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1、关于儿科病史收集和体格检查现在学习的是第1页，共34页 目的要求：目的要求： 通过本章节的讲授，使学生掌握中通过本章节的讲授，使学生掌握中西医结合儿科病历的书写及体格检查方西医结合儿科病历的书写及体格检查方法与要点；熟悉体检顺序及四诊资料的法与要点；熟悉体检顺序及四诊资料的采集记录；按要求采集病史，书写病案采集记录；按要求采集病史，书写病案。现在学习的是第2页，共34页 重点：重点：中西医结合儿科病历书中西医结合儿科病历书写及体格检查方法与要点。写及体格检查方法与要点。 难点：难点：四诊资料采集的方法及分析。四诊资料采集的方法及分析。 现在学习的是第3页，共34页 是患者在医院中住院的档案，是
2、记是患者在医院中住院的档案，是记载病人住院期间的中西医医疗实践的载病人住院期间的中西医医疗实践的案卷，它直接反映出医护质量水平。案卷，它直接反映出医护质量水平。是临床工作者必须掌握的基本功。是临床工作者必须掌握的基本功。1.病案定义：病案定义：现在学习的是第4页，共34页（1）规范：格式，文字，术语）规范：格式，文字，术语（2）按时）按时（3）阅改）阅改2.病案书写通则：病案书写通则：现在学习的是第5页，共34页 一般项目，主诉，现病史，既往史，一般项目，主诉，现病史，既往史，过敏史，其他情况，体格检查，辅助检查，过敏史，其他情况，体格检查，辅助检查，四诊摘要，中医辨病辨证依据，西医诊断四诊摘
3、要，中医辨病辨证依据，西医诊断依据，入院诊断，诊疗计划，签名。依据，入院诊断，诊疗计划，签名。3.病案书写内容：病案书写内容：现在学习的是第6页，共34页问诊（应仔细、耐心）问诊（应仔细、耐心） 一般项目：一般项目：18项项 主诉：主诉：来院的最主要原因、发病情来院的最主要原因、发病情况及持续时间。文字应简明，尽量况及持续时间。文字应简明，尽量不超过不超过20个字。例个字。例“发热咳嗽发热咳嗽三天三天”、“腹痛腹痛1天天”。现在学习的是第7页，共34页 1.主要症状应仔细询问，并注意其特征，主要症状应仔细询问，并注意其特征，如如“咳嗽咳嗽”； 2.有鉴别意义的症状；有鉴别意义的症状； 3.病后
4、小儿的一般情况，如精神状态、病后小儿的一般情况，如精神状态、饮食、睡眠、二便等；饮食、睡眠、二便等； 4.做过哪些检查，结果如何；做过哪些检查，结果如何； 5.接受过治疗的病儿，接受过治疗的病儿，要询问诊疗经过。要询问诊疗经过。现现 病病 史史现在学习的是第8页，共34页* 个人史：个人史：包括出生史、喂养史、生长发包括出生史、喂养史、生长发育史，询问时根据不同年龄和不同疾病育史，询问时根据不同年龄和不同疾病各有侧重。各有侧重。* 既往史：既往史：以往疾病史、以往疾病史、过敏史过敏史、预防接、预防接种史。种史。* 家族史：家族史：家族中有无遗传性、过敏性或家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病
5、。急慢性传染病。现在学习的是第9页，共34页* 神色形态：神色形态：神志、精神、体态、气色。神志、精神、体态、气色。* *声息气味：声息气味：呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣及各种气味。鸣及各种气味。* *皮肤毛发：皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布，肌肤温毛发的疏密、色泽、分布，肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、浮肿等。肿块、浮肿等。望、闻、切诊望、闻、切诊现在学习的是第10页，共34页*舌象：舌象：舌体舌体(形、态形、态)，舌质，舌质(色、瘀点、瘀斑色、瘀点、瘀斑)，舌苔舌苔(苔形、苔色、津液苔形、苔
