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1、关于急性心梗溶栓治疗的护理PPT(2)现在学习的是第1页，共29页概概 念念什么是什么是急性心肌梗塞急性心肌梗塞？冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久缺血导致心肌坏死持久缺血导致心肌坏死急性心肌梗塞的急性心肌梗塞的治疗治疗?卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、静滴硝酸卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、静滴硝酸甘油、解除疼痛、甘油、解除疼痛、溶栓治疗溶栓治疗，急诊，急诊PTCAPTCA或或PCIPCI、主动脉、主动脉-冠脉旁路移植术、抗凝、冠脉旁路移植术、抗凝、治疗并发症治疗并发症等等现在学习的是第2页，共29页静脉溶栓与介入治疗比较静脉溶栓与介入治疗比
2、较静脉溶栓优缺点：静脉溶栓优缺点：迅速、简便迅速、简便再通率再通率75%-95%75%-95%残余狭窄明显残余狭窄明显再堵率再堵率15%-25%15%-25%颅内出现发生率颅内出现发生率0.5%-0.5%-0.9%0.9%部分病人不宜溶栓：出部分病人不宜溶栓：出血史、过敏血史、过敏介入治疗优缺点：介入治疗优缺点：开通率开通率95%95%以上以上无出血并发症无出血并发症住院期心脏缺血事件再住院期心脏缺血事件再发率低（发率低（7%7%）需要技术、人员、设备需要技术、人员、设备开通时间延迟开通时间延迟现在学习的是第3页，共29页溶栓治疗溶栓治疗最佳时机是起病最佳时机是起病3-63-6小时小时最多最多
3、12小时小时 溶栓药物溶栓药物rt-PArt-PA（瑞通立）瑞通立）是以重组是以重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物激活人组织型纤溶酶原激酶衍生物激活血栓中的纤维蛋白溶解原，转变为血栓中的纤维蛋白溶解原，转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠脉中的血栓。纤维蛋白溶酶而溶解冠脉中的血栓。现在学习的是第4页，共29页用药途径用药途径冠状动脉内溶栓冠状动脉内溶栓 先用导管经动脉插入冠状动脉再注射溶栓药先用导管经动脉插入冠状动脉再注射溶栓药物，其成功率为物，其成功率为68688989。但是由于冠状。但是由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管，可能会动脉内溶栓需要进行动脉插管，可能会延搁延搁一一定时间。定时间。静脉内溶栓静脉
4、内溶栓 静脉内溶栓治疗静脉内溶栓治疗不需插管不需插管，而且可在一般，而且可在一般医院内进行，甚至可在救护车中进行，有医院内进行，甚至可在救护车中进行，有效率为效率为50509595不等。不等。现在学习的是第5页，共29页适适 应应 症症相邻相邻2 2个或个或2 2个以上相邻导联个以上相邻导联S T S T 段抬高在段抬高在 肢肢体导联体导联0.1mV0.1mV、胸导、胸导 0.2mV 0.2mV，或提示急性，或提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间心梗伴左束支传导阻滞，起病时间1212小时，小时，患者年龄患者年龄757575岁，可慎重岁，可慎重考虑考虑STST段抬高的心梗发病时间已达段抬高的心
5、梗发病时间已达12-2412-24小时，仍小时，仍有进行性缺血性胸痛，广泛有进行性缺血性胸痛，广泛STST段抬高者可考段抬高者可考虑虑现在学习的是第6页，共29页绝对禁忌证绝对禁忌证（1 1）出血性卒中或原因不明的卒中；出血性卒中或原因不明的卒中；（2 2）6 6个月内的缺血性卒中；个月内的缺血性卒中；（3 3）中枢神经系统创伤或肿瘤；中枢神经系统创伤或肿瘤；（4 4）近期（近期（3 3周内）的严重创伤、手术周内）的严重创伤、手术 、头部损伤；、头部损伤；（5 5）近期（近期（1 1个月）胃肠道出血；个月）胃肠道出血；（6 6）主动脉夹层；主动脉夹层；（7 7）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室难
