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1、护理查房,烧伤病人护理查房,烧伤的定义,烧伤（burn）主要指热力、化学物质、电能、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织的损害,时间：2012年12月1日 地点：烧伤科病房 参加人员：护士长陈永敏，护士胡双双、梁盼盼、潘贝贝、雷明露、刘培培、刘艳侠、贺莲、李娟 责任护士：马梦思,基本资料：,患者孙兰法，男，59岁，因热水烫伤四肢摔伤头面部疼痛2小时入院。测T：37OC, P:80次/分，R：21次/分， BP：130/80mmHg。,既往史：,患者既往有脑萎缩史一年，,辅助检查,血常规示：WBC:10.581012/L， NEUT：:7.561012/L， ALB：40.2g/l TP:72
2、.4g/l,初步诊断,1、四肢多处烧伤 2、头面部外伤 3、脑萎缩,病情简介：,11月14日医嘱给予： 1、迅速建立静脉补液通道、扩充血容量 2、清创包扎、烫伤药外涂 3、低盐低脂饮食 3、减轻脑水肿、护脑对症支持治疗，现根据患者病情提出以下护理问题：,问题一：疼痛与烧伤后机体失去皮肤的保护作用，神经末梢受刺激有关,护理措施： 1、烫伤药外涂 2、静脉输入消炎药物 3、心理护理 4、遵医嘱应用止痛药物 5、限制人员探视，减少不必要刺激 评价：11月14日患者诉创面处疼痛难忍，医嘱给予烫伤药物外涂，心理护理 11月15日，患者仍诉疼痛但较前缓解,问题二：体液不足与烧伤后血管通透性增强，体液经创面
3、渗出和体内重新分布及摄入不足有关,护理措施： 1)评估病人烧伤程度：烧伤的原因、面积、深度、有无合并伤以及伤后饮水量和入院前的救治措施。 2)监测尿量、生命体征、意识状态、口渴程度、末梢循环的变化，必要时监测中心静脉压。 3)迅速建立12条静脉通路，遵医嘱补充液体 4）保暖：使用中央空调等设施，提高环境温度在2832。 评价：11月15日患者小便量少，颜色较深，嘱患者家属给患者多饮开水 再次评价：11月16日，患者小便呈淡黄色，量增多,问题三：组织完整性受损，与创面烧伤失去皮肤屏障功能有关,护理措施： 1)估计烧伤面积和深度及致伤因素。 2)监测体温变化。 3)向病人说明保护创面的方法：定时翻
4、身，每46小时一次；及时更换浸湿的棉垫；定时清创和涂药；用护架和翻身床；接触创面的用物应保护无菌 4)观察记录创面的变化：颜色，水肿程度，创周创缘的情况。 5)遵医嘱应用抗生素，定期做创面液化物细菌培养。 6)加强营养支持，增加抵抗力，促进创面早期愈合。 评价：11月28日，患者创面以深二度偏浅创面为主，部分已愈合无明显手术指征，继续清创包扎,问题四：营养失调，低于机体需要量 与蛋白质大量经创面丢失、摄入不足，吸收障碍等有关,护理措施： 1)评估摄取食物的类型和热卡，说明增加营养的重要性，与病人协商制定营养治疗计划。 2)定期评估体重、血清白蛋白、血浆总蛋白及24小时尿氮。 3)观察大便的性状
5、，恶心呕吐及腹胀情况，教导病人进餐前休息，提供少量多餐的饮食。如果病人达不到营养要求，配合静脉营养、鼻饲等方法。 4)记录体重和进食总量及食物类型。 5)室内温度控制在2832C，减少热量的消耗。 评价：11月18日患者抽血示ALB:30.3g/l，医嘱给予高蛋白饮食,问题五： 有电解质紊乱的危险与烧伤应激、超高代谢有关,护理措施： 1)告知患者电解质的正常范围。 2)指导患者进含钾丰富的事物，如香蕉、橙汁、木耳等。 3)遵医嘱及时采集血标本送检，如有异常及时汇报医生处理。 评价：11月15日抽血示：钾：4.57mmol/l钠：138.7mmol/l钙：2.4mmol/l 氯：103.5mmo
