结缔组织病伴肺间质性疾病.ppt

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1、结缔组织病伴肺间质性疾病,基本概念,“肺实质”在解剖学上是指各级支气管和肺泡结构。“肺间质”则是指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管和淋巴组织 。 间质性肺疾病（interstitial lung disease, ILD）：也称“弥漫性实质性肺疾病（DPLD）”，指主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的一组肺部弥漫性疾病。 特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonias, IIPs）:是一组原因不明的ILD，包括7种类型.,1.结缔组织病相关的ILD( 包括RA、PPS、SLE、PM/DM、干燥综合征、MCTD、AS） 2.结节病(Sarco

2、idosis) 3.弥漫性泛细支气管炎（DPB） 4.肺血管病相关的ILD: Wegener肉芽肿/Churg-Strauss综合症、坏死性结节样肉芽肿病（NSG)、肺组织细胞增生症X(PLCH)等 5.淋巴细胞增植性疾病相关的ILD：淋巴瘤样肉芽肿等 6.遗传性疾病相关的ILD：家族性肺纤维化、结节性硬化病、神经纤维瘤病等 7.肺泡填充性疾病：肺泡蛋白沉积症（PAP）、肺泡微石症、肺含铁血黄素沉积症、肺出血-肾炎综合症等 8.肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM） 9. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,结缔组织病伴肺间质性疾病,是以弥漫性肺实质肺泡炎和间质纤维化为病理基本改变. 以活动性呼吸困难、X线

3、胸片弥漫阴影、限制性通气障碍、弥漫功能（DLCO）降低和低氧血症为临床表现的不同类疾病群构成的临床-病理实体的总称。,伴肺间质性疾病发病率,系统性硬皮病（SSC）（6070）、 混合性结缔组织病（MCTD）（3080）、 多发性肌炎（PM）/皮肌炎（DM）（2330）、 干燥综合征（PSS）（38）、 系统性红斑狼疮（SLE）（33）、 类风湿关节炎（RA）（40）,ILD的分类,按发病的缓急可分为 急性、 亚急性、 慢性。,ILD的分类,根据免疫效应细胞的比例不同，可将ILD的肺间质和肺泡炎分为两种类型： 中性粒细胞型肺泡炎：中性粒细胞增多，巨噬细胞比例降低（但仍占多数）。结缔组织病引起的肺

4、间质疾病多属此类。 淋巴细胞型肺泡炎：淋巴细胞增多，巨噬细胞稍减少。如肺结节病。,ATS/ERS最新的临床影像病理(clinical-radiologic-pathologic diagnosis, CRP)分类,特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonias, IIPs）:是一组原因不明的ILD，包括7种类型 。 组织学分类 临床影像病理（CRP）分类 1. 普通型间质性肺炎（UIP） 1. 特发性肺纤维化（UIP/IPF） 隐原性致纤维化性肺泡炎（CFA） 2. 非特异性间质性肺炎（NSIP） 2. 非特异性间质性肺炎（NSIP） 3. 机化性肺炎（

5、OP） 3. 隐原性机化性肺炎（COP） 4. 弥漫性肺泡损伤（DAD） 4. 急性间质性肺炎（AIP） 5. 呼吸性细支气管炎（RB） 5. 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病 （RBILD） 6. 脱屑性间质性肺炎（DIP） 6. 脱屑性间质性肺炎（DIP） 7. 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP） 7. 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）,疾病诊断,病史特点 体格检查要点 常规实验室检查 影像学检查 其他特殊检查,胸部影像学检查,（1）X线常规胸片：早期无明显异常，随着肺部疾病的发展可出现磨玻璃样改变、细网状、网状结节状、及晚期蜂窝样。 （2）胸部CT和高分辨薄层CT(HRCT):高分辨力CT（HRC

6、T）有较高的空间和密度分辨力，对弥漫性肺间质病变的检出率高于普通CT及X线检查，敏感度达88%。HRCT检查采用12mm层厚扫描和骨算法，不需增强扫描即可以很好地显示肺间质、胸膜及纵隔淋巴结的改变。ILD的小结节达1mm时HRCT即可显示，边界清楚，对早期肺纤维化以及蜂窝肺的确定很有价值。,HRCT,磨玻璃样影 蜂窝状阴影 小叶间隔增厚 胸膜下线 牵拉性支气管扩张 胸膜下结节影 肺气肿 马赛克样阴影 胸膜渗出伴或不伴胸膜增厚,磨玻璃样影,其病理基础为肺泡和肺泡间隔的水肿、细胞浸润以及肺泡间质纤维化，是病变急性期活动的表现。,磨玻璃样影,磨玻璃样影,蜂窝状阴影,由增厚的肺泡壁围成的2cm大小的囊

