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1、LOGO肝门部胆管癌的外科治疗肝门部胆管癌的外科治疗目目 录录概况概况肝门部胆管癌的术前评估肝门部胆管癌的术前评估对肝门部胆管癌行积极根治性切除的依据对肝门部胆管癌行积极根治性切除的依据联合肝叶切除的切除策略联合肝叶切除的切除策略关于淋巴结清扫范围关于淋巴结清扫范围术前实施胆道引流的利弊术前实施胆道引流的利弊肝门部胆管癌的姑息性治疗肝门部胆管癌的姑息性治疗肝门部胆管癌术前门静脉栓塞的对比研究肝门部胆管癌术前门静脉栓塞的对比研究肝移植肝移植治疗肝门部胆管癌治疗肝门部胆管癌影响肝门部胆管癌预后的因素影响肝门部胆管癌预后的因素总结总结概概 况况肝门部胆管癌（肝门部胆管癌（KlatskinKlatsk
2、in瘤）是瘤）是指发生于肝总管或左、右肝管指发生于肝总管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤及其汇合处的恶性肿瘤占胆管癌总数的半数以上占胆管癌总数的半数以上（58%-66%58%-66%）特点：发生部位特殊、浸润性生特点：发生部位特殊、浸润性生长、与肝门部关系密切、长、与肝门部关系密切、对放对放化疗均不敏感化疗均不敏感自然病程自然病程1212个月，死亡原因：肝个月，死亡原因：肝功能衰竭功能衰竭 胆道梗阻胆道梗阻诊断诊断分期分期可切除性可切除性肝门部胆管癌的术前评估肝门部胆管癌的术前评估客观准确的术前评估是制定治疗方案、判断预后的基础客观准确的术前评估是制定治疗方案、判断预后的基础诊诊 断断 肝门部
3、胆肝门部胆管癌管癌临床表现：进行性加重的无痛临床表现：进行性加重的无痛性黄疸等性黄疸等影像学检查：影像学检查：MRCP、ERCP、B超、超、CT、PET-CT等等肿瘤标志物肿瘤标志物:胆管癌相关抗原胆管癌相关抗原(CCRA)、CEA等等病理检查：胆汁脱落细胞、刷取病理检查：胆汁脱落细胞、刷取细胞检查细胞检查、或组织检查等、或组织检查等磁共振胰胆管成像在肝门部胆管癌分型中的诊断价值磁共振胰胆管成像在肝门部胆管癌分型中的诊断价值诊诊 断断TNM分期分期 0期 Tis N0 M0A期 T1 N0 M0B期 T2 N0 M0A期 T3 N0 M0B期 T1、T2或T3 N1 M0期 T4 任何N M0
4、期 任何T 任何N M1 原发肿瘤（原发肿瘤（T T）T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌；T1 肿瘤组织学上局限于胆道；T2 肿瘤侵犯超出胆管壁；T3 肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺、和（或）同侧的门静脉分支（右或左）或肝动脉分支（右或左）；T4 肿瘤侵犯下列任一项：门静脉主干或双侧分支、肝总动脉，或其他邻近结构如：结肠、胃、十二指肠或腹壁；区域淋巴结（区域淋巴结（N N）N0 无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移；远处转移（远处转移（M M）M0 无远处转移；M1 发生远处转移摘自美国癌症联合会，AJCC癌症分期手册，第六版。与第五版与第五版TNMTNM分期相比，由于加入了血管侵犯的因素，分期
5、相比，由于加入了血管侵犯的因素，UICC/AJCCUICC/AJCC的第六版的第六版TNMTNM分期更加合理并符合临床需要分期更加合理并符合临床需要Bismuth-Corlette 分型分型 Bismuth-Corlette Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。Jarnagin-Blumgart 临床临床T分期分期 依据肿瘤的周围和纵向
6、侵袭范围，对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。分期 标 准T1期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管T2期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩T3期肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累Jarnagin WR et al.Staging,resectability,and outcome in 225 patients with hi
