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1、腹泻的鉴别与处理,安徽省亳州市人民医院 急诊科 吴广福 W,概念,腹泻指大便水分增加，常伴有大便次数增加。正常人大便次数一般为每周3次或一日3次，每日大便小于200g，含水量为6080%。当大便稀薄（含水量超过85%）且次数增加（每日超过3次），排便量增加超过200g，称为腹泻。,假性腹泻：仅有大便次数增加，而大便量及含水量不增加，通常见于胃肠功能紊乱或肛门直肠疾病。 大便失禁：不自主排便，见于神经肌肉疾病或盆底疾病。,分类,急性腹泻：腹泻在3周以内。 慢性腹泻：腹泻超过3周。,病因,感染性腹泻 非感染性腹泻,诊断,腹泻的诊断从以下四个方面：1 腹泻的相关病史；2 腹泻的起病特点及病程经过；3
2、 腹泻的伴随症状和体征；4 腹泻的大便性状。,一、腹泻的相关病史,腹泻的相关病史资料收信主要包括：病人的既往健康状况、医疗诊治史及大便习惯等；病人的生活旅居和工作环境，查明腹泻病的流行状况；病人的饮食习惯及与腹泻病的相关性；病人腹泻前的用药情况。,（一） 有不洁饮食史的腹泻 健康人突发腹泻多为感染性腹泻，常伴有不洁饮食史。1 细菌性食物中毒 引起细菌性食物中毒的细菌很多，较为常见的为沙门菌属、副溶血弧菌、变形杆菌、葡萄球菌、肠毒素性大肠杆菌、蜡样芽孢杆菌等。由细菌侵袭产生腹泻，并能传染他人的食物中毒称为“传染性食物中毒”；餐后12小时内发生腹泻的食物中毒，多因食入的细菌毒素所致，无传染性，又称
3、为“非传染性食物中毒”。,病人有共食污染食物、同时发病并具有同样的胃肠炎症状；发病集中，多以暴发或集体发作的形式出现，病情的轻重与进食量和机体的抵抗力有关，进食多者则病情较重；有明显的季节性，以夏秋季节较多；潜伏期及病程均较短。多数病人呈自限性病程经过。,2 细菌性痢疾,由志贺菌属痢疾杆菌引起的肠道传染病，以结肠的化脓性炎症为主要病变，以腹痛、腹泻、里急后重和脓血便为主要症状。 病急，畏寒、发热伴有毒血症状，严重者出现持续高热（婴幼儿体温可达4041）、神志模糊，甚至休克和呼吸衰竭；早期有恶心、呕吐。继之出现阵发痉挛性腹痛、腹泻，腹泻次数可多达40余次/d，伴有里急后重；大便的特征是少量粪质中
4、带有血液、黏液和脓液。显微镜下见大量脓细胞、红细胞，可见到吞噬细胞；腹部压痛以左下腹为著。,3 霍乱,霍乱是由霍乱孤菌所致的烈性肠道传染病，目前引起流行的主要有霍乱弧菌的古典生物型、Eltor生物型和O139型。 大多数病人以急剧腹泻、呕吐起病，腹泻为无痛性，排便后自觉轻快感。大便量多，每次可1000ml,每日10余次,甚至难以计数;大便初始为泥浆样或水样,尚有粪质,迅速成为无色透明水样或米泔水样,无粪臭,可含大量片状黏液.重症病人则大便呈清水样或米泔水样;,病人可因大量水和电解质丢失,出现脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，甚至出现循环衰竭、尿毒症等；大便镜检可见黏液、少许红细胞和白细胞。粪便涂