6、以压迫的穿刺（内脏活检、腔室 穿刺）。穿刺）。现在学习的是第7页，共29页 相相 对对 禁禁 忌忌 证证（1 1）6 6个月内的短暂性脑缺血发作个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)(TIA)（2 2）口服抗凝药物）口服抗凝药物（3 3）血压控制不良）血压控制不良 收缩压收缩压 180mmHg180mmHg 或者舒张压或者舒张压110mmHg110mmHg（4 4）感染性心内膜炎）感染性心内膜炎（5 5）活动性肝肾疾病）活动性肝肾疾病（6 6）心肺复苏无效）心肺复苏无效 现在学习的是第8页，共29页第一代第一代PgAPgA主要由链激酶主要由链激酶SKSK和尿激酶和尿激酶UKUK组成。组成。具有一定
7、的具有一定的溶栓效应溶栓效应，但存在着很多缺陷。表现为：，但存在着很多缺陷。表现为：1 1）半衰期很短半衰期很短，需要连续注射方可达到治疗目，需要连续注射方可达到治疗目的。具有的。具有较多副作用较多副作用，如使用，如使用UKUK进行治疗时，进行治疗时，几乎无一例外地导致了抗凝状态的形成。几乎无一例外地导致了抗凝状态的形成。2 2）注入体内后易产生抗体注入体内后易产生抗体，限制了溶栓作用的，限制了溶栓作用的发挥，发挥，易导致出血综合症和促发易导致出血综合症和促发SKSK介导的血小介导的血小板凝集板凝集。3 3）纤维蛋白选择性差纤维蛋白选择性差，除激活血栓中的纤维蛋，除激活血栓中的纤维蛋白原外，还
8、同样激活血液中的纤维蛋白原，从白原外，还同样激活血液中的纤维蛋白原，从而激活了纤溶系统，使得凝血系统严重受损。而激活了纤溶系统，使得凝血系统严重受损。现在学习的是第9页，共29页使使 用用 方方 法法尿激酶尿激酶(UK):150(UK):150万万IU IU 用用10ml10ml生理盐水溶生理盐水溶解解,再加入再加入100ml 5%100ml 5%10%10%葡萄糖液体中葡萄糖液体中,3030分钟分钟内静脉滴入。内静脉滴入。尿激酶滴完后尿激酶滴完后1212小时小时,皮下注射肝素皮下注射肝素,每每 1212小时一次小时一次,持续持续3 3 5 5天天链激酶链激酶(SK)(SK)或重组链激酶或重组
9、链激酶(rSK):150(rSK):150万万U U 用用10ml10ml生理盐水溶解生理盐水溶解,再加入再加入100ml 5%100ml 5%10%10%葡萄糖液体中葡萄糖液体中,6060分钟分钟内静脉滴入。内静脉滴入。现在学习的是第10页，共29页第二代第二代PgAPgA 以组织纤溶酶原激活剂（以组织纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA）、单链尿激酶）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（型纤溶酶原激活剂（scu-PAscu-PA）和甲酰化纤溶酶）和甲酰化纤溶酶原链激酶复合物（原链激酶复合物（APSACAPSAC）为代表）为代表。具有很高。具有很高的纤维蛋白选择性的纤维蛋白选择性。在血栓中的局部纤溶作
10、用。在血栓中的局部纤溶作用强。仍然存在着一些缺点和不足。表现为：强。仍然存在着一些缺点和不足。表现为：1 1）rt-PArt-PA和和scu-PAscu-PA在体内的在体内的半衰期很短半衰期很短，只有，只有连续注射方可达到治疗目的。从而导致连续注射方可达到治疗目的。从而导致出血倾出血倾向向。2 2）临床观察，治疗后疏通的血管）临床观察，治疗后疏通的血管易出现再次堵易出现再次堵塞塞3 3）APSACAPSAC半衰期虽较长半衰期虽较长，但如果给药太快会引，但如果给药太快会引起起低血压和系统性纤溶系统的激活。低血压和系统性纤溶系统的激活。现在学习的是第11页，共29页第三代溶栓剂第三代溶栓剂 纤溶酶