7、状阴影，囊壁为大量纤维组织增生的肺泡壁，肺泡导管壁及细支气管壁的结构均失去正常形态。见于肺间质病变的晚期，是肺间质纤维化不可逆的表现。,蜂窝状阴影,蜂窝状阴影,小叶间隔增厚,小叶间隔增厚表现为与胸膜垂直的细线状影或多边形影，以两肺下野外围分布为主。长度约为2cm左右。小叶间隔模糊表示周围肺泡浸润病变及小叶间隔有纤维化。,小叶间隔增厚,小叶间隔增厚,图中湾箭所示为增厚的小叶间隔，表现为2cm长左右的厚度大于1mm的线条影；直箭所示为胸膜下增厚的小叶内间隔，表现为垂直于胸膜面的短线条状影；并可见到局部的磨玻璃密度影。,胸膜下线,位于胸膜下cm内与胸壁平行的细线影或带状影，多cm长,代表胸膜下间质的

8、改变，常合并小叶间隔增厚及蜂窝状阴影。此征象的病理基础一般认为是细支气管周围的纤维化病变及肺萎缩。,胸膜下线,胸膜下线,牵拉性支气管扩张,此征象发生在肺间质纤维化的严重部位，常与蜂窝同时存在，支气管扩张呈不规则管状，末梢支气管扩张有时也表现为蜂窝状，但常合并不规则的支气管形态。,牵拉性支气管扩张,胸膜下结节影,为肺实质外围和胸膜之间呈边界不规则的结节状影，其病理基础是肺内血管炎、肉芽肿或肺栓塞，也可能是胸膜下小灶性淋巴增生形成,胸膜下结节影,肺气肿(小叶中心型肺气肿 ),CT检查在肺内可见散在的无明确边缘的低密度区，周围的肺组织正常或基本正常。HRCT能够显示23mm的低密度区，多见于中上肺，

9、中内带比外带多见。病理上为23级呼吸性细支气管扩张，其位置相当于小叶中心部位。,间隔旁肺气肿,CT表现为胸膜下局限性低密度区，一般为lcm以下，多数病变长轴与胸膜平行，多个间隔旁肺气肿可相互融合，其间有线形的分隔。HRCT有助于显示较小的病变。CT表现为胸膜下低密度区。,肺大泡,周围有完整的壁，中间无结构纹理， 比较局限于边缘。,马赛克样阴影,典型的HRCT表现呈马赛克样灌注，伴有气腔的实变，中央和外围都可能看到扩张的支气管,马赛克样阴影,马赛克样阴影,病变区气体潴留和血流分布减少使局部透亮度增加，与正常肺组织呈镶嵌分布。病变主要累及呼吸性细支气管，多为闭塞性细支气管炎（BO）。 表现为细支气

10、管黏膜下和管周间质的炎症和纤维化，平滑肌增生，细支气管扩张伴有管腔内痰栓，从而使气流受阻。胸片多为正常，也可以有轻度的过度充气。,胸膜渗出伴或不伴胸膜增厚,间质性肺炎HRCT分型,（1）寻常型间质性肺炎 (usual interstitial pneumonia，UIP)是结缔组织病最常见的间质性病变，表现为肺泡间质内不同程度的单核细胞浸润，成纤维细胞增殖，胶原沉积。随病情进展，这种纤维性反应导致肺结构的显著扭曲，形成蜂窝肺。 HRCT：两肺周边、基底部和胸膜下的网状阴影，伴牵拉性支扩和蜂窝肺，少见磨玻璃影，晚期肺结构改变和容积缩小。,间质性肺炎HRCT分型,（2）非特异性间质性肺炎(nosp

11、ecific interstitial pneumonia，NSIP) ：见于多数的结缔组织病，表现为间质内浆细胞和淋巴细胞浸润伴轻度纤维化，肺泡腔内机化轻微，时相均一。 HRCT：双侧对称性胸膜下磨玻璃影，或气腔实变。可伴有网状阴影和牵拉性支扩，少数蜂窝肺及实变。,间质性肺炎HRCT分型,（3）急性间质性肺炎（Hamman-Rich综合征，AIP）：AIP是一种急性起病、爆发性的肺损伤。症状在几天致数周内出现，以往多健康。临床表现为发热、咳嗽、气促。胸片示两侧弥漫性混浊影。CT示两侧片状、对称性毛玻璃影，以胸膜下多见，与ARDS相似。多数病人有中重度低氧血症，常发展至呼吸衰竭。 是结缔组织病

