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1、腹泻的诊断与鉴别诊断正常排便正常排便次数：一般每日一次次数：一般每日一次 个个别别每每日日2-32-3次次或或每每2-2-3 3日一次日一次性性状状：正正常常（成成形形、黏黏液液等等），黄黄色色，含含水分水分50-80%50-80%量量：每每日日排排出出粪粪便便的的平均重量平均重量200200克克腹腹 泻泻排便次数：排便次数：增加增加 3 3次次/日日性性状状：稀稀薄薄(含含水水分分 80%)80%)或或带带有有黏黏液液脓脓血血或未消化食物或未消化食物量量：总总量量增增加加 200200克克/日日 肠内水平衡肠内水平衡2424小小时时进进入入小小肠肠的的液液体体和电解质和电解质:食物约食物约2
2、L2L唾唾液液腺腺、胃胃、肠肠、肝肝、胰分泌胰分泌约约7L7L2424小小时时内内排排出出:粪粪便便的的水分不到水分不到0.2L0.2L小肠吸收大部分小肠吸收大部分大肠吸收大肠吸收1.5L1.5L腹泻产生的因素腹泻产生的因素吸收吸收分泌分泌胃肠运动胃肠运动分类分类病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、过敏性、中毒性等过敏性、中毒性等病程：急性、慢性病程：急性、慢性性状：血性、脓性、水样等性状：血性、脓性、水样等发病机制：发病机制：发生机制发生机制分泌性腹泻分泌性腹泻渗透性腹泻渗透性腹泻吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻动力性腹泻动力性腹泻 渗出性腹泻渗出性腹泻分泌性腹泻分泌性腹
3、泻胃液分泌胃液分泌-胃壁细胞和主细胞胃壁细胞和主细胞肠道分泌肠道分泌-黏膜隐窝细胞黏膜隐窝细胞肠道吸收肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细胞肠绒毛腔面上皮细胞分泌分泌 吸收吸收 分泌性腹泻分泌性腹泻 分泌分泌 ;吸收吸收分泌性腹泻分泌性腹泻如霍乱弧菌：如霍乱弧菌：霍霍乱乱弧弧菌菌毒毒素素与与黏黏膜膜细细胞胞受受体体结结合合，激激活活腺腺苷苷环环化化酶，增加酶，增加cAMPcAMP浓度浓度cAMPcAMP对对电电解解质质和和水水分分的的分分泌泌起起诱诱导导作作用用，引引起起大大量量肠液分泌。肠液分泌。分泌性腹泻分泌性腹泻药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶 甲状腺制剂、前列腺素
4、类等甲状腺制剂、前列腺素类等毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIPVIP）、）、血清素、降钙素血清素、降钙素等等先天性：先天性氯泻先天性：先天性氯泻分泌性腹泻分泌性腹泻VIPVIP瘤瘤：胰胰 性性 霍霍 乱乱，Verner-MorrisonVerner-Morrison综综 合合 征征 或或WDHAWDHA（watery watery diarrhea,diarrhea,hypokalemia,hypokalemia,achlorhydria)achlorhydria)综合征。综合征。临临床床特特征征：
5、大大量量水水泻泻，粪粪钾钾、粪粪碳碳酸酸氢氢根根浓浓度度高高，因因丢丢失失引引起起严严重重低低钾钾血血症症和和酸酸中中毒毒；低低/无无胃胃酸酸；还还有有血钙血糖升高和面红。血钙血糖升高和面红。分泌性腹泻分泌性腹泻特点：特点：肠黏膜组织学基本正常肠黏膜组织学基本正常肠液与血浆渗透压相同肠液与血浆渗透压相同粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多禁食不减少或加重腹泻禁食不减少或加重腹泻渗透性腹泻渗透性腹泻肠肠内内容容物物渗渗透透压压增增高高（280-320mmol/L)280-320mmol/L)，血血浆浆中中水水分分通通过过肠肠壁壁进进入入肠肠腔腔，肠肠腔腔存存留留大大量
6、量液液体体刺刺激激肠肠运运动动而致腹泻而致腹泻吸收吸收 分泌：吸收分泌：吸收 ；分泌；分泌渗透性腹泻渗透性腹泻药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠；药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠；制酸药如氧化镁、氢氧化镁；制酸药如氧化镁、氢氧化镁；脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等食物：碳水化合物先天性缺少水解酶食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 获得性缺少水解酶：获得性缺少水解酶：麸质过敏性肠病等麸质过敏性肠病等渗透性腹泻渗透性腹泻先先天天性性乳乳糖糖酶酶缺缺乏乏：饮饮牛牛奶奶或或奶奶制制品品后后，未未消消化化的的乳乳糖糖聚聚积积在在肠肠腔腔，肠肠
7、腔腔内内渗渗透透压压增高而吸收大量水分，引起腹泻。增高而吸收大量水分，引起腹泻。特点：特点：禁食或停药后腹泻停止禁食或停药后腹泻停止粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起小肠大部分切除、吸收不良综合征等小肠大部分切除、吸收不良综合征等吸收吸收=两两个个月月或或间间隙隙期期在在2-42-4周周内内的复发性腹泻的复发性腹泻急性腹泻急性腹泻肠肠道道疾疾病病：由由病病毒毒、细细菌菌、真真菌菌、原原虫虫、蠕蠕虫虫等等感感染染引引起起的的肠肠炎炎及及急急性性出出血血性性坏坏死死