11、纤溶酶克服了第一代和第二代克服了第一代和第二代PgAPgA存在的缺点和不足，表现为：存在的缺点和不足，表现为：1 1）可以）可以直接作用于形成血栓的纤维蛋白直接作用于形成血栓的纤维蛋白，将其降解，并对，将其降解，并对陈陈旧性血栓有独特的疗效旧性血栓有独特的疗效。2 2）在体内可降解血浆纤维蛋白原，降低血液粘度，拮抗凝血）在体内可降解血浆纤维蛋白原，降低血液粘度，拮抗凝血酶，从而酶，从而降低高血压、动脉粥样硬化、缺血性心脏病的发病降低高血压、动脉粥样硬化、缺血性心脏病的发病率率。3 3）在体内的）在体内的半衰期较长半衰期较长，4 4）对体内）对体内纤溶系统无明显激活作用纤溶系统无明显激活作用，因
12、此，因此不具有出血倾不具有出血倾向。向。5 5）该品纯度高，）该品纯度高，毒副作用大大降低毒副作用大大降低，使用更安全，而且，使用更安全，而且作用迅速作用迅速，疗效好。，疗效好。现在学习的是第12页，共29页瑞通立是第三代抗凝血、抗血小板和纤维蛋白溶解剂，治疗急性心肌梗死具有半衰期长、不良反应低等优点，能快速溶解血栓，迅速控制心梗患者病情，用法更安全方便。现在学习的是第13页，共29页rt-PArt-PA（瑞通立（瑞通立 重组人组织型纤溶酶原重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）激酶衍生物）使使 用用 方方 法法1212小时内早期使用小时内早期使用rt-PA18mg+NS10mlrt-PA18mg+
13、NS10ml首剂全部给予，注射首剂全部给予，注射时间缓慢推注时间缓慢推注2min2min以上，间隔以上，间隔30min30min后再后再给予第二次给予第二次18mg18mg，单独建立静脉通道，单独建立静脉通道，不可与其他药物混用。不可与其他药物混用。PAPA只能静脉使只能静脉使用。用。现在学习的是第14页，共29页现在学习的是第15页，共29页溶栓疗效评价溶栓疗效评价根据冠脉造影可直接判断是否再通根据冠脉造影可直接判断是否再通间接判断指标：间接判断指标：胸痛胸痛2 2小时内基本消失小时内基本消失 心电图心电图ST 2ST 2小时回降小时回降20%20%2 2小时内出现再灌注性心律失常小时内出现
14、再灌注性心律失常 血清血清CK-MBCK-MB（肌酸激酶同工酶）心肌酶峰值提（肌酸激酶同工酶）心肌酶峰值提前出现（前出现（1414小时以内）小时以内）现在学习的是第16页，共29页急性下壁心梗急性下壁心梗 溶栓前心电图溶栓前心电图现在学习的是第17页，共29页溶栓后两小时心电图溶栓后两小时心电图 现在学习的是第18页，共29页溶栓前护理溶栓前护理常规给予一般护理常规给予一般护理:休息、吸氧、监测生命休息、吸氧、监测生命体征、止痛等体征、止痛等溶栓前详细询问有无禁忌症，测量血压溶栓前详细询问有无禁忌症，测量血压检查血常规、心肌酶、血小板计数、出凝检查血常规、心肌酶、血小板计数、出凝血时间及血型血
15、时间及血型建立静脉通路两条静脉通路，使用溶栓药建立静脉通路两条静脉通路，使用溶栓药物一路。第二通路保证补液及加用抢救药物一路。第二通路保证补液及加用抢救药物物备好抢救器械、物品、药品备好抢救器械、物品、药品现在学习的是第19页，共29页溶栓治疗中的观察及护理溶栓治疗中的观察及护理 密切观察患者生命体征的变化，尤其在血栓溶密切观察患者生命体征的变化，尤其在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，心律、心率、血压解、冠脉血流再通的瞬间，心律、心率、血压的变化更为明显。的变化更为明显。早期心理早期心理 减轻恐惧、焦虑，建立战胜疾病减轻恐惧、焦虑，建立战胜疾病的信心，使之能够主动配合治疗。的信心，使之能够主动配