6、l/l，均在正常范围内,问题六： 焦虑 与人际关系陌生；对治疗结果和预后缺乏了解；疼痛等因素有关。,护理措施：1)评估焦虑的程度：轻度、中度、重度、恐慌。了解病人的心理压力、特别担心的事和有效的支持系统。 2)帮助病人减轻或消除顾虑：安慰病人；尽可能地满足病人的合理要求；对病人解释问题时，语言平静柔和；教给病人有效的应对的技巧，如松弛法；对病人表达出你的同情心；鼓励病人说出所担心的事；在病人轻度焦虑时，向病人教授疾病的有关治疗过程。 3)鼓励病人的家庭成员和朋友探望病人，和他们讨论制定家庭护理措施。 4)如果病人的焦虑达到恐慌水平时，立即通知医师处理。 5)记录病人对采取护理措施的情绪反应。
7、评价：11月15日，患者情绪不稳定，轻度焦虑，给予心理护理，缓解紧张情绪，鼓励家属安慰患者。 11月27日，患者情绪稳定，配合治疗,问题七：潜在感染的可能 与烧伤创面皮肤保护层破坏有关,护理措施： 1)评估病人感染的促成因素，如烧伤面积和深度。 2)说明预防感染的适当措施：接触创面前后认真洗手，严格无菌操作；定时翻身更换浸湿的棉垫；空气消毒，定期通风；限制不必要的人群流动。 3)对污敷料和一次性用物按规定焚烧。 4)早期进行肠道营养，增加抵抗力和防止肠道细菌移位。伤后6小时给予流质饮食，逐渐向高营养过渡。 5)有渗出时及时换药。 6)监测抗生素应用，定期做血培养和创面液让物细菌培养及药敏。 7
8、)严密观察感染的临床征象：体温过高或不升、呼吸浅促、腹泻、创面颜色变暗、创缘水肿等。 评价：11月16日患者创面未感染，复原良好,问题八：躯体移动障碍 与烧伤后创面疼痛、肿胀、卧翻身床有关,护理措施： 1)向病人解释按时翻身的重要性。 2)每46小时协助翻身一次，动作要轻柔，肢体安放在功能位，必要时应用翻身床。 3)保持床单元清洁干燥、松软、平坦。 评价：11月28日患者无压疮等并发症,问题九：体温过高 与创面感染有关,护理措施： 1)严密监测体温变化，及时记录，如有异常即时汇报医生予以处理。 2)注意保暖，室内温度控制在2832C，衣服、被子如有潮湿及时更换。 3)必要时予物理降温，如冰袋冷
9、敷、温水擦浴等。 4)物理降温无效时遵医嘱予药物降温。 评价：11月17日患者测体温37.8，给予物理降温，温水擦拭大血管处，口服布洛芬悬液，约1小时后体温降至37,烧伤常见并发症,1、低血容量性休克 2、感染 3、肺炎 评价：12月3日患者暂无并发症发生,健康教育指导,日常生活指导： （一）向病人作病情介绍，病情的发展及治疗方法，减少病紧张恐惧的心理 （二）告诉病人特殊的治疗（如股静脉插管）与护理（如睡翻身床）的配合。 （三）找到因经济条件、病情愈合后等引起病人不良心理状态因素，并能及时使病人调整到有利于疾病恢复状态。 （四）恢复期病人如出现面容及四肢畸形，应多鼓励病人，并让病人知道，可以通
10、过手术，恢复功能，使病人有生活的信心。,（五）饮食以高蛋白、高热量、高维生素的食物为主，如米、面、豆、豆腐、鱼、肉、鸡蛋、牛奶等。摄入营养的途径有胃肠道营养疗法和静脉营养，大面积烧伤病人通常两种途径同时应用。胃肠营养除口服营养外，均用鼻饲饮食。鼻饲流质的种类有清流质、米汤、混合牛奶（含鸡蛋、巧克力、糖、盐）和要素饮食，要素饮食应从低浓度、低速度开始，成人10%浓度开始，儿童和老年人从5%开始，若开始用高浓度，可并发腹泻或胃肠潴留，鼻饲摄入营养，滴注或胃肠饲养泵控制滴速，每小时以50100ml为宜，鼻饲营养液的温度以37摄氏度为宜，在滴入过程中应维持恒温，输液导管可通过以热水瓶（热水70以上）或外加热水袋保温。,Thank You,