6、色、津液)，舌底脉络，舌底脉络(颜色、形颜色、形态态)。*头面五官、颈项、胸腹部、腰背、四肢指甲、前头面五官、颈项、胸腹部、腰背、四肢指甲、前后二阴及排泄物。后二阴及排泄物。*脉象：脉象：寸口脉、寸口脉、3周岁以下小儿察指纹。周岁以下小儿察指纹。望、闻、切诊望、闻、切诊现在学习的是第11页，共34页问诊时注意与患儿建立良好关系：表情、问诊时注意与患儿建立良好关系：表情、语言、动作、玩耍，观察精神、反应及语言、动作、玩耍，观察精神、反应及智力；智力；不要求患儿处于一定体位；不要求患儿处于一定体位；检查顺序可根据患儿情况灵活掌握；检查顺序可根据患儿情况灵活掌握；体格检查体格检查现在学习的是第12页
7、，共34页注意检查技巧：表情、动作、保暖、自尊心注意检查技巧：表情、动作、保暖、自尊心等；等；注意急危重症患儿的体检顺序：先主要体注意急危重症患儿的体检顺序：先主要体征后全面，或边抢救边检查；征后全面，或边抢救边检查；防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、洗防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、洗手等。手等。体格检查体格检查现在学习的是第13页，共34页 包括体重、身长、头围、胸围以及体温、包括体重、身长、头围、胸围以及体温、呼吸、脉搏和血压的测量。呼吸、脉搏和血压的测量。 体温的测量：方法有口表、腋表、肛体温的测量：方法有口表、腋表、肛表及半导体体温计。表及半导体体温计。 脉搏、呼吸的测定。
8、脉搏、呼吸的测定。 血压的测量：收缩压血压的测量：收缩压(mmHg)80十十(年龄年龄2)；舒张压收缩压；舒张压收缩压23。一般测量一般测量现在学习的是第14页，共34页 * 一般外表：一般外表： 营养状况、病容、表情、营养状况、病容、表情、体位、哭闹、发热及发绀等体位、哭闹、发热及发绀等 * 皮肤：皮肤：应在明亮自然光线下检查。应在明亮自然光线下检查。皮肤颜色，黄染、皮疹、紫癜、色素沉皮肤颜色，黄染、皮疹、紫癜、色素沉着等，弹性和皮下脂肪的厚薄，皮下有着等，弹性和皮下脂肪的厚薄，皮下有无结节及水肿等。无结节及水肿等。 现在学习的是第15页，共34页* 淋巴结：淋巴结：触诊浅表淋巴结触诊浅表淋
9、巴结(耳后、枕部、耳后、枕部、颈部、腋窝及腹股沟颈部、腋窝及腹股沟)，注意其大小、硬度、，注意其大小、硬度、活动性、有无压痛。活动性、有无压痛。* 头部：头部：注意头颅大小、形态、囟门及骨注意头颅大小、形态、囟门及骨缝是否闭合，五官情况。缝是否闭合，五官情况。* 颈部：颈部：注意有无颈强直、畸形及颈静脉注意有无颈强直、畸形及颈静脉充盈等。充盈等。现在学习的是第16页，共34页 注意胸廓形态有无异常，注意胸廓形态有无异常，如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串珠肋、肋缘外翻等以及心肺征珠肋、肋缘外翻等以及心肺征象。象。 胸胸 廓廓现在学习的是第17页，共34页 注意观察呼吸的频率、
10、深度、节律及有注意观察呼吸的频率、深度、节律及有无呼吸困难及三凹征；无呼吸困难及三凹征； 触诊注意双侧语颤有无增强、减弱及触诊注意双侧语颤有无增强、减弱及摩擦感；摩擦感； 叩诊是否为清音，有无浊音及实音；叩诊是否为清音，有无浊音及实音； 听诊呼吸音增强或减弱，有无干、湿性罗听诊呼吸音增强或减弱，有无干、湿性罗音及摩擦音。音及摩擦音。肺肺 部部现在学习的是第18页，共34页 有无心前区隆起，心尖搏动是否弥散，心有无心前区隆起，心尖搏动是否弥散，心脏搏动的性质及位置。脏搏动的性质及位置。 叩诊可粗略估计心界的大小。叩诊时应叩诊可粗略估计心界的大小。叩诊时应注意：用力要轻。小儿一般只叩左右界；注意：
11、用力要轻。小儿一般只叩左右界；在判断结果时需结合年龄特点。在判断结果时需结合年龄特点。 听诊注意心音的强弱，心率的快慢和心律听诊注意心音的强弱，心率的快慢和心律是否整齐。心脏有杂音时，注意杂音的性质、是否整齐。心脏有杂音时，注意杂音的性质、响度、部位及传导方向等。响度、部位及传导方向等。心心 脏脏现在学习的是第19页，共34页 除一般内科要求的项目外，新生儿还应检除一般内科要求的项目外，新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等。查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等。注意检查技巧。表情、肝脏、脾脏。注意检查技巧。表情、肝脏、脾脏。 注意有无畸形及躯干、四肢比例失调，注意有无畸