16、合治疗。现在学习的是第20页，共29页溶栓后的护理溶栓后的护理加强病情观察加强病情观察：胸痛有无减轻，部位、性质、：胸痛有无减轻，部位、性质、程度、持续时间及伴随症状等，持续心电监护，程度、持续时间及伴随症状等，持续心电监护，时再灌注心律失常，血化验心肌酶是判断溶栓时再灌注心律失常，血化验心肌酶是判断溶栓效果，从持续胸痛效果，从持续胸痛8 8小时后小时后1 1次次/2/2小时抽血复查小时抽血复查心肌酶共心肌酶共8 8次，以后每天复查一次心肌酶。次，以后每天复查一次心肌酶。溶栓成功后观察溶栓成功后观察：溶栓成功后冠脉内仍有残余：溶栓成功后冠脉内仍有残余狭窄，易狭窄，易再发生心梗再发生心梗，故注意
17、观察并记录患者，故注意观察并记录患者再发生心绞痛的时间、部位、性质及再发生心绞痛的时间、部位、性质及心律失常心律失常情况和情况和心电图改变心电图改变等，等，意识、瞳孔意识、瞳孔有无异常。有无异常。并发症及监测并发症及监测:出血是最主要最常见的并发症出血是最主要最常见的并发症现在学习的是第21页，共29页溶栓不良反应溶栓不良反应过敏反应过敏反应：寒战、发热、皮疹寒战、发热、皮疹等等低低 血血 压压：收缩压低于收缩压低于90mmHg 90mmHg 出出 血血：包括：包括皮肤粘膜出血、血尿、皮肤粘膜出血、血尿、便血便血 、咯血、颅内出血、咯血、颅内出血再灌注性心律失常：为冠脉再通的间接征象之再灌注性
18、心律失常：为冠脉再通的间接征象之一，多表现为胸痛明显缓解后出现短暂的加速一，多表现为胸痛明显缓解后出现短暂的加速性自主心律。性自主心律。现在学习的是第22页，共29页急性心肌梗死急性心肌梗死AMI AMI 溶栓治疗溶栓治疗24h24h内可以并发各种内可以并发各种心律失常心律失常，3h3h内以室内以室性早搏多见。性早搏多见。(1)(1)前、侧壁前、侧壁AMIAMI患者：患者：警惕快速心律失常，应用利多卡因等药物治警惕快速心律失常，应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤时立即给电复律疗频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤时立即给电复律(2)(2)下、后壁下、后壁AMI AMI 患者
19、：患者：注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，备临时人工心脏起搏器品等药物，备临时人工心脏起搏器 血压降低血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。一步发展为心源性休克而危及生命。AMI AMI 溶栓伴有心衰的患者溶栓伴有心衰的患者，心输出量减少是主要的护理问题，应注意，心输出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心
20、脏的前、后负荷，选择适当的体位，观察心衰的症状减轻心脏的前、后负荷，选择适当的体位，观察心衰的症状 现在学习的是第23页，共29页监监 测测 项项 目目1 1 症状及体征症状及体征:询问患者胸痛有无减轻及减轻的程度询问患者胸痛有无减轻及减轻的程度,观察皮观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。2 2 心电图记录心电图记录:溶栓前应做溶栓前应做 18 18 导联心电图导联心电图,溶栓开始后溶栓开始后 3 3 小时内每半小时复查一次小时内每半小时复查一次 12 12 导联心电图导联心电图,以后定期做全套以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。心
21、电图导联电极位置应严格固定。3 3、严密监测血压，溶栓中每、严密监测血压，溶栓中每10min10min测血压一次，溶栓结束后测血压一次，溶栓结束后3h3h内每内每30min30min测血压一次，然后每小时测一次，血压平稳后测血压一次，然后每小时测一次，血压平稳后再延长测量时间，若出现大汗淋漓、皮肤湿冷、血压下降、再延长测量时间，若出现大汗淋漓、皮肤湿冷、血压下降、考虑是是使用血管扩张剂原因或合并出血可能，应尽快处理考虑是是使用血管扩张剂原因或合并出血可能，应尽快处理4 4、用肝素者需监测凝血时间可用用肝素者需监测凝血时间可用L ee W h ite L ee W h ite 三管法三管法,正常
