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1、 儿科儿科病历和体格检查要点病历和体格检查要点 目的要求：目的要求：通通过过本本章章节节的的讲讲授授，使使学学生生掌掌握握中中西西医医结结合合儿儿科科病病历历的的书书写写及及体体格格检检查查方方法法与与要要点点；熟熟悉悉体体检检顺顺序序及及四四诊诊资资料料的的采采集集记记录录；按按要要求求采采集集病病史史，书写病案书写病案。重点：重点：中西医结合儿科病历中西医结合儿科病历书写及体格检查方法与要点。书写及体格检查方法与要点。难点：难点：四诊资料采集的方法及四诊资料采集的方法及分析。分析。是患者在医院中住院的档案，是患者在医院中住院的档案，是记载病人住院期间的中西医医疗是记载病人住院期间的中西医医
2、疗实践的案卷，它直接反映出医护质实践的案卷，它直接反映出医护质量水平。是临床工作者必须掌握的量水平。是临床工作者必须掌握的基本功。基本功。1.病案定义：病案定义：（1）规范：格式，文字，术语）规范：格式，文字，术语（2）按时）按时（3）阅改）阅改2.病案书写通则：病案书写通则：一般项目，主诉，现病史，既一般项目，主诉，现病史，既往史，过敏史，其他情况，体格检往史，过敏史，其他情况，体格检查，辅助检查，四诊摘要，中医辨查，辅助检查，四诊摘要，中医辨病辨证依据，西医诊断依据，入院病辨证依据，西医诊断依据，入院诊断，诊疗计划，签名。诊断，诊疗计划，签名。3.病案书写内容：病案书写内容：问诊（应仔细、
3、耐心）问诊（应仔细、耐心）一般项目：一般项目：18项项主主诉诉：来来院院的的最最主主要要原原因因、发发病病情情况况及及持持续续时时间间。文文字字应应简简明明，尽尽量量不不超超过过20个个字字。例例“发发热热咳咳嗽嗽三天三天”、“腹痛腹痛1天天”。1.主主要要症症状状应应仔仔细细询询问问，并并注注意意其其特征，如特征，如“咳嗽咳嗽”；2.有鉴别意义的症状；有鉴别意义的症状；3.病病后后小小儿儿的的一一般般情情况况，如如精精神神状状态、饮食、睡眠、二便等；态、饮食、睡眠、二便等；4.做过哪些检查，结果如何；做过哪些检查，结果如何；5.接受过治疗的病儿，接受过治疗的病儿，要询问诊疗经过。要询问诊疗经
4、过。现现 病病 史史*个人史：个人史：包括出生史、喂养史、生包括出生史、喂养史、生长发育史，询问时根据不同年龄和不长发育史，询问时根据不同年龄和不同疾病各有侧重。同疾病各有侧重。*既往史：既往史：以往疾病史、以往疾病史、过敏史过敏史、预、预防接种史。防接种史。*家族史：家族史：家族中有无遗传性、过敏家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病。性或急慢性传染病。*神色形态：神色形态：神志、精神、体态、气色。神志、精神、体态、气色。*声声息息气气味味：呼呼吸吸、咳咳喘喘、呕呕恶恶、太太息息、呻呻吟、腹鸣及各种气味。吟、腹鸣及各种气味。*皮皮肤肤毛毛发发：毛毛发发的的疏疏密密、色色泽泽、分分布布，肌肌肤
5、肤温温度度、湿湿度度、弹弹性性以以及及有有无无斑斑疹疹、疮疮疡疡、瘰疬、肿块、浮肿等。瘰疬、肿块、浮肿等。望、闻、切诊望、闻、切诊*舌舌象象：舌舌体体(形形、态态)，舌舌质质(色色、瘀瘀点点、瘀瘀斑斑)，舌舌苔苔(苔苔形形、苔苔色色、津津液液)，舌舌底底脉络脉络(颜色、形态颜色、形态)。*头头面面五五官官、颈颈项项、胸胸腹腹部部、腰腰背背、四四肢肢指指甲、前后二阴及排泄物。甲、前后二阴及排泄物。*脉象：脉象：寸口脉、寸口脉、3周岁以下小儿察指纹。周岁以下小儿察指纹。望、闻、切诊望、闻、切诊问诊时注意与患儿建立良好关系：表问诊时注意与患儿建立良好关系：表情、语言、动作、玩耍，观察精神、情、语言、
