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1、抗病毒治疗的观察及用药指导,查房目的,抗病毒治疗的观察及用药指导,27床 杨碧芬，女，53岁,主诉： 因“发现转氨酶升高2年余，肝区不适 3月余”入院。 诊断：1、病毒性肝炎（乙，丙重叠感染）慢 性中度。 食道下段，胃底静脉曲张。 2、胆囊结石 3、肝小囊肿 既往史：有输血史，妈妈有肝癌病史。,简要病史,检查,体检：T36.5 P63次/分，R20次/分 BP141/74mmHg.慢性肝病面容，可见肝掌，未见蜘蛛痣，腹平，腹壁无静脉曲张，肝上界位于右锁骨中线上第5肋间，肝区叩击痛。 辅助检查：我院乙肝两对半：乙肝表面抗原阳性，乙肝核心抗体阳性，HCV-IgG阳性，HCV-RNA 104 cop
2、ies/ul,HBV-DNA 105 copies/ul 2014-2 上腹部增强CT：1肝硬化，食道下段-胃底静脉扩张，脾大。2：肝实质密度欠均匀，弥漫增生结节。 2014-2 HCV-RNA定量阳性。,Wbc ：2.9 10 9/L（正常4-10） 血小板：58 109/L（正常100-400） 66 PTT比率：1.16-1.21秒（0.85-1.15） 谷丙：93-164（5-40) 谷草：118-187（5-40）,抗病毒治疗适应症,1：慢性乙型肝炎 适用于治疗成人慢性乙型肝炎 患者不能处于肝病失代偿期，慢性乙型肝 炎必须经过血清标志物（转氨酶升高，HBsAg，HBV-DNA）确诊
3、2：慢性丙型肝炎 本品适用于治疗之前未接收过治疗的慢性丙型肝炎成年患者。 患者必须无肝脏失代偿表现，慢性丙型肝炎必须经血清标志物确证（抗HCV抗体和HCV-RNA),1：精神症状 使用着都有可能出现抑郁，自杀心态和自杀企图。有抑郁史的患者应慎用本品。 2：心血管系统 高血压，室上性心律失常，胸痛，心肌梗死，与干扰素治疗有关。,9,干扰素有哪些副作用？,注射部位反应 流感样症状 皮疹 胃肠道症状 谷丙转氨酶（ALT）升高 血象异常 精神异常 甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低 视网膜病变,所有干扰素的不良反应均为可逆，停药后均可缓解,10,注射部位反应的临床表现,临床表现： 瘙痒，局部肿胀，或皮疹,
4、注射部位反应的处理,处理： 在注射前应用冰块冷敷注射部位直至麻木 对局部应用酒精擦干 在室温下注射，注射器与皮肤呈45度至90度 更换注射部位,流感样症候群的临床表现,临床表现： 发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等 通常在治疗后2天开始出现,流感样症候群,处理： 服用对乙酰氨基酚（如泰诺等）或者其他解热镇痛药，睡觉前或者傍晚用药，保持体力，饮足够的水，注意饮食平衡和锻炼,皮疹的临床表现,临床表现： 干扰素用药史，潜伏期420天、发病急、皮疹全身泛发、瘙痒较剧、停药后好转。,皮疹的处理,处理： 停用一切可疑的致病药物 多饮水或静脉输液 抗组胺类药：如内服苯海拉明、扑尔敏 皮质类固醇激素：重症患者
5、，可用氢化考的松200300mg 、维生素C 1000mg 静滴，每日一次。,ALT升高的原因,原因： 治疗过程中ALT升高并伴有HBV DNA降低，是派罗欣调动机体免疫的结果,常常伴随着病毒大量清除。,ALT升高的处理,处理： 即使ALT10ULN，只要没有出现直接胆红素升高可以在严密监测下继续治疗（需短暂给适当的降酶药物治疗）。如果有超强反应出现黄疸和全身疲乏，可以减量或停药，同时加用保肝药物治疗 有些患者ALT在HBV DNA阴转、HBeAg血清转换、甚至是HBsAg阴转后还处于较高水平，如未发现其他原因,可能是派罗欣的具有的免疫调节作用所致，大多数患者可通常在停药后23个月逐渐恢复。,