7、lar cholangiocarcinoma.Ann Surg 2001;234:507519全身评估全身评估包括营养，水、电解质，酸碱平衡情况；评估重要脏器如心、肺、肾包括营养，水、电解质，酸碱平衡情况；评估重要脏器如心、肺、肾功能及肝功能代偿情况。功能及肝功能代偿情况。血浆清蛋白血浆清蛋白30 g/L171 mol/LTbil171 mol/L和和Dbil85.5 mol/LDbil85.5 mol/L者列为危重病例。者列为危重病例。n局部评估局部评估n非肿瘤侧的门静脉和肝动脉未被肿瘤侵犯；非肿瘤侧的门静脉和肝动脉未被肿瘤侵犯；n远端有足够的正常胆总管以便切除；远端有足够的正常胆总管以便切
8、除；n胆总管癌侵犯近侧端胆管至少有一侧胆管二级分支联合部是正常的。胆总管癌侵犯近侧端胆管至少有一侧胆管二级分支联合部是正常的。可切除性评估可切除性评估可切除性评估可切除性评估患者因素患者因素 体检不合格体检不合格 肝硬化肝硬化局部因素局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧
9、门静脉分支包埋或闭锁远处转移远处转移 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移肺、肝或腹膜转移无法手术切除的判定标准无法手术切除的判定标准胆管外侵犯的生物学特征1肿瘤胆管浸润的特点2特殊的解剖位置3大宗病例或临床对照研究4对肝门部胆管癌行积极根治性切除的依据对肝门部胆管癌行积极根治性切除的依据1 胆管外侵犯的生物学特征胆管外侵犯的生物学特征HCCHCC较少发生远处转移，局部复发是切除术后复发的主要形式。较少发生远处转移，局部复发是切除术后复发的主要形式。HCCHCC神经浸润、淋巴转移、血管侵犯是相对独立事件，与肿瘤细胞分神经浸润、淋
10、巴转移、血管侵犯是相对独立事件，与肿瘤细胞分化程度、化程度、Bismuth-CorletteBismuth-Corlette分型、分型、CA-199CA-199水平等无关。水平等无关。文献报道文献报道HCCHCC神经浸润发生率为神经浸润发生率为28.6%-100%28.6%-100%KitagawaKitagawa等对等对HCCHCC术后术后26522652个淋巴结进行的研究发现，淋巴结转移率高个淋巴结进行的研究发现，淋巴结转移率高达达14%14%1 Rauws EA,et al.HPB(Oxford).2008;10(2):2.2 Lee WJ,et al.Clin Exp Dermatol
11、.2002;34(5):e174-6.3 Kitagawa Y,et Annals of surgery 2001;233(3):385-392.2 肿瘤胆管浸润的特点肿瘤胆管浸润的特点HCCHCC在粘膜下层的浸润长度平均为在粘膜下层的浸润长度平均为6mm6mm，大多不超过，大多不超过10mm10mmSeramaSerama等报告近端切缘等报告近端切缘5mm5mm和和5mm5mm者者5 5年生存率分别为年生存率分别为82%82%和和27%27%EbataEbata等的研究显示，近端切缘肉眼观察等的研究显示，近端切缘肉眼观察10mm10mm，术后显微镜下报告都，术后显微镜下报告都为阴性，若为阴性
12、，若5mm5mm，术后显微镜下，术后显微镜下32%32%为阳性为阳性1 Endo I，et al.Ann Surg Oncl.2008;15.2104-2112.2 Seyama Y,et al.Annals of surgery 2003;238(1):73-83.3 Ebata T,et al.Annals of surgery 2005;241(5):693-699 3 特殊的解剖位置特殊的解剖位置早期即可侵犯肝实质、邻近门静脉、肝动脉和肝尾状叶（直接侵犯或早期即可侵犯肝实质、邻近门静脉、肝动脉和肝尾状叶（直接侵犯或神经浸润累及）。神经浸润累及）。研究表明，研究表明，HCCHCC肝尾状叶
