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1、再论东西方差异与型糖尿病Date1现在学习的是第1页，共34页东西方差异对糖尿病发生和发展的影响中国糖尿病患者胰岛素起始治疗的选择起始胰岛素类似物治疗的经验分享现在学习的是第2页，共34页亚洲人平均3-4份/天西方人平均1-2份/周BMJ 2012;344:e1454 doi: 10.1136/bmj.e1454 (Published 16 March 2012)白米饭白米饭摄食（克/天）2.22.01.51.00.800 50100 200 400 600 800 10002型糖尿病的相关风险（95% CI）白米饭摄食量越多糖尿病发生风险越高，特别是有这种饮食习惯的亚洲人群。现在学习的是第3
2、页，共34页研究目的：比较在欧洲和中国人群中摄食相同数量葡萄糖及5种大米后的血糖反应情况，评估餐后血糖种族差异可能存在的决定因素。研究设计：入选中国及欧洲健康志愿者参与，每位受试者进行8次实验年龄18-50岁中国人群(n = 32)欧洲人群(n = 31)先后摄入：葡萄糖和泰国香米各两次；印度香米、糙米、澳大利亚米和蒸谷米各一次检测血糖水平评估血糖反应Kataoka M, et al. Diabet Med. 2013 Mar;30(3):e101-7. 摄食大米相当于50g碳水化合物 血糖反应通过血糖曲线下增加面积计算现在学习的是第4页，共34页Kataoka M, et al. Diabe
3、t Med. 2013;30(3):e101-7.中国人在摄食葡萄糖和5种大米后峰值血糖水平均高于欧洲人(P0.01)血糖 (mmol/L)泰国米葡萄糖糙米印度香米蒸谷米澳洲长米血糖 (mmol/L)中国人群(N=32)欧洲人群(N=31)受试者分别摄食葡萄糖、泰国香米2次；糙米、印度香米、蒸谷米、澳洲长米各1次。干大米重量相当于提供50g碳水化合物每次摄食前空腹8小时，检测摄食后血糖变化(血样收集 -5,0,15,30,45,60,90,120min)，血糖反应通过血糖曲线下增加面积计算现在学习的是第5页，共34页Kataoka M, et al. Diabet Med. 2013 Mar;
4、30(3):e101-7.现在学习的是第6页，共34页 Determinants of incremental area under the curve (expressed as unadjusted and adjusted risk ratios) after adjusting for type of rice (n = 60)对血糖反应 影响较大对血糖反应 影响较小调整模型中大米类型和其他因素后调整大米类型后曲线下增加的面积（调整后比值比）n=60Kataoka M, et al. Diabet Med. 2013 Mar;30(3):e101-7.现在学习的是第7页，共34页胰岛素
5、敏感性胰岛素分泌胰岛素分泌不足？胰岛素敏感性不足？现在学习的是第8页，共34页SEN,胰岛素敏感性指数I30/G30,早相胰岛素分泌指数HOMA-,稳态模型评估的胰岛细胞功能指数安雅莉,李光伟,等.中华内分泌代谢杂志.2008;24(3):256-260.-100-61-42-33-31100231285-150-100-50050100150正常组 DM1 DM2 DM3 DM4SENI30/G30HOMA-与正常对照组相比的百分比 6.9 6.98.3 8.39.7 9.7 mmol/L 空腹血糖分组胰岛素分泌功能下降较胰岛素敏感性变化更为严重现在学习的是第9页，共34页10JIA Wei
6、-Ping, et al. Chinese Medical Journal 2008; 121(21):2119-2123.空腹血糖 (mg/dl)亚组患者（例）餐后2小时血糖 (mg/dl)稳态胰岛素评价指数701211011.6070-1551131.7280-2531172.0890-1771432.62100-1361733.14110-931983.40120-832293.36130-532344.20140-302593.78150-262744.85160-173093.67170-93064.68180-393775.38早相胰岛素分泌指数180分钟胰岛素曲线下面积早相胰岛素
7、分泌指数(I30/G30)180分钟胰岛素曲线下面积AUC-I (U/ml)50%最大值25%最大值最大值14121086420180160140120100806040200现在学习的是第10页，共34页11Mitrakou A ,et al. N Engl J Med. 1992 Jan 2;326(1):22-29糖耐量降低/肥胖糖耐量正常/肥胖2h血糖(mmol/L)6004803602401200567891011121330min胰岛素反应(pmol/L)r=-0.75P0.00011000800600400200056789101112132h血糖(mmol/L)2h胰岛素反应(