6、外周血象异常,外周血象异常包括中性粒细胞异常和血小板减少，应密切监测外周血象变化，对明显异常患者应进行如下处理,中性粒细胞异常的处理,不调整干扰素的剂量但同时使用升高白细胞的药物，如粒系集落刺激因子（G-CSF）调整干扰素的剂量，白细胞降低到一定程度则可能需要停药，比如派罗欣的药物调整原则可以为：,任何治疗方案的调整必须在医生的严密监测和指导下进行,派罗欣的剂量调整原则,20,血小板减少的处理,可以使用粒巨系集落刺激因子同时提高粒细胞和血小板的水平 必要时调整干扰素的剂量 严重血小板减少的病人可以输注血小板悬液,派罗欣的剂量调整原则,任何治疗方案的调整必须在医生的严密监测和指导下进行,精神异常
7、的临床表现,临床表现： 干扰素导致的精神异常可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状。,精神异常的处理,处理： 抑郁症是一种严重的不良反应，只要出现 抑郁征兆必须及时通知医生。 要高度关注干扰素治疗期间可能出现的精神 异常。对于出现轻度抑郁患者，可适当对症处理；对症状 明显患者应请精神科医生诊治；对严重精神异常患者应及 时中断干扰素治疗。,甲状腺功能变化的处理,临床表现： 干扰素治疗可能与甲状腺功能低下（疲乏、行动迟缓、嗜睡、记忆力明显减退、且注意力不集中、淡漠等）或甲状腺功能亢进（怕热、多汗、乏力体重减轻、神经质、易激动等）相关。约有1%6%的患者出现甲状腺功能异常。 处理： 如果出现，需
8、请内分泌科医生会诊，指导甲状腺药物的使用，如果药物控制效果好，可以继续干扰素治疗。,24,视网膜病变的表现,临床表现： 在接受干扰素治疗的患者中，可能会出现结膜下出血、视网膜出血和脱脂棉斑,视网膜病变的处理,处理： 开始治疗前，尤其是高血压和糖尿病患者，应当接受仔细的眼底镜检查 治疗期间接受眼科检查。如果视网膜病变在治疗期间出现加重，应当停用干扰素。对增生性视网膜病变的患者应当在眼科医师的监督下慎重处理,26,干扰素治疗期间需监测的指标,肝功能（转氨酶） 碱性磷酸酶 甲状腺功能 血糖 肌酐 尿酸,白细胞计数 血小板计数 血红蛋白 胆红素 凝血酶原时间 精神症状的评估,抗病毒治疗分类,一类：是干
9、扰素，（派罗欣，通用名：聚乙二醇化干扰素-2a注射液），长效，价钱昂贵，需24周-52周，甚至更长。优先选择，避免长期治疗中发生耐药风险。相对于普通干扰素，长效干扰素半衰期长，长效干扰素的半衰期长达40小时，可以在乙肝患者体内持续作用168个小时，因而，长效干扰素一周只需要注射一次，使用比较方便，而且提高了干扰素治疗的安全性 普通干扰素价格便宜，但是作用时间短，患者需要长期大量使用,抗病毒治疗分类,另外一类：常用的是核苷类似物， 1：贺普丁(学名是拉米夫定)：这个药价位便宜，但最大的缺点就是变异，变异产生耐药且逐年升高。 2：阿德福韦酯，国产的名叫代丁，合资的叫贺维力，贺维力的优点就是变异率低
10、，但起效慢，变异率低。 3：恩替卡韦，抗病毒效果最强，变异率最低 4：替比夫定,治疗期间的观察,干扰素：如流感样症状，白细胞减少等 阿德福伟：注意检测肾功能。 替比夫定：要注意观察有无肌痛，流感麻木等 替比夫定：CK升高，横纹肌溶解倾向，甚至 发生重症肌无力。 替比夫定+派罗欣联用：增加周围神经损伤。,概念,横纹肌溶解症：是由于挤压，运动，高热，药物，炎症等原因所致横纹肌破坏和崩解，导致肌酸激酶，肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱，急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。,用药指导,1：服用抗病毒药物治疗是治疗乙型肝炎的主要手段之，往往需要长期进行，甚至可能吃上三年五载
11、，不少乙肝患者往往感觉“病情良好”外加检查“转阴”后自作主张中途停药此，告知患者：乙肝抗病毒药物治疗的开始和停止都必须遵医嘱，否则甚至可能转为肝硬化。 2：最常见的是发热疲劳等反应常在用药初期出现多为一次性和可逆性反应其他可能存在的不良反应有头痛肌痛关节痛食欲不振恶心等少数病人可能出现颗粒白细胞减少血小板减少等血象异常停药后可恢复如出现上述患者不能忍受的严重不良反应时应减少剂量或停药并给予必要的对症治疗,3：使用前应仔细检查瓶子如瓶或瓶塞有裂缝破损不可使用在加入灭菌注射用水后稍加震摇制品应溶解良好如有不能溶解的块状或絮状物不可使用. 制品溶解后应一次用完不得分次使用 4：干扰素的注射部位是三角肌和臀部。,谢 谢 ！,