13、胆管侵犯可高达肝尾状叶胆管侵犯可高达31%-98%31%-98%NimuraNimura检测了检测了4646例联合肝尾状叶切除的肝门部胆管癌患者的肝尾状叶例联合肝尾状叶切除的肝门部胆管癌患者的肝尾状叶胆管癌，发现胆管癌，发现4444例有镜下肿瘤浸润。例有镜下肿瘤浸润。1 Povoski SP,et al.J Gastrointest Surg 999;3(5):496-505.2 Nimura,et al.Arch Surg 2002;134(3):261-266.4 大宗病例或临床对照研究大宗病例或临床对照研究NishioNishio等报告等报告19771977年至年至20042004年年4
14、00400例肝门胆管癌，外科手术切除例肝门胆管癌，外科手术切除301301例例（75%75%），），R0R0切除较切除较R1 or R2 R1 or R2 切除切除5 5、1010、1515年生存率显著增高年生存率显著增高Nishio H,Nagino M,Nimura Y.Surgical management of hilar cholangiocarcinoma:the Nagoya experience.HPB(Oxford).2005;7(4):259-62N/生存率1年年3年年5年年中位生存期中位生存期28（根治性切除）82.6%47.834.733.2m16（姑息性切除）41.6
15、16.68.316.7m8（胆道引流）25.0007.4m4 大宗病例或临床对照研究大宗病例或临床对照研究我院普外科报告我院普外科报告5252例行手术治疗的肝门胆管癌，根治性切除组生存例行手术治疗的肝门胆管癌，根治性切除组生存率显著增高率显著增高赵浩亮、魏志刚、贺杰峰等.Bismuth-Corlette、型肝门部胆管癌的外科治疗。中华外科杂志。2009；8（47）1145-1147.彭淑牖教授推荐切除策略彭淑牖教授推荐切除策略左外叶和左内叶肝段胆管 左半肝、尾状叶、胆管切除左外左内叶、右前叶肝段胆管 左三叶、尾状叶、胆管右前叶、右后叶、左内叶肝段胆管 右三叶、尾状叶、胆管切除；考虑术前 门静脉
16、栓塞 左内叶肝段胆管 左内叶、尾状叶、胆管切除右前叶肝段胆管 右前叶、尾状叶、胆管切除左内叶、右前叶肝段胆管 左内叶、右前叶、尾状叶、胆管切除汇合部胆管或尾状叶胆管 尾状叶、胆管切除肝总管未累及汇合部 肝外胆管切除肝左叶、肝右叶二级以上肝段胆管 全肝切除加肝移植 癌肿累计范围切除范围*彭淑牗 洪德飞。肝门部胆管癌根治性手术的规范化问题。中华外科杂志。2009；8（47）1123-1126.联合肝叶切除的切除策略联合肝叶切除的切除策略尾状叶临近肝门，其胆管直接开口至肝门部胆管尾状叶临近肝门，其胆管直接开口至肝门部胆管NimuraNimura发现尾状叶胆管的病理阳性率达发现尾状叶胆管的病理阳性率达
17、95.7%95.7%NaginoNagino等认为是否合并尾状叶切除是影响等认为是否合并尾状叶切除是影响HCCHCC病人长期生存的主要相病人长期生存的主要相关因素之一关因素之一TsaoTsao等报道联合尾状叶切除率高达等报道联合尾状叶切除率高达89%89%，根治率为，根治率为79%79%，根治组，根治组1010年存年存活率为活率为18%18%联合尾状叶切除联合尾状叶切除1.Nimura,et al.Arch Surg 2002;134(3):261-266.2.Nagino M Annals of surgery 2003;238(5):720-727.3.TsaoAnnals of surg
18、ery 2004;239(2):265-271.肝门部胆管癌的分型与手术方式肝门部胆管癌的分型与手术方式b型向右前叶侵润广泛时 左三叶加尾状叶切除或该区域胆管切除不能重建BismuthCodette 分型 手术策略、型 肝门部胆管切除或加尾状叶切除 a 型由肝门部向右后叶胆管 肝右叶加尾状叶切除分支进展，未累及左胆管根部a 型浸润左肝管根部；肝右三叶加尾状叶切除或型周宁新,陈军周等.肝门部胆管癌外科治疗现状与评价.中华外科杂志2009;47(15):1127-1129小范围肝切除概念小范围肝切除概念主要观点：陈孝平教授主张采用小范围肝切除治疗主要观点：陈孝平教授主张采用小范围肝切除治疗Bism
19、uth-Corlette Bismuth-Corlette 、型型肝门部胆管癌。肝门部胆管癌。切除范围：切除范围：bb、+、+理论基础：理论基础：1 1，大范围肝切除手术病死率高（，大范围肝切除手术病死率高（10%10%）、术后并发症发生率高（、术后并发症发生率高（40%40%71%71%）、5 5年生存率未见明显提高（年生存率未见明显提高（20%20%30%30%）2 2，Bismuth-Corlette Bismuth-Corlette 型肝门部胆管癌肿瘤向肝内侵犯的范围一般在一级型肝门部胆管癌肿瘤向肝内侵犯的范围一般在一级或二级胆管。或二级胆管。胆道重建：胆道重建：Roux-en-YRo
