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1、急性心梗溶栓治疗的护理,心内科 李冬艳,回 顾,什么是急性心肌梗塞？ 冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久缺血导致心肌坏死 急性心肌梗塞的治疗? 卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、静滴硝酸甘油、解除疼痛、 溶栓治疗，急诊PTCA或PCI、主动脉-冠脉旁路移植术、抗凝、治疗并发症等,静脉溶栓与介入治疗比较,静脉溶栓优缺点： 迅速、简便 再通率75%-95% 残余狭窄明显 再堵率15%-25% 颅内出现发生率0.5%-0.9% 部分病人不宜溶栓：出血史、过敏,介入治疗优缺点： 开通率95%以上 无出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低（7%） 需要技术、人员、设备 开通时间延迟,溶栓治疗,最
2、佳时机是起病3-6小时 最多12小时,溶栓药物是以纤维蛋白溶解原激活剂激活血栓中的纤维蛋白溶解原， 转变为纤维蛋白溶酶而溶解 冠脉中的血栓,用药途径,冠状动脉内溶栓 先用导管经动脉插入冠状动脉再注射溶栓药物，其成功率为6889。但是由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管，可能会延搁一定时间 . 静脉内溶栓 静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在一般医院内进行，甚至可在救护车中进行，有效率为5095不等。,适 应 症,相邻2个或2个以上相邻导联S T 段抬高在 肢体导联0.1mV、胸导 0.2mV，或提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间75岁，可慎重考虑 ST段抬高的心梗发病时间已达12-24小时，仍有
3、进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑,绝对禁忌证,（1）出血性卒中或原因不明的卒中； （2）6个月内的缺血性卒中； （3）中枢神经系统创伤或肿瘤； （4）近期（3周内）的严重创伤、手术 、头部损伤； （5）近期（1个月）胃肠道出血； （6）主动脉夹层； （7）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室 穿刺）。,相 对 禁 忌 证,（1）6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA) （2）口服抗凝药物 （3）血压控制不良 收缩压 、180mmHg 或者舒张压110mmHg （4）感染性心内膜炎 （5）活动性肝肾疾病 （6）心肺复苏无效,第一代PgA,主要由链激酶SK和尿激酶UK组成。具有一定的溶栓效应，但存在
4、着很多缺陷。表现为： 1）半衰期很短，需要连续注射方可达到治疗目的。具有较多副作用，如使用UK进行治疗时，几乎无一例外地导致了抗凝状态的形成。 2）注入体内后易产生抗体，限制了溶栓作用的发挥，易导致出血综合症和促发SK介导的血小板凝集。 3）纤维蛋白选择性差，除激活血栓中的纤维蛋白原外，还同样激活血液中的纤维蛋白原，从而激活了纤溶系统，使得凝血系统严重受损。,使 用 方 法,尿激酶(UK ) : 150万IU 用10ml生理盐水溶解, 再加入100ml 5% 10% 葡萄糖液体中, 30分钟内静脉滴入。 尿激酶滴完后12小时, 皮下注射肝素, 每 12小时一次, 持续3 5天 链激酶(SK)或
5、重组链激酶( rSK ):150万U 用10ml生理盐水溶解, 再加入100ml 5% 10% 葡萄糖液体中, 60分钟内静脉滴入。,第二代PgA,以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）和甲酰化纤溶酶原链激酶复合物（APSAC）为代表。具有很高的纤维蛋白选择性。在血栓中的局部纤溶作用强。仍然存在着一些缺点和不足。表现为： 1）t-PA和scu-PA在体内的半衰期很短，只有连续注射方可达到治疗目的。从而导致出血倾向。 2）临床观察，治疗后疏通的血管易出现再次堵塞 3）APSAC半衰期虽较长，但如果给药太快会引起低血压和系统性纤溶系统的激活。,t-PA（组织
6、型纤溶酶原激活剂）使 用 方 法,使用前先用肝素5000U静脉注射 t-PA100mg在90分钟内给予，先静注15mg，继而30分钟静滴50mg，其后60分钟静滴35mg 使用后可用低分子肝素替代普通肝素每12小时使用一次,改 良,近年来，用分子生物学和化学方法研制了一些PgA的突变体、嵌合体、单抗和Pg A的结合体，取得了一定的效果，但价格昂贵，而溶栓治疗中仍会碰到以下一些问题： 1）20%-30%的急性心肌梗塞病人对溶栓药物无反应，且对于陈旧性血栓的治疗效果均不理想。 2）5%的病人出现急性再堵塞。 4）颅内出血的发生率为1%。 5）对于半衰期短的溶栓剂，治疗时需要频繁给药，使治疗成本较高