12、形及躯干、四肢比例失调，有无佝偻病的体征。有无佝偻病的体征。 腹部、脊柱及四肢腹部、脊柱及四肢现在学习的是第20页，共34页 有无隐睾及鞘膜积液、包皮过紧，尿道有无隐睾及鞘膜积液、包皮过紧，尿道有无分泌物，有无畸形及疝等。有无分泌物，有无畸形及疝等。 检查各种生理及病理反射，如腹壁反射、检查各种生理及病理反射，如腹壁反射、提睾反射、巴氏征、布氏征、克氏征等。婴提睾反射、巴氏征、布氏征、克氏征等。婴幼儿巴氏征可对称性自发阳性。幼儿巴氏征可对称性自发阳性。肛门及外生殖器、神经系统：肛门及外生殖器、神经系统：现在学习的是第21页，共34页 记录入院时已取得的各种实记录入院时已取得的各种实验室检查结果
13、及特殊检查结果。验室检查结果及特殊检查结果。实验室检查实验室检查 现在学习的是第22页，共34页 将四诊所得资料进行全面、系统、将四诊所得资料进行全面、系统、扼要的归纳。包括起因、病程、症状概扼要的归纳。包括起因、病程、症状概述及有关阳性体征。述及有关阳性体征。四诊摘要四诊摘要 现在学习的是第23页，共34页 以四诊摘要为依据，要求从四诊、以四诊摘要为依据，要求从四诊、病因病机、症侯分析、病证鉴别、病势病因病机、症侯分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。演变等方面进行书写。辨证分析辨证分析现在学习的是第24页，共34页 指主要疾病的诊断依据。一般指主要疾病的诊断依据。一般应包括病史、症状和体
14、征，有关实应包括病史、症状和体征，有关实验室及其他检查结果。验室及其他检查结果。西医诊断依据西医诊断依据现在学习的是第25页，共34页中医诊断：中医诊断：病名、证候诊断。病名、证候诊断。西医诊断：西医诊断：写在中医诊断下方，按主次写在中医诊断下方，按主次顺序排列。顺序排列。入院诊断入院诊断现在学习的是第26页，共34页治则治法方药治则治法方药 治则是指导原则，治法是具体的方治则是指导原则，治法是具体的方法；方药：写出方名及加减。处方药物要法；方药：写出方名及加减。处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，写明煎法与服殊煎服法，右下
15、角写剂量，写明煎法与服法法。西医治疗西医治疗 治疗目的，具体药物、剂量、用法。治疗目的，具体药物、剂量、用法。诊疗计划：诊疗计划：现在学习的是第27页，共34页 各级医师签全名：各级医师签全名： 实习、进修医师实习、进修医师 住院医师住院医师 主治医师主治医师 签签 名名现在学习的是第28页，共34页首次病程记录首次病程记录病程记录病程记录会诊记录会诊记录抢救记录抢救记录出院记录出院记录体温单体温单医嘱单医嘱单化验单化验单首页首页 其他部分的病历其他部分的病历现在学习的是第29页，共34页一、初诊记录：一、初诊记录：1.一般项目一般项目2.主诉主诉3.病史病史4.体格检查体格检查5.实验室检查
16、实验室检查6.诊断诊断7.处理处理 4.门诊病案书写门诊病案书写现在学习的是第30页，共34页二、复诊记录：二、复诊记录：1.前次诊疗后的变化前次诊疗后的变化2.诊疗措施更改诊疗措施更改3.必要时会诊必要时会诊 4.门诊病案书写门诊病案书写现在学习的是第31页，共34页1.既往史：传染病史既往史：传染病史2.个人史：不同年龄阶段注意以下内容个人史：不同年龄阶段注意以下内容（1）母亲妊娠史）母亲妊娠史（2）胎产史）胎产史（3）出生后情况）出生后情况（4）喂养史）喂养史（5）生长发育史）生长发育史（6）预防接种史）预防接种史3.体格检查体格检查 5.儿科病案特点儿科病案特点现在学习的是第32页，共34页 两人一组，互问病史，互相体两人一组，互问病史，互相体检，书写一份完整的住院病案。检，书写一份完整的住院病案。 作作 业业现在学习的是第33页，共34页感谢大家观看感谢大家观看9/2/2022现在学习的是第34页，共34页