8、性性肠肠炎炎、急急性性克克隆隆病病溃疡性结肠炎等。溃疡性结肠炎等。医医院院内内感感染染、抗抗生生素素使用使用亦可引起亦可引起急性腹泻急性腹泻全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等其其它它：如如变变态态反反应应性性肠肠炎炎、过过敏敏性性紫紫癜癜、服服用用某某些些药药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻物如利血平、新斯的明等引起的腹泻慢性腹泻慢性腹泻消化系统疾病消化系统疾病 胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后 肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性
9、阿米巴性痢疾 肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征 肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤 胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除 肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症慢性腹泻慢性腹泻全身性疾病全身性疾病 内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻 药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻 神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻 其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎临床表现临床表现起病及病程起病及病程腹泻次数及粪便性质腹泻次数及粪便性质腹泻与腹痛关系腹泻与腹痛关系化验检查化验检查
10、X X线及结肠镜检查线及结肠镜检查临床表现临床表现起病及病程：起病及病程：起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤临床表现临床表现腹泻次数及粪便性质：腹泻次数及粪便性质：急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀；细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。临床表现临床表现慢慢性性腹腹泻泻：每每天天排排便便次次数数可可多多可可少少，可可为为稀稀薄薄便便，亦亦可可为为黏黏液液、脓脓液液或或血血便便，见见于于慢慢性性细细菌菌性性或或阿阿米米巴巴痢痢疾疾，亦亦见见于于炎炎症
11、症性性肠肠病病及及结结、直直肠肠癌癌。粪粪便便中中带大量黏液而无病理成分常为带大量黏液而无病理成分常为IBSIBS。临床表现临床表现腹泻与腹痛的关系腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛。急性腹泻常有腹痛。小小肠肠疾疾病病的的腹腹泻泻疼疼痛痛常常在在脐脐周周，便便后后常常不不缓缓解。解。结结肠肠疾疾病病的的疼疼痛痛多多在在下下腹腹，且且便便后后疼疼痛痛可可缓缓解或减轻。解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。分泌性腹泻往往无明显腹痛。临床表现临床表现长长期期腹腹泻泻将将导导致致营营养养障障碍碍、维维生生素素缺缺乏乏、体体重重减减轻轻，甚甚至至发生营养不良性水肿。发生营养不良性水肿。伴随症状伴随症状发热
12、发热里急后重里急后重明显消瘦明显消瘦皮疹或皮下出血皮疹或皮下出血关节痛或肿胀关节痛或肿胀腹部包块腹部包块重度失水重度失水伴随症状伴随症状发热发热 常常见见于于急急性性细细菌菌性性痢痢疾疾、伤伤寒寒或或副副伤伤寒寒、结结核核、结结肠肠癌癌、小小肠肠恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤、克克罗罗恩恩病病、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象。急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象。伴随症状伴随症状里急后重里急后重 （tenesmustenesmus）肛肛门门重重坠坠感感，似似为为排排便便未未尽尽，排排便便频频繁繁，但但每每次次排排便便量量甚甚少少，且且排排便便后后未未见见轻轻松松
13、，提提示示为为肛肛门门、直直肠肠疾疾病病，见见于于痢痢疾、直肠炎及直肠癌。疾、直肠炎及直肠癌。消瘦消瘦 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征伴随症状伴随症状皮疹或皮下出血皮疹或皮下出血 败败血血症症、伤伤寒寒或或副副伤伤寒寒、麻麻疹疹、过过敏敏性性紫紫癜癜、变变态态反应性肠病、糙皮病。反应性肠病、糙皮病。关节痛或关节肿痛关节痛或关节肿痛 炎炎症症性性肠肠病病、结结缔缔组组织织病病、肠肠结结核核、局局限限性性肠肠炎炎、WhippleWhipple病。病。伴随症状伴随症状包块包块 胃胃肠肠恶恶性性肿肿瘤瘤、肠肠结结核核、克克罗罗恩恩病病、血血吸吸虫虫性性肉肉芽芽肿。肿。重度
14、失水重度失水 见见于于分分泌泌性性腹腹泻泻，如如霍霍乱乱或或副副霍霍乱乱、细细菌菌性性食食物物中中毒、尿毒症。毒、尿毒症。问诊要点问诊要点腹泻的起病腹泻的起病 大便的形状及臭味大便的形状及臭味腹泻伴随症状腹泻伴随症状同食者群集发病的历史同食者群集发病的历史腹泻加重、缓解的因素腹泻加重、缓解的因素病后一般情况变化病后一般情况变化诊断诊断体格检查体格检查一一般般情情况况，中中毒毒表表现现，排排除除腹腹部部外外科科情情况况，并并明明确确有有无无血血便、有无甲状腺、肝脾肿大、淋巴结肿大，有无脱水便、有无甲状腺、肝脾肿大、淋巴结肿大，有无脱水 低血压和心动过速提示容量不足低血压和心动过速提示容量不足 腹部体检腹部体检 直肠检查直肠检查