7、。,第三代溶栓剂纤溶酶,克服了第一代和第二代PgA存在的缺点和不足，表现为： 1）可以直接作用于形成血栓的纤维蛋白，将其降解，并对陈旧性血栓有独特的疗效。 2）在体内可降解血浆纤维蛋白原，降低血液粘度，拮抗凝血酶，从而降低高血压、动脉粥样硬化、缺血性心脏病的发病率。 3）在体内的半衰期较长， 4）对体内纤溶系统无明显激活作用，因此不具有出血倾向。 5）该品纯度高，毒副作用大大降低，使用更安全，而且作用迅速，疗效好。,溶栓疗效评价,根据冠脉造影可直接判断是否再通 间接判断指标： 胸痛2小时内基本消失 心电图ST 2小时回降20% 2小时内出现再灌注性心律失常 血清CK-MB心肌酶峰值提前出现（1
8、4小时以内）,急性下壁心梗 溶栓前心电图,溶栓后两小时心电图,溶栓前护理,常规给予一般护理:休息、吸氧、监测生命体征、止痛等 溶栓前详细询问有无禁忌症，测量血压 检查血常规、心肌酶、血小板计数、出凝血时间及血型 建立静脉通路两条静脉通路，使用溶栓药物一路。第二通路保证补液及加用抢救药物 备好抢救器械、物品、药品,溶栓治疗中的观察及护理,密切观察患者生命体征的变化，尤其在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，心律、心率、血压的变化更为明显。 早期心理 减轻恐惧、焦虑，建立战胜疾病的信心，使之能够主动配合治疗。,溶栓后的护理,加强病情观察：胸痛有无减轻，部位、性质、程度、持续时间及伴随症状等，持续心电监护
9、，时再灌注心律失常，血化验心肌酶是判断溶栓效果，从持续胸痛8小时后1次/2小时抽血复查心肌酶共8次，以后每天复查一次心肌酶。 溶栓成功后观察：溶栓成功后冠脉内仍有残余狭窄，易再发生心梗，故注意观察并记录患者再发生心绞痛的时间、部位、性质及心律失常情况和心电图改变等，意识、瞳孔有无异常。 并发症及监测:出血是常见并发症,溶栓不良反应,过敏反应：寒战、发热、皮疹等 低 血 压： 收缩压低于90mmHg 出 血：包括皮肤粘膜出血、血尿、 便血 、咯血、颅内出血 再灌注性心律失常,AMI 溶栓治疗24h内可以并发各种心律失常，3h内以室性早搏多见。 (1)前、侧壁AMI患者：警惕快速心律失常，应用利多
10、卡因等药物治疗频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤时立即给电复律 (2)下、后壁AMI 患者：注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，备临时人工心脏起搏器 血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。 AMI 溶栓伴有心衰的患者，心输出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，选择适当的体位，观察心衰的症状,监 测 项 目,1 症状及体征: 询问患者胸痛有无减轻及减轻的程度, 观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。 2 心电图记录: 溶栓前应做 18 导
11、联心电图, 溶栓开始后 3 小时内每半小时复查一次 12 导联心电图,以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。 3、严密监测血压，溶栓中每10min测血压一次，溶栓结束后3h内每30min测血压一次，然后每小时测一次，血压平稳后再延长测量时间，若出现大汗淋漓、皮肤湿冷、血压下降、考虑是是使用血管扩张剂原因或合并出血可能，应尽快处理 4、 用肝素者需监测凝血时间可用L ee W h ite 三管法, 正常为 4 12 分钟; 或A P T T 法, 正常为 35 45 秒。 5、在滴完的30min、1h、2h分别做心电图，并以患者疼痛发病开始8h、10h、12h、14h、16h、18h、20
12、h分别抽血查心肌酶、肌红蛋白，以了解酶峰时时间。,溶栓后常规用药,抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片、波立维 联合用药保护心肌： ACEI 硝酸酯类 B受体阻滞剂 ：降低死亡率、猝死率 及再梗率，应尽早使用,出 院 指 导,1、保持稳定的情绪 生活规律 ，劳逸适当。保证有充足的睡眠 2、合理安排饮食:宜清淡，不宜过饱。过多 ，多吃水果、蔬菜 ，保持大便通畅 ，切忌暴饮暴食 ，戒烟酒。 3、定期复查：坚持药物治疗 ，定期复查了解心脏功能，以便调整治疗方案 4、适度锻炼身体：可以改善冠状动脉的功能 ，调节血液供应 ，减少心绞痛和再次梗塞的发生 5、避免过度疲劳 ，禁屏气 ，一般脉率应控制在100次左右
13、，如出现胸痛、气急、大汗、头昏等现象 ，应立即停止活动 ，及时就诊。外出时随身携带硝酸甘油，以备急用。,总 结,如有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞，如下降的ST段再次抬高等提示患者发生再梗死， 应该血管造影并根据情况进行血运重建治疗或行PCI。如不能迅速（症状发作后60min内）进行PCI，可考虑进行再次溶栓治疗,总 结,虽然PCI在冠心病治疗中应用越来越广泛，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍是减少STEMI患者病死率和改善预后的重要方法。选择恰当的适应证，减少出血并发症，在最短的时间内溶解血栓开通血管治疗仍然具有不可替代的价值。 同时需要规范地进行辅助抗血小板和抗凝治疗，可大大提高血管开通率。,谢 谢 !,