5、片染色可见革兰阴性稍弯曲的弧菌。新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检，可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。,（二）有异常饮食史所致腹泻,生物毒素中毒 ：多种生物毒素，如发芽的马铃薯、桐油、火麻仁、白果、毒蕈、刀豆蛋白、河豚及鱼胆等食用后，均可引起急性腹泻。 通常可追溯明确的可疑毒素接触史；起病急剧，不同的毒素中毒可出现相应的靶器官、系统受损害症状和体征，同时伴有的腹泻多为黏液稀便或水样便；严重者可发生重要脏器功能受损或衰竭，病情急骤凶险，易危及生命。,化学毒物中毒：主要见于有机磷、锌和砷等中毒。 有化学毒物的接触史，进入人体的方式可以是消化道摄入、呼吸道吸入或皮肤黏膜接触等；特征性的靶器官受损害的表现，如急
6、性砷中毒可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，心动过速及呼吸困难，急性肾衰竭常见，肯常致命。,（三） 与特定饮食相关的腹泻,过敏性胃肠炎 ：病人由于对某种特定的食物成分产生变态反应而想起腹泻，其胃肠道症状可是惟一的表现，或作为全身反应的一部分。 起病急剧，进食特定食物后出现痉挛性腹痛、腹泻；大便多为水样便，或伴有黏液稀便；停止进食可疑食物后，随致敏食物的排出，症状可迅速得到缓解。再次进食同种食物可快速诱发类似症状；部分病人可伴有荨麻疹、关节肿痛等；抗过敏治疗有缓解症状作用。,成人乳糖酶缺乏症：可为原发性或继发性乳糖酶缺乏，后者多与一些胃肠疾病相关，如肠道的病毒或细菌感染、溃疡性结肠炎等。 病人不能耐受
7、乳制品，食用乳类食品或奶糖后则出现腹痛、腹胀和腹泻；可以食用酸奶制品，因酸奶中含有细菌所产生的乳糖酶。,（四） 与腹泻相关的全身性疾病,甲状腺功能亢进症： 具有甲状腺功能亢进的临床表现；腹泻多与病人进食大量脂肪，并伴有胃排空及肠道通过过快有关，故多为脂肪泻伴轻至中度低蛋白血症；甲状腺功能亢进好转后，腹泻常可以缓解。,糖尿病 ：其发生腹泻或脂肪泻的原因主要有：胰腺的外分泌功能不足；近端小肠的细菌异常生长；合并机会感染而发生腹泻；糖尿病本身在未能很好控制而产生糖悄病腹泻。 在青年型糖尿病症状严重而难以控制者多见；有自主神经病变的体症，包括体位性低血压、脱水症、膀胱功能障碍等，也可出现末梢血管和末梢
8、神经病；肠道吸收功能的检测均正常。,艾迪生（Addison）病 ： 是Addison病的主要症状，一般在应激时最为明显。皮肤色素沉着过多是最突出的体征；胃肠功能紊乱多见，轻者可为食欲减退伴体重减轻，重者出现恶心、呕吐、腹泻及不明原因的腹痛。易伴有味觉、嗅觉和听觉等感觉过敏；腹泻多由于吸收不良所致，故常为脂肪泻，使用糖皮质激素可得以纠正。,类癌综合征：类癌是最常见的胃肠道的内分泌肿瘤，临床表现可由肿瘤侵犯或生长的直接作用以及肿瘤分泌激素所致。 皮肤潮红、腹泻和心脏瓣膜病变是类癌最常见的三联征；腹泻最多见是由于混合分泌的几种激素而引起胃肠高动力状态，病人表现大量水样便，并不因禁食而使症状缓解；使用
9、抗5-羟色胺药物可使腹泻缓解。,（五）有相关用药病史,药物自身致泻作用：多种药物在治疗剂量也有引起腹泻的作用,如垂体后叶素、新斯的明、利舍平（利血平）、西沙必利、环丙沙星、头孢地嗪、甘露醇及乳果糖等。 病人具有需使用致泻药物的原发病，腹泻的发生及服药史有明显的相关性；腹泻为肠道的非炎症性反应所致，粪便呈稀水便或黏液稀便，显微镜检白细胞少；停止使用相关药物后，腹泻自行缓解。,抗生素相关性腹泻：长期大量广谱抗生素的使用，可造成机体生态平衡的失常，产生多种机会性或内源性感染，抗生素相关性腹泻和假膜性肠炎便是常见的表现。 假膜性肠炎是由艰难梭状芽孢杆菌产生的肠毒素和细胞毒素所致，腹泻多发生于抗生素应用
