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1、腹膜透析导管护理,肾病内科 葛梅,腹膜透析导管的置入与护理,成功的腹膜透析通路： 患者的选择 合理的选择腹透导管 手术技巧 导管并发症的处理,患者的选择,年龄 心血管系统不稳定者 反复造瘘失败者 病人的学习能力，自理能力 家庭支持情况,患者的选择,反复腹腔感染者 多次腹部手术者 是否有疝气 腹腔内有炎症病灶 腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾 严重肺功能不全,腹透导管的选择,Tenckhoff直管,该导管为一条内径2.6mm，外径5mm的硅胶管，有12个1cm长的毛质涤纶袖套，腹腔末端的10cm导管上有直径0.5mm的侧孔60个。,直管的在使用过程中注入液体较容易，但在透析液排出时，由于导管侧孔的吸引力
2、，网膜和肠襻会缠绕、堵塞导管末端和侧孔，可能引起透出液流出障碍。,该导管末端呈蜷曲型，腹腔末端的18.5cm导管上有直径0.5mm的侧孔110个。,Tenckhoff卷曲管,导管末端呈蜷曲型，一定程度上防止网膜堵塞导管末端，透析时出现疼痛也较少。,鹅颈管,鹅颈管的特点是两个涤纶套之间有一个永久性的V形狐状弯曲，这种弯曲使导管皮肤出口向下，从而减少隧道口和隧道感染的机会，也可避免涤纶套脱出皮外。,置管前准备,仔细了解病人的病情，评估病人现有的残肾功能，对病人讲解腹膜透析是如何操作的以及建立腹膜透析通道的重要性。 消除病人的恐惧心理，讲解置管术的方法、持续时间，使病人在术中配合。 检查病人有无出凝
3、血倾向及出凝血时间。 清洁腹部，手术区备皮。,置管前准备,术前嘱病人排空大小便，便秘者灌肠。 术前6小时禁食禁水，防止术中因麻醉药引起恶心、呕吐，增加了腹部张力，同时也增加了手术困难。 术前可预防性给予抗生素治疗。 准备用物：腹透管、钛接头、6寸短管、蓝夹子、碘伏帽、1.5%腹透液1袋。,腹膜透析置管：切口的选择,内侧：脐下2cm 外出口：耻骨联合上10cm，左侧旁开2cm。 出口向下 病人取坐位，出口避免脂肪堆积及皮带压迫处,置管中注意事项,腹透管置入腹腔后，观察注入液体速度（约34分钟），注入后立即放出，观察排出液体量、颜色、性质及速度。 手术结束时，用0.9%生理盐水10ml+肝素钠20
4、mg注入腹腔封管，目的是防止手术过程中,受损毛细血管中的血液渗漏入腹腔将腹透管堵塞，协助医生将腹带包扎好，将病人送回病房休息。,置管术后护理,病人返回病房后，给予去枕平卧位6小时，测量生命体征并记录，心电监护、低流量吸氧6小时。 嘱病人尽量减少腹部用力，若不可避免可用手按住刀口部位，避免刀口因用力过度发生崩裂。 预防性使用抗生素。,置管术后护理,术后每周两次用1.5%腹透液分三次冲洗腹腔，冲洗后用0.9%生理盐水10ml+肝素钠20mg注入腹腔封管。如果冲洗后发现透出液为血性，应每日冲洗一次，直至清亮。 在病情允许的情况下，一般术后两至三周开始正规透析。,腹透导管出口处的护理,出口处,皮下隧道