8、pmol/L)r=0.52P0.01糖耐量降低/体重正常糖耐量正常/体重正常现在学习的是第11页，共34页美国人日本人血浆胰岛素（Uu/ml）时间（分钟）血浆胰岛素（Uu/ml）时间（分钟）Abdul-Ghani MA，et al. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews.2007;1:105-112.通过OGTT试验观察日本人和美洲人的血糖和血浆胰岛素水平，评估不同种族IGT人群胰岛素分泌下降和胰岛素抵抗的差异， 发现： 美国IGT人群相比较日本IGT人群胰岛素分泌更多（P0.0001）NGT(N=176)IGT(
9、N=131)NGT(N=170)IGT(N=179)现在学习的是第12页，共34页细胞功能异常，特别是早相分泌缺失为主，且在诊断前即存在早相分泌受损及时补充外源性胰岛素，解除高糖毒性，保护细胞功能现在学习的是第13页，共34页9.829.4310.139.3711.319.7810.110.0810.2510.1910.07024681012BANGLADESHCHINAHONG KONGINDIAINDONESIAKOREAPAKISTANSINGAPORETAIWANTHAILANDVIETNAM起始治疗时总体平均HbA1c水平: 9.4 %FINE研究（2008）国家或地区Mean Hb
10、A1c(%)现在学习的是第14页，共34页JI et al. BMC Public Health 2013; 13: 602平均 HbA1C 水平8.1%7.7%7.8%8.1% HbA1C7%预混胰岛素每日1-2次注射或2013年版中国2型糖尿病防治指南胰岛素起始时机：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1C 仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗HbA1C 9或空腹血糖11.1 mmolL的新诊断2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗现在学习的是第18页，共34页
11、Chen L, et al. Chin Med J 2014;127: 208-212.现在学习的是第19页，共34页Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605门冬胰岛素 30甘精胰岛素p 0.01-2.79-2.36-3-2.5-2HbA1c自基线变化%9.7%6.91%7.41%9.8%l研究结果l研究设计使用OADs血糖控制不达标的2型糖尿病患者，先经过4周导入期的二甲双胍+/-吡格列酮治疗后，起始诺和锐 30 BID或甘精胰岛素 QD 继续治疗28周。FPG自基线变化(mmol/L)门冬胰岛素 30甘精胰岛素-6.9-7.0-150-100-501
12、47.16.513.5治疗28周门冬胰岛素 30BID甘精胰岛素QD重度低血糖事件（次）01胰岛素日剂量(U/kg)0.82 0.400.55 0.27现在学习的是第20页，共34页1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-5. 2. Kann et al. Exp Clin Endo Diab 2006;114:527-32. 3.Raskin et al. Diabetes Obes Metab 2009;11:27-32. 4.Wenying Yang et al, Diabetes Care. 2008;31:852-8560.00 0.02
13、 0.04 0.01 -2.8-1.7-1.5-2.5INITIATE12005年 EuroMix22006年ACTION32009年 中国170742008年 9.7% 9.2%8.1%9.5% 终点HbA1c 6.9% 7.5%6.5%7.0%重度低血糖发生率(事件/患者/年)HbA1c降幅（%）基线HbA1c现在学习的是第21页，共34页晚餐前单位口服药治疗不达标的患者，开始门冬胰岛素30 治疗门冬胰岛素 30 产品说明书现在学习的是第22页，共34页重度低血糖发生率HbA1c降幅（%）0基线HbA1c-0.780.4%8.14%门冬胰岛素30甘精胰岛素-0.650.122.5%8.44
