经根型： 病人的手掌或手臂病人的手掌或手臂麻木、疼痛、握力减弱麻木、疼痛、握力减弱，有时连拿杯都，有时连拿杯都觉得没有力，病情严重时，整夜疼痛难于入睡。觉得没有力，病情严重时，整夜疼痛难于入睡。 第十六页，讲稿共三十二页哦3. 椎动脉型： 病人的征状是偏头痛、头晕，或者胸闷、病人的征状是偏头痛、头晕，或者胸闷、 胸痛。每次眩晕发作都和胸痛。每次眩晕发作都和颈项转动颈项转动有关。有关。4.交感神经型： 临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心
18、前区疼痛等一系列交感神经症状。区疼痛等一系列交感神经症状。第十七页，讲稿共三十二页哦 长期从事长期从事财会、写作、打字、办公室财会、写作、打字、办公室等职业的工作人员，由于长等职业的工作人员，由于长期低头伏案工作，使颈椎长时间处于屈曲位或某些特定体位，期低头伏案工作，使颈椎长时间处于屈曲位或某些特定体位，不仅使颈椎间盘内的压力增高，而且也使颈部肌肉长期处于非不仅使颈椎间盘内的压力增高，而且也使颈部肌肉长期处于非协调受力状态，颈后部协调受力状态，颈后部肌肉和韧带肌肉和韧带易受牵拉易受牵拉劳损劳损，椎体前缘，椎体前缘相互磨损、相互磨损、增生增生, ,再加上扭转、侧屈过度，更进一步导致损伤，再加上扭
19、转、侧屈过度，更进一步导致损伤，易于发生颈椎病。易于发生颈椎病。如何预防颈椎病第十八页，讲稿共三十二页哦 首先在首先在坐姿坐姿上应保持自然的上应保持自然的端坐位端坐位，臀，臀部和背部要充分接触椅面，部和背部要充分接触椅面，双肩后展，双肩后展，两肩连线与桌缘平行，两肩连线与桌缘平行，脊柱正直脊柱正直，两，两足着地。将桌椅高度调到与自己身足着地。将桌椅高度调到与自己身高比例合适的最佳状态，使高比例合适的最佳状态，使目光平目光平视视电脑屏幕，双肩放松。电脑屏幕，双肩放松。避免头颈部过度避免头颈部过度前屈前屈或过度后仰或过度后仰, ,以减轻长时间端坐引起以减轻长时间端坐引起的颈部疲劳。的颈部疲劳。 如
20、何预防颈椎病第十九页，讲稿共三十二页哦1. 1. 坐姿正确坐姿正确 : 要预防颈椎病的发生，最重要的是坐姿要正要预防颈椎病的发生，最重要的是坐姿要正确，使颈肩部放松，保持最舒适自然的姿势确，使颈肩部放松，保持最舒适自然的姿势办公室工作办公室工作者，还应不时站起来走动，活动一下颈肩部，使颈肩部的肌肉得者，还应不时站起来走动，活动一下颈肩部，使颈肩部的肌肉得到松弛。到松弛。2.2. 活动颈部活动颈部： 应在工作应在工作12小时左右，有目的地让头颈部向前左右，有目的地让头颈部向前后左右转动数次，转动时应轻柔、缓慢，以达到各个方向后左右转动数次，转动时应轻柔、缓慢，以达到各个方向的最大运动范围为准。使
21、得颈椎关节疲劳得到缓解。的最大运动范围为准。使得颈椎关节疲劳得到缓解。 如何预防颈椎病第二十页，讲稿共三十二页哦3. 3. 抬头望远抬头望远： 当长时间近距离看物，尤其是处于低头状态者当长时间近距离看物，尤其是处于低头状态者，既影响颈椎，又易引起视力疲劳，甚至诱发屈光不正。因，既影响颈椎，又易引起视力疲劳，甚至诱发屈光不正。因此，此，每当伏案过久后，应抬头向远方眺望半分钟左右每当伏案过久后，应抬头向远方眺望半分钟左右。这样既可消除疲劳感，又有利于颈椎的保健。这样既可消除疲劳感，又有利于颈椎的保健。 如何预防颈椎病第二十一页，讲稿共三十二页哦4. 4. 睡眠方式睡眠方式：睡觉时不可俯着睡，枕头不
22、可以过高、过硬或过低。睡觉时不可俯着睡，枕头不可以过高、过硬或过低。枕头枕头：中央应：中央应 略凹进略凹进，颈部应充分接触枕头并保持略后仰，颈部应充分接触枕头并保持略后仰，不要悬空不要悬空。习惯侧卧位者，应使习惯侧卧位者，应使枕头与肩同高枕头与肩同高。睡觉时，不要躺着看书。不睡觉时，不要躺着看书。不要对着头颈部吹冷风。要对着头颈部吹冷风。5. 5. 避免损伤避免损伤：避免和减少急性颈椎损伤，如避免猛抬重物、紧急刹车避免和减少急性颈椎损伤，如避免猛抬重物、紧急刹车等。等。如何预防颈椎病第二十二页，讲稿共三十二页哦6. 6. 防寒防湿防寒防湿：防风寒、潮湿，：防风寒、潮湿，避免午夜、凌晨洗澡时受风