5、,“出口处”是指导管从皮肤上出来的地方。 “皮下隧道”是导管在腹壁里经过的一个通道。,导管出口处的护理目的,确保切口正常愈合，避免细菌繁殖 减少出口处感染的机会 避免腹膜炎的发生 延长腹透管寿命,早期出口处护理的基本原则,由专业医生、护士操作 每周换药1次 严格无菌操作 不能让清洁剂流进出口和隧道，以免影响伤口愈合 用无菌敷料覆盖出口处 出口处保持干燥 对出口处检查前进行严格手消毒 导管必须固定好，避免牵拉损伤 如有异常及时报告,早期出口处护理的操作步骤,用物准备 活力碘、纱布或敷料、弯盘、棉签、胶布、 无菌手套,早期出口处护理的操作步骤,洗手、戴口罩（包括病人） 取下伤口上的旧纱布 评估出口
6、处 换药者再洗手一次 戴上无菌手套 清洗、消毒出口处 无菌纱布覆盖 记录出口处情况。如有异常，及时报告,长期导管出口处护理（6周）,常规每2天护理1次 洗澡后立即进行出口处护理 如感染每天进行 如出现痂皮应每天护理,导管出口处感染和隧道炎,导管出口处感染：导管出口处2.5cm内，出现红、肿、热、痛及分泌物，分泌物培养阳性。 隧道炎：导管出口处上方2.5cm以上，沿导管的皮肤出现红、肿、热、痛及分泌物，分泌物培养阳性。,出口处感染的原因,导管的位置放置不当，受压、扭曲 导管涤纶套脱出 手术后早期导管固定不佳 导管出口过大，伤口愈合不良 护理不好 个人、环境卫生不到位 并发糖尿病、肥胖等,良好的出
7、口,窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织并有部分上皮覆盖，引流物粘稠，2天以上结痂1次，外口颜色淡桔红色,可疑感染出口,窦道内渗液，外口周围和窦道内肉芽组织轻度增生，引流物粘稠，每日结痂1次，常无疼痛和皮肤变硬，皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍以上,感染出口（急性）,出口处出现疼痛、红肿，皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性引流物和外生的肉芽组织，窦道表皮的收缩。炎症持续时间小于4周,感染出口（慢性）,窦道内渗液，肉芽组织长出外口或在窦道内异常生长，外口的肉芽组织可覆盖有较大的硬壳或血痂，可无疼痛、红肿和皮肤变硬。炎症持续时间大于4周,出口处感染的护理,细菌培养
8、根据医嘱使用抗生素 每日换药12次 不能盆浴，可以淋浴（人造肛袋），水流自上而下 淋浴后立即进行出口护理 导管固定好 注意观察出口， 如有异常及时联系,出口处感染的预防,最重要的是坚持良好的卫生习惯，定期清洗出口处皮肤，保持其清洁无菌，每次换液前注意手部的清洗。 莫匹罗星软膏鼻腔局部涂用可减少出口处金葡菌感染的发生，可鼻腔内给予百多邦，每天两次， 连续5天， 每月一个疗程， 也可在出口处局部间歇使用百多邦。,腹膜透析导管相关并发症,1、出血,原因 凝血功能障碍 使用抗凝药 术中不慎损伤腹壁动脉及其分支 女性月经期血液渗透至腹腔,1、出血,预防与处理 术前评估凝血功能，并停用抗凝药 术后有出血使
9、用止血药 手术中避免损伤腹壁血管 伤口或出口处出血可压迫止血 血性透析液可间断用0.51L腹透液冲洗 出血量大时外科止血 如于月经期出血有关，会自行好转，不需处理。,2、疼痛,腹膜炎： 细菌性或化学性 换液时疼痛： 出入液压力、速度 透析液温度、酸碱度、渗透压 腹内压增高 透析管放置的位置：置管过深 大网膜吸附到导管上,2、疼痛处理,调节温度、入液速度、腹透液高度 使用碳酸氢盐腹透液 选用卷曲管 避免腹透管置入过深 必要时腹透液中加入利多卡因5ml,3、渗漏,部位：腹壁和管周 外生殖器 膈肌漏 原因： 腹膜存在先天或后天性缺陷 手术时荷包结扎不紧 手术后合并有导致腹腔压力增高的因素 老年、肥胖