22、正常为为 4 4 12 12 分钟分钟;或或A P T T A P T T 法法,正常为正常为 3535 45 45 秒。秒。5 5、在滴完的、在滴完的30min30min、1h1h、2h2h分别做心电图，并以患者疼痛分别做心电图，并以患者疼痛发病开始发病开始8h8h、10h10h、12h12h、14h14h、16h16h、18h18h、20h20h分别抽血查分别抽血查心肌酶、肌红蛋白，以了解酶峰时时间。心肌酶、肌红蛋白，以了解酶峰时时间。现在学习的是第24页，共29页溶栓后常规用药溶栓后常规用药抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片、波立维、盐抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片、波立维、盐酸替罗非班酸替罗非
23、班联合用药保护心肌：联合用药保护心肌：ACEIACEI是血管紧张素转换酶抑制剂是血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利如卡托普利 硝酸酯类硝酸酯类 B B受体阻滞剂如重酒石酸美托洛尔受体阻滞剂如重酒石酸美托洛尔 ：降低死亡：降低死亡率、猝死率率、猝死率 及再梗率，应尽早使用及再梗率，应尽早使用 现在学习的是第25页，共29页盐酸替罗非班氯化钠注射液（盐酸替罗非班氯化钠注射液（100ml100ml）抑制血小板凝集，本品与肝素联用，适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞病人，预防心脏缺血事件，同时也适用于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。
24、本品仅供静脉使用，本品可与肝素联用，从同一液路输入。本品可以与下列注射药物在同一条静脉输液管路中使用，如硫酸阿托品、多巴酚丁胺、多巴胺、盐酸肾上腺素、呋塞米、利多卡因、盐酸咪达唑仑、硫酸吗啡、硝酸甘油、氯化钾、盐酸普萘洛尔及法莫替丁。但是本品不能与地西泮(安定)在同一条静脉输液管路中使用。持续使用时间36小时。现我们重症医学科使用为静脉内泵入，盐酸替罗非班注射液与肝素联用由静脉输注，起始30分钟速率为0.4ug/kg/min，起始输注量完成后，继续以0.1ug/kg/min的速率维持使用。现在学习的是第26页，共29页总总 结结如有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通如有证据显示梗死相关血管持续
25、闭塞或开通后再闭塞，如下降的后再闭塞，如下降的STST段再次抬高等提示患段再次抬高等提示患者发生者发生再梗死再梗死，应该血管造影并根据情况进，应该血管造影并根据情况进行血运重建治疗或行行血运重建治疗或行PCIPCI。如不能迅速（症状。如不能迅速（症状发作后发作后60min60min内）进行内）进行PCIPCI，可考虑进行，可考虑进行再次再次溶栓治疗溶栓治疗。现在学习的是第27页，共29页总总 结结虽然虽然PCIPCI在冠心病治疗中应用越来越广泛，在冠心病治疗中应用越来越广泛，但但是是溶栓治疗溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作具有快速、简便、经济、易操作的特点的特点，仍是减少，仍是减少急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死患者病死率和改善预后的重要方法。患者病死率和改善预后的重要方法。选择恰当选择恰当的适应证，减少出血并发症，在最短的时的适应证，减少出血并发症，在最短的时间内溶解血栓开通血管治疗间内溶解血栓开通血管治疗仍然具有不可替仍然具有不可替代的价值。代的价值。同时需要规范地进行辅助同时需要规范地进行辅助抗血小板和抗凝治抗血小板和抗凝治疗疗，可大大提高血管开通率。，可大大提高血管开通率。现在学习的是第28页，共29页感谢大家观看现在学习的是第29页，共29页