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1、肝门部胆管癌外科治疗进展与问题,周宁新 解放军总医院 全军肝胆外科研究所,近期文献,胆管癌占人类癌症2% 美国报告：7500例/年 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（56%67%） 术前1/3患者评估不可切除 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切除，20%病理报告为阳性切缘 根治切除的5年生存率9%33%，其手术死亡率为3%18%,401例肝门部胆管癌患者基本情况,例 数,（19932004） 401 男 253 女 148 年 龄（岁） 53.1（18-78） 手 术 366 根治性切除 102 姑息性切除 96 肝 脏 移 植 8 单 纯 引 流 161 未 手 术 35 有效随访
2、 270,401例肝门部胆管癌病例历年分布图,1993年1月-2004年12月,401例肝门部胆管癌临床资料,临床表现 患者表现为进行性无痛性皮肤、黏膜黄染，伴有不同程度的发热、上腹不适、皮肤瘙痒、纳差、乏力和体重下降等。 型患者主要是查体发现不明原因的胆管扩张和肝占位。 梗阻性黄疸患者胆管阻塞时间3-720天，平均45.7天。术前总胆红素7.0-1028umol/L，平均260.1umol/L。,首发症状和检验结果,项 目,例 数,无痛性黄疸 278 腹痛伴黄疸 23 寒战、发热 33 腹痛、腹胀 20 无 症 状 47 黄 染 时 间 3-720（45.7）天 总 胆 红 素 7-1028
3、（260.1）,401例肝门部胆管癌患者临床分型,按解放军总医院肝胆外科改良Bismuth-Corlette分型法，即在原Bismuth-Corlette分型的基础上，将源于肝内胆管的肝门部胆管癌定为型；源自右肝管的定为a型，源自左肝管的定b型。,II 型,IIIb型,IIIa型,IV型,a,b,I 型,肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型,II型,I型,III型,IV型,a,b,a,b,肝门部胆管癌的改良临床分型,型,病例1左肝囊腺癌（术前）,病例1左肝囊腺癌（术中）,病例1左肝囊腺癌（标本）,病例2左肝管息肉样腺癌（术前）,病例2左肝管息肉样腺癌（术中）,病例2左肝管息肉样
4、腺癌（术中）,病例2左肝管息肉样腺癌（标本）,401例肝门部胆管癌的临床分型,分 型,例 数, 49 12.8 109 28.7 a 47 12.4 b 46 12.1 97 25.5 a 6 1.6 b 26 6.7 无法分型 21 5.2,百分比,401例肝门部胆管癌患者临床分型及手术方式,*切除和移植患者有1例重叠,肝门部胆管癌不同临床分型的手术方式的百分比,401例肝门部胆管癌手术方式比例图,根治切除102，占25.4% 姑息切除96，占23.9% 肝脏移植8，占1.9% 单纯引流161，占40.1% 非手术组35，占8.7%,联合肝切除术在根治手术中的作用,本组198例手术切除病例
5、联合肝切除74例（37.4%)其中54例获得根治性切除，占切肝者的73.0 未行肝切除术者124例，其中45例获得根治性切除，占未切肝者的36.3,肝门部胆管癌肝切除术的类型,肝门部胆管癌患者病理资料,401例肝门部胆管癌临床病理比例一览图,高分化腺癌占12.7% 中分化腺癌占27.1% 低分化腺癌占30.8% 其它分型共占29.4%,肝门胆管癌组织病理学特征解放军总医院（1986-1999）,高分化腺癌43.9% (51/116) 中分化腺癌14.6% (17/116) 低分化腺癌33.6% (39/116) 粘液腺癌及其他7.7% (9/116),肝门胆管癌组织病理学特征Neuhaus P
6、(德国1988-1998),高分化腺癌12.6% (12/95） 中分化腺癌57.9% (55/95) 低分化腺癌29.5% (28/95) 淋巴结转移率54%（51/95）,肝门部胆管癌的生存分析手术因素,注：5年生存率计算采用9399年数据，其余采用9302年数据,肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较,肝门部胆管癌的生存分析病理因素,Group 1. 高分化腺癌 Group 2. 中分化腺癌 Group 3. 低分化腺癌 Group 1 vs 2 P0.05 Group 1 vs 3 P0.05,肝门部胆管癌的生存分析病理因素,肝门部胆管癌的生存分析病理因素,目前共识,提高远期生存率的关键是
7、R0 联合肝叶、尾叶、门V、肝A切除有益 影响预后因素：病理类型、临床分期 胆管癌肝内型比肝外型的预后好 不同分化胆管癌的比例与消化道肿瘤相似 放疗+化疗、射频治疗可降低术后复发,要注意根治性切除的手术原则,避免触摸与挤压技术（no-touch technique） 肿瘤连系组织的一并清除-“胆管系膜”即肝十二指肠韧带（“holy plane”） 纵向、横向及三维空间内（15cm）无癌细胞残留的切缘,胆汁外溢传播？,根治性切除术肝外型,以肝外胆管癌为主 多伴有广泛肝十指肠韧带、胰头后方、腹主动脉旁淋巴结的转移 需联合主要血管的切除（肝动脉，门静脉）,肝外型胆管癌应注意(横向)残癌,Bismut
8、h I,II型术后局部癌复发率高达76%且无一生存达5年者 骨骼化切除的根治切除率明显低于联合肝切除术 肝移植+部分胰十二指肠切除术(93%) 术前术中联合放化疗有效 (Neuhaus AnnSurg1999;230:808) (Surgl One Clin of North Am 2002;11;909) (Am J Clin Oncol 2005;28:21-23),联合门静脉切除可提高根治切除率,肝切除联合门静脉切除的5年生存率为65% 而未联合门静脉切除的5年生存率为28% Neuhaus P (Ann Surg 1999;230:808) Nimura Y(J Hepatobilia
9、ry Pancreat Surg 2000;7:155-162) Kondo S(Br J Surg 2003;90:694-697),右三叶切除及肝移植+部分胰十二指肠切除根治性最佳,根治性切除率61%(58/95)19881999年 肝门切除14例;肝切除66例;LTPP-15例 总5年生存率R0;R1;R2分别为37%,9%,0% 根治性切除率：肝门29%；左半肝59%；右半肝55%；右三叶65%；LTPP最高为93% (5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%) Neuhaus P Ann Surg1999;230:808,Bismuth分型与手术预后关系,曾经认为Bismut
10、hIII型与IV型预后较差。 现在发现BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高于I型与II型，其预后也较好。 根治切除率 5年生存率 I型 33% 0% II型 50% 0% IIIa型 63% 48% IIIb型 59% 40% IV型 72% 34% Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808),利用左肝管的长度Neuhaus. Ann Surg 1999 230:808,左肝管因长度条件，更容易达到无癌残余 右三叶切除根治率高 自1995年术前胆道穿刺减压+右肝动脉栓塞2775天(415铂线圈platinum coils) 使胆红素5mg/dl, 左肝代偿增生11%68%,左肝管（一级） 分支长15cm,20%30% 无右肝管,“完美的”R0切除后远期疗效为何不理想？,40/42例R0切除术，无死亡，无切缘残癌 术前多管PTBD减黄，患侧肝叶PE，胆道造影 3年生存率为40%，与同期文献比并不高 影响预后因素： 肝切除术式（右半肝） 病理分化程度 临床分期 Kondo S Ann Surg 2004;240:95-101,主要问题,如何把握根治性或扩大术式的范围？ 术前减黄、选择性PE或AE的必要性？ 放疗与化疗？ 复发率高的难题？ 胆管癌不同部位的生物学特性差异？,