23、寒避免午夜、凌晨洗澡时受风寒侵袭。侵袭。颈椎病患者常与风寒、潮湿等季节气候变化有密颈椎病患者常与风寒、潮湿等季节气候变化有密切关系。风寒使局部血管收缩，血流速度降低，有碍组切关系。风寒使局部血管收缩，血流速度降低，有碍组织的代谢和血液循环。织的代谢和血液循环。冬季外出应戴围巾或穿高领毛衫等，冬季外出应戴围巾或穿高领毛衫等，防止颈部受风、受寒。防止颈部受风、受寒。 7. 7. 预防感染预防感染：积极治疗颈部感染和其他颈部疾病：积极治疗颈部感染和其他颈部疾病。 如何预防颈椎病第二十三页，讲稿共三十二页哦 预防颈椎病自我按摩操 1.按摩百会 ：用中指或食指按于头顶最高处正中的百会穴，用力由轻到重按揉
24、2030次。功效：健脑宁神，益气固脱。要减少颈椎病的发生，不但应注意纠正不良的工作和生活习惯，还应在紧张的工作之余常做自我保健按摩，可缓解颈部疲劳，预防颈椎病的发生。第二十四页，讲稿共三十二页哦 预防颈椎病自我按摩操 2.对按头部 : 双手拇指分别放在额部两侧的太阳穴处，其余四指分开，放在两侧头部，双手同时用力做对按揉动2030次。功效：清脑明目，振奋精神。第二十五页，讲稿共三十二页哦预防颈椎病自我按摩操 3.按揉风池 :用两手拇指分别按在同侧风池穴（颈后两侧凹陷处），其余手指附在头用两手拇指分别按在同侧风池穴（颈后两侧凹陷处），其余手指附在头的两侧，由轻到重地按揉的两侧，由轻到重地按揉202
25、03030次。功效：疏风散寒，开窍镇痛。次。功效：疏风散寒，开窍镇痛。第二十六页，讲稿共三十二页哦预防颈椎病自我按摩操 4.拿捏颈肌 : 将左（右）手上举置于颈后，拇指放置于同侧颈外侧，其余四指放在颈肌将左（右）手上举置于颈后，拇指放置于同侧颈外侧，其余四指放在颈肌对侧，双手用力对合，将颈肌向上提起后放松，沿风池穴向下拿捏至大椎对侧，双手用力对合，将颈肌向上提起后放松，沿风池穴向下拿捏至大椎穴穴20203030次。功效：解痉止痛，调和气血。次。功效：解痉止痛，调和气血。 第二十七页，讲稿共三十二页哦预防颈椎病自我按摩操 5. 按压肩井 : 以左（右）手中指指腹按于对侧肩井穴以左（右）手中指指腹
26、按于对侧肩井穴( (在大椎与肩峰连线中点，肩部筋肉在大椎与肩峰连线中点，肩部筋肉处处) )，然后由轻到重按压，然后由轻到重按压10102020次，两侧交替进行。功效：通经活络，散次，两侧交替进行。功效：通经活络，散寒定痛。寒定痛。 第二十八页，讲稿共三十二页哦预防颈椎病自我按摩操 6.按摩大椎 : 用左（右）手四指并拢放于上背部，用力反复按摩大椎穴用左（右）手四指并拢放于上背部，用力反复按摩大椎穴( (位于后位于后颈部颈椎中最大椎体下方的空隙处颈部颈椎中最大椎体下方的空隙处) )各各20203030次，至局部发热为次，至局部发热为佳，两侧交替进行。功效：疏风散寒，活血通络。佳，两侧交替进行。功
27、效：疏风散寒，活血通络。 第二十九页，讲稿共三十二页哦预防颈椎病自我按摩操 7.对按内、外关 : 用左（右）手拇指尖放在右（左）手内关穴用左（右）手拇指尖放在右（左）手内关穴( (掌横纹以上掌横纹以上2 2寸，两寸，两肌腱之间），中指放在对侧的外关穴（内关穴对面），同时对合肌腱之间），中指放在对侧的外关穴（内关穴对面），同时对合用力按揉用力按揉0.50.51 1分钟，双手交替进行。功效：宁心通络，宽胸行分钟，双手交替进行。功效：宁心通络，宽胸行气。气。 第三十页，讲稿共三十二页哦 预防颈椎病自我按摩操 8.掐揉合谷 : 将左（右）手拇指指尖放在另一手的合谷穴（即虎口处），拇指用力掐揉将左（右）手拇指指尖放在另一手的合谷穴（即虎口处），拇指用力掐揉10102020次，双手交替进行。功效：疏风解表，开窍醒神。次，双手交替进行。功效：疏风解表，开窍醒神。 第三十一页，讲稿共三十二页哦预防颈椎病自我按摩操 9.梳摩头顶 : 双手五指微曲分别放在头顶两侧，稍加压力从前发际沿头顶至脑后双手五指微曲分别放在头顶两侧，稍加压力从前发际沿头顶至脑后做做“梳头梳头”状动作状动作20203030次。功效：提神醒目，清脑镇痛。次。功效：提神醒目，清脑镇痛。 第三十二页，讲稿共三十二页哦