20、ux-en-Y空肠袢与每个胆管后壁缝合，胆管前壁不缝合，肠袢与空肠袢与每个胆管后壁缝合，胆管前壁不缝合，肠袢与胆管开口上方的肝断面组织缝合。胆管开口上方的肝断面组织缝合。陈孝平,黄志勇,张志伟等.小范围肝切除治疗Bismuth-Corlette 型肝门部胆管癌.中华外科杂志2009;47(15):1148-1149术前实施胆道引流的利弊术前实施胆道引流的利弊 降低胆红素水平，减少胆管炎风险，改善营养状态，改善肝肾功能，促进术后肝再生等延长住院时间、增加胆管炎、术后感染发生率肿瘤播散、胆汁性腹膜炎胆道出血等并发症日本学者提倡常规行日本学者提倡常规行PBDPBD，方式为，方式为PTBDPTBD，经
21、过至少，经过至少4 4周周TBTB下降至下降至2mg/dl2mg/dl以下以下时进行手术时进行手术,术后并发症术后并发症43%-48%43%-48%，手术死亡率，手术死亡率0 0SeyamaSeyama等对等对3939例行肝脏扩大切除的肝门部胆管癌患者术前行例行肝脏扩大切除的肝门部胆管癌患者术前行PBDPBD，术后无，术后无1 1例例发生肝功能不全，发生肝功能不全，5 5年存活率为年存活率为40%40%，因此认为术前胆道引流是提高术后生存，因此认为术前胆道引流是提高术后生存率的重要因素率的重要因素PovoskiPovoski等证实等证实PBDPBD和术中胆汁培养细菌阳性率呈正相关，减黄组术后感
22、染性和术中胆汁培养细菌阳性率呈正相关，减黄组术后感染性并发症、手术死亡率上升并发症、手术死亡率上升JarnaginJarnagin等等225225例肝门部胆管癌中例肝门部胆管癌中R0R0切除切除8 8例（例（10%10%）因手术后并发症死亡，其中）因手术后并发症死亡，其中6 6例死于感染性并发症，而例死于感染性并发症，而5 5例在手术前放了胆道支架。例在手术前放了胆道支架。HemmingHemming等指出等指出ERBDERBD可致严重的肝门部炎症，使手术操作困难可致严重的肝门部炎症，使手术操作困难 肝门胆管癌伴黄疸病人术前是否行胆管引流一直存在争议肝门胆管癌伴黄疸病人术前是否行胆管引流一直存
23、在争议1.Ridder GJ Surgery 2000;127(4):395-404.2.Seyama Annals of surgical oncology 2000;7(1):55-66.3.Povoski Annals of surgery 1999;230:808-818;discussion 819.4.Jarnagin Annals of surgery 2003;238(1):84-925.Hemming J Gastrointest Surg 1999;3(5):496-505.关于淋巴结清扫范围关于淋巴结清扫范围肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后肝门部
24、胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后 因素。因素。KitagawaKitagawa等对等对110110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估47%47%35%35%17%17%腹主动脉旁淋巴结转移五年生存率五年生存率30%30%五年生存率五年生存率15%15%区域淋巴结转移无淋巴结转移47%47%35%35%17%17%腹主动脉旁淋巴结转移五年生存率五年生存率30%30%五年生存率五年生存率15%15%五年生存率五年生存率12%12%淋巴结清扫淋巴结清扫n肝十二指肠韧带骨骼化清扫是肝门部胆管癌根治性手术的重要组成部肝十二指肠
25、韧带骨骼化清扫是肝门部胆管癌根治性手术的重要组成部分。分。n第一站淋巴结（包括胆囊管、胆总管旁、肝门和肝静脉旁淋巴结）转第一站淋巴结（包括胆囊管、胆总管旁、肝门和肝静脉旁淋巴结）转移经清扫仍能达移经清扫仍能达R0R0切除切除已达共识已达共识 第二站淋巴结第二站淋巴结 （包括胰周、十二指肠周围、肠系膜上、胰十二指肠后（包括胰周、十二指肠周围、肠系膜上、胰十二指肠后淋巴结）转移经清扫淋巴结）转移经清扫 能否达能否达R0R0切除切除尚无定论尚无定论门静脉切除和重建治疗效果存在争议门静脉切除和重建治疗效果存在争议 三种观点：三种观点：1 1、作、作”整块切除整块切除”，常规门静脉切除和重建；，常规门静