12、急性期出现的病理改变，表现为混合性间质性炎性浸润、间质水肿和纤维蛋白沉积以及特征性的肺泡内透明膜形成。 HRCT：以两肺磨玻璃样影和实变影为主，伴有慢性间质性肺炎及胸膜渗出。随病变发展双肺可出现弥漫性实变，支扩和肺结构破坏。,间质性肺炎HRCT分型,（4）慢性间质性肺炎（CIP）：间质内淋巴浆细胞性浸润伴少许成纤维细胞增殖或胶原沉积，可能为UIP的早期变化，常见于RA、PM/DM和MCTD。,间质性肺炎HRCT分型,（5）淋巴细胞型间质性肺炎（LIP）：表现为成熟的小淋巴细胞和浆细胞在淋巴组织正常分布的间质内弥漫浸润，呈小血管中心性分布。以外围间质为主，使细支气管壁、小叶间隔和肺泡间隔增宽。是

13、一种良性淋巴组织增生性疾病，多见于干燥综合征。LIP可进展为UIP及终末期蜂窝肺。 HRCT：以磨玻璃样影、结节影、支气管血管束和小叶间隔增厚以及广泛的囊状影表现为特点。此外，还可见肺门或纵隔淋巴结增大，有发展为淋巴瘤的危险。,间质性肺炎HRCT分型,闭塞性细支气管炎（BO）是一种主要累及小气道(呼吸性细支气管和终末细支气管)的病变。典型的HRCT表现呈马赛克样灌注，伴有气腔的实变，中央和外围都可能看到扩张的支气管。 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）其特点为病变区细支气管、肺泡管、肺泡腔内肉芽组织增生，形成小的息肉样突起，周围间质和肺泡内伴有不同程度的单核细胞和巨噬细胞的浸润。影像学变

14、化特点为“五多一少”：多发病灶、多种形态、多迁移性、多复发性、多双肺受累；蜂窝肺少见。 HRCT的主要表现为：气腔实变。磨玻璃样影。中央小叶结节。支气管扩张。网状、线状或带状影。,间质性肺炎HRCT分型,滤泡性细支气管炎（follicular broncholits，FB）组织病理学显示支气管和细支气管周围淋巴滤泡良性增生，压迫细支气管腔，伴有淋巴细胞、浆细胞间质浸润。 HRCT表现以磨玻璃样影和多发结节影出现最多，结节影大小不等，多数小于3mm，大于10mm极少见，主要分布在中央小叶、胸膜下和支气管周围，以中央小叶结节更多见，磨玻璃样影区结节影更丰富。临床有慢性咳嗽、咳痰病史,痰细菌培养阳性

15、率：BO为71%，FB为50%，由此可见不能除外感染的因素。,其他检查,（1）肺功能检查 （2）支气管一肺泡灌洗检查（BAL） （3）肺活检：,肺功能检查,限制性通气障碍为主，肺活量及肺总量降低，用力呼气容量（FVC）和第一秒用力呼气量（FEV1）均下降，FEV1/ FVC可正常。出现弥散功能(DLCO)明显下降，伴单位肺泡气体弥散量下降(DLCOVa)。 通气/血流比失衡：ILD的中晚期均可见低氧血症（PaO2）下降，PA-aO2 增大。,支气管一肺泡灌洗检查（BAL）,根据BALF中炎症免疫效应细胞的比例，可将ILD分类为：淋巴细胞增多型及中性粒细胞增多型。支气管肺泡灌洗对发现感染及恶性肿

16、瘤也有十分重要的价值。,经纤支镜肺活检(TBLB),是诊断ILD的重要手段，TBLB诊断特发性肺纤维化仅能达到2040阳性结果(需完成2次或3次操作)，诊断阳性率不高。 对结节病的诊断率高达80。仍不能确诊时应考虑进一步作开胸肺活检(OLB)或胸腔镜肺活检(TGLB).,结缔组织病相关肺间质疾病特点, 组织病理学上：早期肺泡壁上有免疫球蛋白和补体沉积，肺泡内有炎性细胞渗出，这些免疫复合物可能激活肺内巨噬细胞，释放趋化因子和炎性介质，刺激纤维母细胞增生，产生大量的胶原纤维和细胞外基质，引起间质纤维化。 急性期表现：弥漫性肺泡损害是结缔组织病急性期出现的病理改变，以两肺磨玻璃样影和实变影为主，伴有

