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1、仁心仁术 精诚为医,慢性阻塞性肺病(COPD）- 基层医师急需解决的几个问题,泸州市中医医院 肺病科 李玉梅,仁心仁术 精诚为医,2015年.贵阳 第十六届全国呼吸病年会主题 携手基层医生 推动呼吸疾病防治,仁心仁术 精诚为医,内容题要： 一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的概念 二、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断 三、慢性阻塞性肺疾病急性发作期（AECOPD）,仁心仁术 精诚为医,一、COPD概念,仁心仁术 精诚为医,慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺： 较以前的无显著更改(2015) 进行性持续气流受限(呈进展性发展) 可以预防和治疗的疾病 伴有气道和肺对有害颗粒或气体导致的慢性炎症
2、反应增强,仁心仁术 精诚为医,COPD危险因素,吸烟 采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染 长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露 室外空气污染 遗传性抗胰蛋白酶-1缺乏 任何可能影响胎儿和幼儿肺部发育的原因,仁心仁术 精诚为医,COPD在中国,（一）发病率高 烟民庞大 部分地区污染严重（PM2.5） 农村妇女大量使用生物燃料 粉尘暴露职业缺乏防护措施,仁心仁术 精诚为医,仅25%主动就诊 仅35.1%明确诊断 仅30%接受规范治疗,仁心仁术 精诚为医,（二）诊断率低、病死率高 医务人员意识不强，诊治手段利用不足 医疗资源分配不均 公众缺乏慢阻肺常识,仁心仁术 精诚为医,全球第三大致死原因
3、COPD,仁心仁术 精诚为医,对COPD认知,不足,认知,诊断,治疗,仁心仁术 精诚为医,COPD的定义,COPD是一种以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限不完全可逆、呈时行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应,仁心仁术 精诚为医,二、慢阻肺的诊断,仁心仁术 精诚为医,COPD的临床症状,COPD的体征,COPD的辅助检查（肺功）,排除已知病因或有特征性病理表现的疾病的气流受限,诊断依据,仁心仁术 精诚为医,COPD诊断注意事项,1、慢支炎、肺气肿不等于慢阻肺的关系,慢性支气管炎,肺气肿,不完全可
4、逆气流受限,COPD,慢性支气管炎是最常见的原因，但并不是所有慢性支气管炎都会发展成COPD,仁心仁术 精诚为医,2、支气管扩张、哮喘等发展为气流受限时与COPD的关系 支气管扩张症 肺结核纤维化病变 严重间质性肺疾病 弥漫性泛细支气管炎 闭塞性细支气管炎,COPD,不完全可逆气流受限,已知病因或具有特征病理表现的疾病,仁心仁术 精诚为医,3、肺功能在COPD诊断中的重要性： 肺功能-诊断COPD金标准是判断气流受限的客观指标 重复性好，对疾病进展、严重程度预后及治疗反应等有重要意义 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%为不完全可逆的气流受限 FEV1/FVC是一项敏感指标，可检测出轻度气
5、流受限 FEV1占预计值的百分比：是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作. （严重程度评价指标）,仁心仁术 精诚为医,肺功能分级,仁心仁术 精诚为医,诊断,1、临床诊断（基层医生来讲是最为重要的） 2013年GOLD指南提出临床诊断认为有以下情况： （1）慢性呼吸困难 （2）慢性咳嗽、慢性咳痰 （3）有危险因素暴露史 （4）COPD家族史等 应考虑临床诊断COPD,仁心仁术 精诚为医,2、COPD 明确诊断 临床诊断+肺功能（金标） 吸入支气管扩张剂后： FEV1/FVC0.70 （ FEV1/FVC0.70不足： 对老人 -过度诊断 对45岁以下-诊断不足）,仁心仁术 精诚为医,慢性