10、、糖尿病和长期应用类固醇药物而导致腹壁松弛患者,3、渗漏,临床表现 腹膜透析流出量减少伴体重增加（与超滤衰竭鉴别） 腹壁局限性隆起水肿或皮下积液 导管周围渗漏 CT或磁共振有助于明确诊断渗漏部位,3、渗漏,预防 手术时荷包结扎紧密 置管后休息1-2周开始透析 如必须透析，可小剂量半卧位腹膜透析。 避免术后剧烈咳嗽、负重、屏气等 治疗 暂停腹透，或小剂量透析。 持续渗漏可外科原位修补或导管更换,4、堵塞,单向堵塞 肠蠕动减弱，功能性引流障碍 透析管移位，导管不在最低位 大网膜缠绕透析管 透析管侧孔脂肪或网膜填塞 双向堵塞 透析管受压、扭曲 皮下隧道内透析管堵塞 管道被血块、纤维蛋白块、脂肪球堵塞
11、,4、堵塞,发生术后导管堵塞的原因和预防治疗措施,5、移位,原因 腹膜透析导管置入位置不当 腹膜透析导管皮下隧道方向不当 便秘及腹泻肠蠕动异常患者 伤口愈合前反复牵拉腹膜透析导管 诊断 透析液单向引流障碍，引流量少 腹部平片显示腹透导管移位,5、移位,5、移位,预防 手术前排空膀胱，置管时避开网膜 避免肠蠕动异常及腹腔压力增高 避免反复牵拉腹透导管 治疗 手法复位 手术复位,6、腹膜炎,腹膜炎的危害 严重影响腹膜超滤和透析效能，成为病者退出腹透的主要原因 增加住院费用和住院率 导致蛋白丢失增加，严重者导致腹腔脓肿，形成败血症及腹腔粘连 死亡率增加,感染原因,接触感染时最主要的原因 操作技术的重
12、要性 外出口感染蔓延 不容忽视 肠道感染 微生物异位 G-、真菌感染 预后不佳,腹腔病因菌侵入的途径,腹膜炎诊疗程序,病人在家中发现腹透液浑浊，有腹痛时指导病人保留浑浊的腹透液，用腹透液冲洗腹腔3-4次，并快速带浑浊腹透液到医院就诊。 留取腹透液常规、生化、培养。 根据医嘱腹透液中加入抗生素、肝素钠。 体温大于38度时全身使用抗生素，疗程10-14天 腹膜炎发生后更换连接短管。,腹透液培养方法非常重要,采用血培养瓶 在使用抗生素前留取 最浑浊的那袋腹透液 适当的量：10-20ml 及时送检 有条件使用离心技术,感染是可以预防的 医生、护士对病人的培训非常重要,预防感染,置管时选择合适的出口 手
13、术时、手术后使用抗生素 外出口护理 侵入性操作时如拔牙、做内窥镜使用抗生素 肠源性病菌:避免便秘，注意卫生，预防肠炎 预防真菌性腹膜炎,预防感染,教会患者正确的操作 严格教会患者无菌连接技术 要让患者理解什么是无菌，洗手技术的培训，用液体洗手液，家里要有干净的换液环境，避免养宠物等 尽量减少腹透液的加药操作 针对病人的感染环节反复进行培训,更换腹膜透析外接短管,更换外接短管的准备,环境准备 清洁 干燥 避免人员走动 病人准备 湿腹 换液前,意义 预防感染 频率 36月更换一次 破损或污染立即更换,更换外接短管物品准备,腹透短管 蓝夹子 活力碘 纱布 弯盘 无菌手套 治疗巾 碘伏帽,更换外接短管注意事项,湿腹 病人也需洗手、戴口罩 更换后引流冲洗短管 腹透短管禁用含酒精消毒剂擦拭,如何做好腹膜透析,选择合适的患者 专科的医生 耐心细致的护理团队,谢 谢,