10、后12周或刚用完抗生素后，其诱发因素有肠外科手术、肠梗阻、尿毒症、肠缺血等；,初期腹泻为大量水样便，1224小时后转为血便或脓血黏液便，伴有斑块状或条状伪膜；腹泻常伴有下腹部的痉挛性腹痛、发热（3740）、脱水、虚弱、电解质紊乱，甚至败血症和休克等；乙状结肠镜检有特征性病变，可见多发性的灰白或黄色小斑附于肠黏膜的表面，邻近肠黏膜则水肿、充血、糜烂 及血管模糊不清。,应用免疫抑制剂的腹泻：长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂和肿瘤化疗药物的病人，常伴有免疫功能低下或缺陷，易发生各种机会感染，真菌感染便是其常见的临床类型之一。 消化道的真菌感染以白色念珠菌为多，可发生于消化道的各部位，如口腔、食管、胃肠
11、道等；成人的念珠菌性胃肠道感染症状轻微，主要为轻度腹泻，可伴有腹痛、腹胀和血便；儿童表现为腹泻、腹胀和腹痛，大便为稀薄黏液便或绿便、血便。,（六） 与旅居环境相关的腹泻,旅游者腹泻：易发生在旅游者中的急性腹泻，可由多种致病微生物所致，常见的病因是病毒或产生肠毒素的大肠杆菌类微生物。 轮状病毒、诺沃克病毒、肠道腺病毒等引起的腹泻，起病急、排泄量大、多为水样便，显微镜检很少有炎症细胞；O157：H7株大肠杆菌性肠炎，起病急，腹部剧烈的痉挛性疼痛、恶心、呕吐，数小时后出现水样腹泻，12日内发展为血性腹泻。周围血白细胞计数和中性粒细胞比例轻度升高；,空肠弯曲菌性腹泻起病稍缓，发热、间歇性腹部绞痛、腹泻
12、，大便为水样或黏液性，量多、有恶臭，严重者出现脓血便或血便。 疟疾（胃肠型）： 有疟疾的畏寒、寒战、高热的典型发作；因肠道黏膜的充血、水肿和坏死脱落而出现腹泻，每日数十次，大便初为黏液水样，后有血便、柏油样大便；腹痛以下腹部为主，可有全腹痛、但腹部的压痛不明显；严重者可发生休克、肾功能衰竭。,二、腹泻的发作特点及疾病的病程经过, 腹泻发作的时间规律； 腹泻发作的特点； 腹泻发作的频率。,腹泻发作有时间规律,1肠易激惹综合征 可伴有痉挛性腹痛；腹泻持续数月后，能自行消失一段时间。病程可迁延数月至数年；腹部检查左下腹可触及充满粪便、有压痛的乙状结肠，而腹肌平软。 多见于年轻人和中年人，女性与男性发
13、病比为2：1；间断性出现水样腹泻，常在清晨或早餐后腹泻加重，夜间腹泻很少见。排泄34次含大量黏液稀便后，病人其余时间均感觉正常。有些病人则排泄“铅笔样”糊状便。,腹泻时可伴有痉挛性腹痛；腹泻持续数月后，能自行消失一段时间。病程可迁延数月至数年；腹部检查左下腹可触及充满粪便、有压痛的乙状结肠，而腹肌平软。,2 肠道功能紊乱 临床表现多样性，可表现为无规律性的腹痛、腹泻或便秘，或大便干稀交替；症状发作和加重易受精神因素的影响明显；可同时伴有其他的神经官能症的表现。,与进食的相关性,由于腹泻产生的机制不同，进食后对腹泻的影响也有异。进食后即腹泻，提示肠道分泌过多或有渗出存在；禁食后腹泻停止则多为渗透
14、性腹泻；空腹仍顽固性腹泻多为分泌性腹泻。,1肠结核 肠结核是消化系统结核中最常见者，好发于回盲部以及与其相邻的结肠和小肠等部位。 起病缓慢，溃疡型多伴有全身中毒症状，贫血、营养不良等亦常见；常见的症状有腹痛、腹胀、胃纳减退、腹部包块以及大便习惯的改变等；由于炎症和溃疡的刺激常出现腹泻，尤其进食后发生。每日排便34次，为糊状便、不含黏液和脓血。部分病人出现腹泻和便秘交替现象。,腹泻与便秘交替,结肠憩室炎或憩室病 反复左下腹绞痛，肛门排气或排便的腹痛可以缓解；腹泻和便秘交替发作；疼痛发作时，病人可有乙状结肠部位的压痛，无反跳痛和肌紧张；发生憩室炎时，可出现发热、周围白细胞计数升高以及腹膜炎的表现。