26、脉切除和重建；2 2、根据门静脉受累情况选择性行门静脉切除和重建；、根据门静脉受累情况选择性行门静脉切除和重建；3 3、门静脉切除不能提高生存率和、门静脉切除不能提高生存率和R0R0切除率，不主张行门静脉切除。切除率，不主张行门静脉切除。姑息性治疗姑息性治疗大多数肝门部胆管癌患者并没有接受手术治疗的机会，解除胆道梗阻大多数肝门部胆管癌患者并没有接受手术治疗的机会，解除胆道梗阻成为主要治疗目的，主要包括成为主要治疗目的，主要包括胆肠吻合旁路手术胆肠吻合旁路手术、内镜胆道引流内镜胆道引流和和经经皮肝穿刺胆道引流皮肝穿刺胆道引流有效，并发症相对有效，并发症相对较多，适用于晚期较多，适用于晚期患者，无
27、法接受胆患者，无法接受胆道支架患者道支架患者内镜胆道内镜胆道引流引流 经皮肝穿刺经皮肝穿刺胆道引流胆道引流 胆肠吻合旁路胆肠吻合旁路手术手术有效，相对安全，有效，相对安全，适用于无法内镜适用于无法内镜胆道引流时胆道引流时安全，有效廉安全，有效廉价，应用广泛价，应用广泛肝门胆管癌支架引流肝门胆管癌支架引流 金属支架长期通金属支架长期通畅率和相对成本效益畅率和相对成本效益比塑料支架高，金属比塑料支架高，金属支架能保持通畅长达支架能保持通畅长达9 9个月个月，尤其于不可，尤其于不可切除性肿瘤患者。切除性肿瘤患者。肝门部胆管癌术前门静脉栓塞的对比研究肝门部胆管癌术前门静脉栓塞的对比研究根治性切除根治性
28、切除 是肝门胆管癌患者长期存活的唯一机会；半肝是肝门胆管癌患者长期存活的唯一机会；半肝/扩大的半扩大的半肝切除是主要的手术方式。肝切除是主要的手术方式。门静脉栓塞术门静脉栓塞术 能够诱导栓塞肝叶萎缩和对侧肝叶增生；使未来残余肝能够诱导栓塞肝叶萎缩和对侧肝叶增生；使未来残余肝（FLRFLR）偏小的边缘候选患者、被排除于肝切除之外的患者获得根治偏小的边缘候选患者、被排除于肝切除之外的患者获得根治切除的机会。切除的机会。肝门胆管癌肝门胆管癌PVE流程流程PVE前前PVE后后门静脉造影门静脉造影对比研究表明：对比研究表明：PVEPVE后后2 2周，非栓塞肝叶体积、非栓塞肝周，非栓塞肝叶体积、非栓塞肝/
29、全肝体积、肝增生速度明显增加，全肝体积、肝增生速度明显增加，有统计学差异有统计学差异PVEPVE组耐受了更大范围的肝切除，而术后并发症发生率和死亡率并不比非组耐受了更大范围的肝切除，而术后并发症发生率和死亡率并不比非PVEPVE组高。组高。n对于未来残余肝偏小的肝门部胆管癌患者，门静脉栓塞能够提供安全的、可能对于未来残余肝偏小的肝门部胆管癌患者，门静脉栓塞能够提供安全的、可能是根治性的大部肝切除机会。是根治性的大部肝切除机会。肝门部胆管癌术前门静脉栓塞的对比研究肝门部胆管癌术前门静脉栓塞的对比研究吴孟超，刘允怡等。第六届中国肿瘤学术会议。肝移植肝移植优势：达到优势：达到R0R0切除切除缺点：长
30、期生存率低（五年生存率约缺点：长期生存率低（五年生存率约30%30%）复发率高（约复发率高（约53%53%）供肝缺乏、价格昂贵供肝缺乏、价格昂贵近期研究：通过对患者的严格选择和联合术前新辅助治疗，治疗近期研究：通过对患者的严格选择和联合术前新辅助治疗，治疗HCCHCC可以得到良好效果，但仍需要进一步验证。可以得到良好效果，但仍需要进一步验证。影响肝门部胆管癌预后的因素影响肝门部胆管癌预后的因素根治性切除根治性切除决定因素决定因素 生物学特性、转移范围生物学特性、转移范围十二指肠韧带组织内的癌细胞残留是是胆管癌术后易复发的重要因素。十二指肠韧带组织内的癌细胞残留是是胆管癌术后易复发的重要因素。淋巴结转移和神经浸润是影响胆管癌切除预后的独立相关因素。淋巴结转移和神经浸润是影响胆管癌切除预后的独立相关因素。1.Klempnauer JCancer 1997;79(1):26-34.2.Lillemoe KD et al.Journal of hepato-biliary-pancreatic surgery 2000;7(2):115-121.3.周宁新,陈军周等.肝门部胆管癌外科治疗现状与评价.中华外科杂志2009;47(15):1127-1129LOGO