6、动作、玩耍，观察精神、反应及智力；反应及智力；不要求患儿处于一定体位；不要求患儿处于一定体位；检查顺序可根据患儿情况灵活掌握；检查顺序可根据患儿情况灵活掌握；体格检查体格检查注意检查技巧：表情、动作、保暖、自尊注意检查技巧：表情、动作、保暖、自尊心等；心等；注意急危重症患儿的体检顺序：先主要体注意急危重症患儿的体检顺序：先主要体征后全面，或边抢救边检查；征后全面，或边抢救边检查；防止防止交叉感染交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、：压舌板、工作衣、听诊器、洗手等。洗手等。体格检查体格检查 包括体重、身长、头围、胸围以及体包括体重、身长、头围、胸围以及体温、呼吸、脉搏和血压的测量。温、呼吸、脉搏和
7、血压的测量。体温的测量：方法有口表、腋表、体温的测量：方法有口表、腋表、肛表及半导体体温计。肛表及半导体体温计。脉搏、呼吸的测定。脉搏、呼吸的测定。血压的测量：收缩压血压的测量：收缩压(mmHg)80十十(年龄年龄2)；舒张压收缩压；舒张压收缩压23。一般测量一般测量 *一般外表：一般外表：营养状况、病容、表营养状况、病容、表情、体位、哭闹、发热及发绀等情、体位、哭闹、发热及发绀等 *皮皮肤肤：应应在在明明亮亮自自然然光光线线下下检检查查。皮皮肤肤颜颜色色，黄黄染染、皮皮疹疹、紫紫癜癜、色色素素沉沉着着等等，弹弹性性和和皮皮下下脂脂肪肪的的厚厚薄薄，皮皮下有无结节及水肿等。下有无结节及水肿等。
8、*淋巴结：淋巴结：触诊浅表淋巴结触诊浅表淋巴结(耳后、枕耳后、枕部、颈部、腋窝及腹股沟部、颈部、腋窝及腹股沟)，注意其，注意其大小、硬度、活动性、有无压痛。大小、硬度、活动性、有无压痛。*头头部部：注注意意头头颅颅大大小小、形形态态、囟囟门门及骨缝是否闭合，五官情况。及骨缝是否闭合，五官情况。*颈颈部部：注注意意有有无无颈颈强强直直、畸畸形形及及颈颈静脉充盈等。静脉充盈等。注注意意胸胸廓廓形形态态有有无无异异常常，如如鸡鸡胸胸、漏漏斗斗胸胸、桶桶状状胸胸、串串珠珠肋肋、肋肋缘缘外外翻翻等等以以及及心心肺肺征征象。象。胸胸 廓廓 注意观察呼吸的频率、深度、节注意观察呼吸的频率、深度、节律及有无呼
9、吸困难及三凹征；律及有无呼吸困难及三凹征；触诊注意双侧语颤有无增强、减弱触诊注意双侧语颤有无增强、减弱及摩擦感；及摩擦感；叩诊是否为清音，有无浊音及实音；叩诊是否为清音，有无浊音及实音；听诊呼吸音增强或减弱，有无干、听诊呼吸音增强或减弱，有无干、湿性罗音及摩擦音。湿性罗音及摩擦音。肺肺 部部 有有无无心心前前区区隆隆起起，心心尖尖搏搏动动是是否否弥弥散散，心脏搏动的性质及位置。心脏搏动的性质及位置。叩叩诊诊可可粗粗略略估估计计心心界界的的大大小小。叩叩诊诊时时应应注注意意：用用力力要要轻轻。小小儿儿一一般般只只叩叩左左右右界；界；在判断结果时需结合年龄特点。在判断结果时需结合年龄特点。听听诊诊