17、慢性间质性肺炎及胸膜渗出。 早期的表现：小叶间隔增厚是肺间质性病变早期的表现，对糖皮质激素敏感，是可逆性的。 慢性的晚期表现：蜂窝状阴影，多见于肺间质病变的晚期，是肺间质纤维化不可逆的表现，对糖皮质激素不敏感。 在疾病的发展过程中，各种时期的肺部表现可以同时存在，在治疗时要酌情使用糖皮质激素及免疫抑制剂。,一般治疗,1.首先要根据原发的基础病如：SLE、RA、PSS、DM/PM等，对伴有ILD的早期诊断、早期治疗非常重要。 2.晚期ILD病者，糖皮质激素及免疫抑制剂效果甚微，其治疗主要在于预防感染、改善通气、保存残存的肺功能。 3.对于ILD并发症的防治也很重要。肺部感染是常见的并发症，并能诱

18、发呼吸衰竭，甚至导致死亡。应当积极治疗。,药物治疗,1.糖皮质激素 2. 免疫抑制剂 3.抗纤维化药物 4.N-乙酰半胱氨酸 5.ACEI或他汀类药物,糖皮质激素,首选泼尼松治疗，可根据血气分析及HRCT的表现来考虑泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素。 PaO2正常但伴有小片状磨玻璃模糊阴影时，糖皮质激素泼尼松0.5mg1mg/(kg.d)； 如PaO2 75mmHg，伴有小片状或片状磨玻璃模糊阴影时，泼尼松1mg/(kg.d)； 如PaO265mmHg，伴有大片状磨玻璃模糊阴影时，可用甲基强的松龙80160 mg/d，持续57天，并积极给予氧疗法。经治疗后如PaO275mmHg时，可改用泼尼松

19、1mg/kg/d，维持68周。 然后每隔12周减少5mg，直至维持量0.25mg/(kg.d)。,糖皮质激素慎用,慢性病程 广泛的纤维化 肺高分辨CT没有磨玻璃样变 病人有禁忌。 如果肺活检证实病理类型为普通型间质性肺炎，皮质类固醇的有效率极低。,免疫抑制剂,CTX： CTX 2mg/(kgd), 口服，疗程一般为6个月或CTX静脉0.5g1.0g/m2冲击治疗，每月1次，疗程为6个月。 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤对肺间质病变应用目前公认疗效较肯定。用量为1mg2mg/(kg.d)(50100mg/d)，口服，疗程为6个月4年。,抗纤维化药物,吡非尼酮(p irfenidone) 是一种羟基吡啶分子,

20、 体外实验证实这种化合物能抑制致纤维化因子TGF-1、PDGF等表达、使前胶原I和III表达下降、促进胶原降解等。吡非尼酮40 mg/(kg.d) ,治疗后可延长ILD患者的生存期，使治疗前肺功能显著恶化的患者在接受治疗后肺功能稳定, 副反应亦较少。,N-乙酰半胱氨酸,N-乙酰半胱胺酸(NAC) 作为谷胱甘肽的前体, 能增加IPF患者肺泡内谷胱甘肽水平, 而发挥抗氧化作用。 美国一项多中心研究结果显示：泼尼松加硫唑嘌呤的标准治疗方案基础上加用口服大剂量乙酰半胱氨酸( 600mg, Tid)治疗1年比单纯标准治疗方案更能够保存特发性肺间质纤维化患者的肺活量和弥散量。,ACEI或他汀类药物,卡托普

21、利具有抑制成纤维细胞增生和肺纤维化的作用,其机制可能与阻止肺上皮细胞的凋亡有关。 研究证实HMG - COA 还原酶抑制剂(如辛伐他汀、洛伐他汀等)在体内外均可诱导成纤维细胞凋亡,并阻止肉芽组织形成。因此认为此类药物有望用于IPF的治疗。,其他治疗,血浆置换 近年来有报道CTD伴严重的ILD及急性发作时，应用大剂量的糖皮质激素及免疫抵制剂后仍不能缓解时，可进行血浆置换，有报道缓解率可达75%。 肺移植 对于那些治疗中严重肺功能损害,氧依赖和病情恶化,且符合移植标准的患者应考虑肺移植,但费用高及供体来源的困难限制了其发展。大多行单肺移植。,预后,最近的研究发现细胞性非特异性间质性肺炎比纤维性非特异性间质性肺炎的生存率高，而纤维性非特异性间质性肺炎又比普通型间质性肺炎的生存率高， 纤维性非特异性间质性肺炎的5年生存率接近50，普通型间质性肺炎的5年生存率是15。 患者最常见的死亡原因之一是肺部并发症, 肺间质纤维化伴感染是患者重要的死亡原因。,