15、,结肠癌 发病年龄多在40岁以上；右半结肠病变可出现腹痛、腹泻、消瘦、贫血及低热等症状；X线钡灌肠表现肠腔内有息肉样溃疡、边缘隆起、肠腔狭窄梗阻。,排泄量与疾病的关系,引起腹泻的病变部位的不同，对粪便排泄量的影响也有异。通常病变部位越低，每日粪便的排泄量越少，而病变部位越高，粪便的排泄量则较多。如24小时的腹泻粪便量300g，且粪便含有黏液和脓血，常见于结肠远端或直肠的病变；24小时的腹泻粪便量300g，粪便呈水样或稀糊样便，多为小肠与右半结肠病变所致。,三、腹泻的伴随症状,腹泻的伴随症状的仔细询问和细致观察，常成为腹泻病变部位的重要线索和病因的指示剂。诊断程序一般分为：腹泻是否伴有发热，感染
16、性腹泻多以发热为先，腹泻随后；有无腹痛、腹痛的部位及性质；是否同时存在呕吐、呕吐物的性质和量；其他相关的症状和体征，如消瘦、过敏性哮喘等。,（一） 腹泻伴有发热 发热是机体对致病因子的一种全身反应，在感染性疾病，发热是毒血症状最常见的表现，多成为疾病的首发症状之一，如伤寒、细菌性痢疾等；在非感染性疾病，发热多因病情进展发生继发感染或释放致热因子而致，故多出现在疾病的特征性症状之后，如肠道肿瘤、非特异性溃疡性结肠炎。,1伤寒 病缓慢，体温呈阶梯样上升，无明显寒战；热型多为稽留高热、伴有表情淡漠、食欲减退、腹胀腹泻或便秘；腹胀最为常见，腹泻次数不多，系因有组织坏死可有血液和大便隐血试验阳性；可有相
17、对缓脉、肝脾肿大、玫瑰疹等体征。,2 沙门菌食物中毒 可疑不洁食物多为肉、禽和蛋类食物，以腹痛、恶心、呕吐伴恶寒、发热起病；腹泻多为水样便，量较多，臭而带黏液，很少有脓血；可有轻度腹痛及脱水。,（二） 腹泻伴有腹痛：1 克罗恩（Crohn）病 世界卫生组织医学科学委员会将该病定义为：“Crohn病是一种原因未明的疾病，多见于青年人，表现为肉芽肿性炎症性病变，合并纤维化和溃疡，可侵及胃肠道的任何部分，转移的病变可侵及肠道外，特别是皮肤。”,腹痛是本病最多见的症状，间歇性发作，常位于右下腹或脐周，轻者为腹部不适，重者可为严重绞痛，在排便后可暂时缓解；有间歇性腹泻，每日数次至数十次，多为稀便或软便，
18、可有水样便脂肪便。腹泻的发作常与进食粗纤维食物有关，或因情绪激动、精神紧张而诱发；,体重下降、日见消瘦也是常见的症状，约1/3的病人有低度或中度发热，提示病变有活动性；病变部位常触及包块，以右下腹多见，腹部可有压痛或腹肌紧张。部分病人可有杵状指；X线检查的主要表现为阶段性肠道病变，呈“跳跃”征象，肠壁呈现铺路石样充盈缺损、肠腔轮廓不规则。典型的X线征象是“线样征”，即回肠下端肠腔狭窄、肠壁僵硬、黏膜皱襞消失，呈现细的条状钡影；纤维结肠检查可更直观地观察到X线征象，并进行活组织检查找到“肉芽肿”。,肠出血性大肠杆菌感染（EHECO157：H7） ：EHEC感染后的临床表现轻重不一，包括无症状感染