10、注注意意心心音音的的强强弱弱，心心率率的的快快慢慢和和心心律律是是否否整整齐齐。心心脏脏有有杂杂音音时时，注注意意杂杂音音的性质、响度、部位及传导方向等。的性质、响度、部位及传导方向等。心心 脏脏 除除一一般般内内科科要要求求的的项项目目外外，新新生生儿儿还还应应检检查查脐脐部部，观观察察有有无无出出血血、炎炎症症、渗渗出出物物或或脐脐疝疝等等。注注意意检检查查技技巧巧。表表情情、肝肝脏脏、脾脏。脾脏。注注意意有有无无畸畸形形及及躯躯干干、四四肢肢比比例例失失调调，有无佝偻病的体征。有无佝偻病的体征。腹部、脊柱及四肢腹部、脊柱及四肢 有有无无隐隐睾睾及及鞘鞘膜膜积积液液、包包皮皮过过紧紧，尿尿
11、道有无分泌物，有无畸形及疝等。道有无分泌物，有无畸形及疝等。检检查查各各种种生生理理及及病病理理反反射射，如如腹腹壁壁反反射射、提提睾睾反反射射、巴巴氏氏征征、布布氏氏征征、克克氏氏征等。婴幼儿巴氏征可对称性自发阳性。征等。婴幼儿巴氏征可对称性自发阳性。肛门及外生殖器、神经系统：肛门及外生殖器、神经系统：记记录录入入院院时时已已取取得得的的各各种种实实验室检查结果及特殊检查结果。验室检查结果及特殊检查结果。实验室检查实验室检查 将将四四诊诊所所得得资资料料进进行行全全面面、系系统统、扼扼要要的的归归纳纳。包包括括起起因因、病病程、症状概述及有关阳性体征。程、症状概述及有关阳性体征。四诊摘要四诊
12、摘要 以以四四诊诊摘摘要要为为依依据据，要要求求从从四四诊诊、病病因因病病机机、症症侯侯分分析析、病病证证鉴鉴别、病势演变等方面进行书写。别、病势演变等方面进行书写。辨证分析辨证分析 指指主主要要疾疾病病的的诊诊断断依依据据。一一般般应应包包括括病病史史、症症状状和和体体征征，有有关实验室及其他检查结果。关实验室及其他检查结果。西医诊断依据西医诊断依据中医诊断：中医诊断：病名、证候诊断。病名、证候诊断。西西医医诊诊断断：写写在在中中医医诊诊断断下下方方，按主次顺序排列。按主次顺序排列。入院诊断入院诊断治则治法方药治则治法方药 治则是指导原则，治法是具体的治则是指导原则，治法是具体的方法；方药：
13、写出方名及加减。处方方法；方药：写出方名及加减。处方药物要求每行写四味药，药物名称右药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，写明煎法与服法写明煎法与服法。西医治疗西医治疗 治疗目的，具体药物、剂量、用治疗目的，具体药物、剂量、用法。法。诊疗计划：诊疗计划：各级医师签全名：各级医师签全名：实习、进修医师实习、进修医师 住院医师住院医师 主治医师主治医师 签签 名名首次病程记录首次病程记录病程记录病程记录会诊记录会诊记录抢救记录抢救记录出院记录出院记录体温单体温单医嘱单医嘱单化验单化验单首页首页 其他部分的病历其他部分的病历一、初诊记录：
14、一、初诊记录：1.一般项目一般项目2.主诉主诉3.病史病史4.体格检查体格检查5.实验室检查实验室检查6.诊断诊断7.处理处理 4.门诊病案书写门诊病案书写二、复诊记录：二、复诊记录：1.前次诊疗后的变化前次诊疗后的变化2.诊疗措施更改诊疗措施更改3.必要时会诊必要时会诊 4.门诊病案书写门诊病案书写1.既往史：传染病史既往史：传染病史2.个人史：不同年龄阶段注意以下内容个人史：不同年龄阶段注意以下内容（1）母亲妊娠史）母亲妊娠史（2）胎产史）胎产史（3）出生后情况）出生后情况（4）喂养史）喂养史（5）生长发育史）生长发育史（6）预防接种史）预防接种史3.体格检查体格检查 5.儿科病案特点儿科病案特点 两两人人一一组组，互互问问病病史史，互互相相体检，书写一份完整的住院病案。体检，书写一份完整的住院病案。作作 业业