6、阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）,仁心仁术 精诚为医,AECOPD:是指COPD患者短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。,仁心仁术 精诚为医,AECOPD治疗,（1）氧疗：辅助性氧疗应调整供氧浓度，改善低氧血症，血氧浓度的目标值为 88%-92%。 （2）支气管舒张剂治疗：急性加重治疗首选短效支气管舒张剂，联用或不联用毒蕈碱受体拮抗剂。 （3）全身性应用糖皮质激素：全身性应用糖皮质激素可缩短患者的康复时间，改善其肺功能（FEV1）及动脉低氧血症（PaO2）；并能减少患者病情的早期复发、治疗失败，及其住院时间延长等风险。推荐剂量为：泼尼松 40mg/ 天，疗
7、程 5 天。（有争议） （4）抗生素：适用于具有下列 3 种主要症状者：呼吸困难增加、痰量增多，以及脓痰增多；脓痰增多，且伴有一项其它的主要症状；需要机械通气者。 （5）辅助治疗：可根据患者的病情适当选用。包括维持适当的体液平衡（对于使用利尿剂者尤须注意）；使用抗凝剂；治疗合并症；注意营养支持等。,仁心仁术 精诚为医,AECOPD的抗菌治疗,导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染，所以抗菌治疗在AECOPD治疗中占极为重要的地位。 2012年Marc Decramer等学者发表在LANCET关于COPD诊治综述指出：60-80%的AECOPD是由病毒或者细菌引起的；而2014AECOPD 中
8、国专家共识认为 78%有明确的细菌或病毒感染依据,仁心仁术 精诚为医,AECOPD抗生素的应用- Anthonisen 标准,指标：呼吸困难、痰量增加、脓性痰三个症状 Anthonisen I型：同时出现呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰 Anthonisen II型：包括脓性痰在内的2个必要症状 Anthonisen III型：仅有1项相关的临床症状脓性痰,仁心仁术 精诚为医,同时出现呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰三个症状,包括脓性痰在内的2个必要症状,需要有创或无创机械性通气治疗,国内外指南推荐AECOPD抗菌治疗指征,2014年GOLD,仁心仁术 精诚为医,AECOPD患者通常分为2组,主要
9、依据急性加重的严重程度，当地耐药状况，费用和潜在的依从性 推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星,如能口服，则可选用环丙沙星或左氧氟沙星 需要静脉用药时，可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物,Yes,No,考虑有无铜绿假单胞菌感染危险因素,AECOPD抗生素的选择,仁心仁术 精诚为医,为什么要对铜绿假单胞杆菌（PA）作风险评估,我国AECOPD感染的主要细菌为包括铜绿假单胞杆菌（PA）在内的革兰氏阴性杆菌 2014年GOLD指南中也指出：对于GOLD3级和4级的患者，铜绿假单胞菌是重要病原菌之一 PA引起的下呼吸道感染病死率高，所以首先要
10、评价患者是否有PA感染的高危因素,仁心仁术 精诚为医,铜绿假单胞感染危险因素,近期住院史 经常（4次/年）或近期（近3月内）抗菌药物应用史 病情严重（FEV1%pred10mg/d） 以上四项之一即应考虑PA感染,仁心仁术 精诚为医,AECOPD抗菌治疗目标与策略,治疗目标,近期目标 最小化本次 急性加重影响,AECOPD 抗菌治疗,远期目标 预防再次加重的发生,治疗策略,依据指南 推荐,优化给药AECOPD治疗策略,优化给药方案 优化给药途径 优化给药疗程,优化给药方案,防止疾病进展、防止 治疗急性加重 减少病死率,缓解症状 改善运动耐量 改善健康状况,仁心仁术 精诚为医,小 结,1、COPD特征：气流的持续受限、可防可治、慢性炎症综合征（全身） 2、COPD的诊断： 临床诊断（慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难主，危险因素暴露史及家族史） 明确诊断（功能指标： 吸入支气管扩张剂后： FEV1/FVC0.70） 3、AECOPD:抗菌治疗的重 要性，抗菌指标，评估PA分险，选正确选择抗菌药物。,仁心仁术 精诚为医,谢 谢,