19、、轻度水泻、出血性肠炎、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜。 出血性肠炎多表现为起病急骤，突然剧烈痉挛性腹痛，伴恶心、呕吐，数小时出现水样腹泻，12天内发展为血性腹泻。粪便中含有大量血液，不含炎性排泄物。部分病人可有低热；, 溶血性尿毒症综合征多继发在出血性肠炎的基础上，出现三大特征性表现，即微血管病性急性溶血性贫血、血小板减少性出血、肾功能损害；血栓性血小板减少性紫癜为罕见的微血管血栓-出血综合征，起病急骤，主要以血小板减少性出血、微血管病性急性溶血性贫血、神经精神症状、发热和肾损害等五大特点为表现。,副溶血弧菌食物中毒 起病急骤，多因进食被污染的海产品或盐渍食品而感染；常有腹痛、腹
20、泻、发热等症状，腹痛多呈严重的阵发性绞痛，常位于上腹部、脐周或回盲部；腹泻次数变化大，35次/d至20余次/d不等，典型的粪便性状为血水便或洗肉水样便，但多数病人为水样和糊状便；脱水较常见，程度不等，严重者可出现声音嘶哑、肌痉挛、血压下降及神志改变。,腹泻伴其他症状 ：根据病因和病变部位的不同，腹泻的伴随症状也多种多样，如腹泻伴呕吐常见于感染性腹泻与肠梗阻，尤其以霍乱、细菌性食物中毒及胃肠炎最为明显；腹泻伴腹部包块则易见于肠结核、肠癌、憩室炎、肠套叠及克罗恩病等；腹泻伴有消瘦的疾病常见于肠道的恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、艾迪生病（Addison病）、吸收和消化不良及各种分泌性腹泻等；变态反应性胃
21、肠炎则可伴有荨麻疹、血管神经性水肿、头痛，甚至哮喘等。,四、 大便性状,（一） 稀水样便 本病是由隐孢子虫感染而引起的以腹泻为主要临床表现的一种人畜共患性原虫病。人群对该病普遍易感，幼儿、长期应用免疫抑制剂致免疫功能低下或免疫缺陷者的发病率高。, 免疫功能正常者的隐孢子虫病以腹泻为主要表现，每天410次，大便呈糊状黏液水样便，可有恶臭。可有上腹不适或疼痛、恶心或呕吐、腹胀及发热等；免疫缺陷者发生感染则病情复杂多变，症状严重。病人表现严重的腹泻，似霍乱样水样便，每日十多次，量可达数升至数十升。腹泻时常伴剧烈腹痛以及水、电解质紊乱和酸中毒等；粪便检查可有少量的白细胞或脓细胞，无红细胞。,（二） 脓
22、血、黏液便 阿米巴痢疾 由溶组织阿米巴原虫所致的肠道疾病，临床表现多样化，包括无症状感染、急性直肠结肠炎、暴发性结肠炎、慢性非痢疾样结肠炎及阿米巴瘤等广泛的疾病谱。,由阿米巴原虫引起的急性直肠结肠炎，又称阿米巴痢疾。起病缓慢，低热或无发热，毒血症不明显；腹泻呈间歇性，为恶臭的稀便或水样便，每日14次。有时为含有黏液或血液的稀便与正常性状的大便周期性交替出现，持续数月至数年；腹泻易伴有腹胀和痉挛性腹痛，回盲部、横结肠及右下腹可有轻压痛；粪便显微镜镜检白细胞较少、红细胞成堆，有夏科-雷登结晶，可找到溶组织阿米巴滋养体。,（三） 脂肪泻 小肠恶性淋巴瘤：小肠淋巴瘤可以是原发性或继发性，最常侵犯的部位是回肠，其次为空肠，再次为十二指肠。广泛侵犯肠管的小肠淋巴瘤独特型的典型症状是慢性腹泻、脂肪泻，同时伴有呕吐和痉挛性腹痛。此型淋巴瘤的一个少见特点是在血液和肠分泌液中，有一种异常的IgA所含的-重链缩短，且不含轻链。,治疗,腹泻是症状，根本治疗是病因。 1 因腹泻引起水电酸碱平衡紊乱及营养不良，则应给予相应治疗。 2 止泻药应用：盲目给予止泻药无益，反而影响腹泻时对机体的保护作用如感染性腹泻。常用止泻药物：次碳酸铋、恩密特、复方苯乙呱啶。 3 抗胆碱药：阿托品，654-2等。,