14、%门冬胰岛素30甘精胰岛素-0.871.3%8.47%-1.22中日BIAsp-3756研究1(n=521)OnceMix-Asian亚组研究2(n=155)1. Yang WY, et al. Curr Med Res Opin. 2013;29(12):1599-1608. 2. Kalra, etal. Diabetes Res Clin Pract 2010(88):282-8 p = 0.015胰岛素终点日剂量：中日BIAsp-3756：两组均为0.25U/kg/dOnceMix-Asian亚组：门冬胰岛素30 0.4U/kg/d, 甘精胰岛素 0.35U/kg/d8.17%现在学习
15、的是第23页，共34页Date24与口服药联合剂量调整和充分优化的经验东西方差异对于糖尿病发生和发展的影响中国糖尿病患者胰岛素起始治疗的选择起始胰岛素类似物治疗的经验分享现在学习的是第24页，共34页 单独使用口服降糖药不足以控制血糖的2型糖尿病患者，门冬胰岛素30也可以作为单一疗法或与口服降糖药合并用药1 当调整为预混胰岛素类似物每日2次或3次治疗时，国内外专家共识指出2,3：可继续使用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂 不建议同时使用胰岛素促泌剂(主要不良反应为低血糖和体重增加)视患者个体情况决定是否停用TZD类药物1.门冬胰岛素30产品说明书. 2. Unnikrishnan, et al. I
16、nt J Clin Pract, 2009; 63: 15711577. 3.中华医学会内分泌学分会. 药品评价 2013年 10(11): 33-38。现在学习的是第25页，共34页63.9%43%14.8%0%10%20%30%40%50%60%70%二甲双胍糖苷酶抑制剂格列奈类Chen et. al. Chin Med J 2014; 127(2): 208-212.A1Chieve研究中国亚组(n = 4,100)联合应用比例现在学习的是第26页，共34页用法及研究名称BIDQDINITIATEEuroMixActionBIAsp 3984BIAsp 3878OnceMixBIAsp
17、3756研究周期28周26周24周20周20周26周24周基线人群OAD失效OAD失效OAD失效预混人胰岛素控制不佳基础胰岛素控制不佳OAD失效OAD失效基线HbA1c9.7%9.21%8.1%8.1%8.3%8.47%8.17%终点HbA1c6.9%7.5%6.5%6.8%7.56，7.29%7.25%7.39%重度低血糖0.01（事件/患者-年）1例4例两组各1例4例，2例1例0联合OADs二甲双胍 吡格列酮停用促泌剂和-GI二甲双胍二甲双胍+吡咯列酮二甲双胍a-GI二甲双胍其他二甲双胍 +格列美脲二甲双胍+格列美脲RCT研究发现：门冬胰岛素30 QD或BID均联合二甲双胍，研究发现联用双
18、胍有减少体重增加和降低胰岛素剂量的作用1，2；BID治疗常常停用促泌剂；QD治疗可联合SU进一步改善血糖控制。1. Kvapil M et al. Diabetes Obes Metab 2006;8(1):39-482. Makimattila et al. Diabetologia 1999; 42: 406412.现在学习的是第27页，共34页Date28与口服药联合剂量调整和充分优化的经验东西方差异对于糖尿病发生和发展的影响中国糖尿病患者胰岛素起始治疗的选择起始胰岛素类似物治疗的经验分享现在学习的是第28页，共34页注射剂量调整现在学习的是第29页，共34页门冬胰岛素30 产品说明书.
19、现在学习的是第30页，共34页INITIATE1ACTION217073（中国）患者人数10893160治疗时间28周24周24周基线时早、晚餐前注射剂量早、晚各5-6U早、晚各6U根据空腹血糖确定起始剂量早、晚餐前比例1:1研究终点时早、晚餐注射前剂量比例 早 38.7U 、晚 39.9U早 0.32 U/kg、晚 0.28 U/kg早 0.40 U/kg、晚 0.41 U/kg1.Diabetes Care 2005; 28: 260-5. 2.Diabetes Obes Metab 2009; 11: 27-32. 3.Wenying Yang et al, Diabetes Care.
20、 2008; 31: 852-856. RCT研究终点时提示：早、晚餐前注射剂量分配比例接近1:1现在学习的是第31页，共34页起始剂量分配比例现在学习的是第32页，共34页*为估算值，原文中未提及 1.American Diabetes Association, 1317 June 2014, San Francisco, California, USA2.Wenying Yang et al, Diabetes Care. 2008; 31: 852-856. 3.Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-265. -2.5%0.01* 重度低血糖（事
21、件/患者年）HbA1c下降水平HbA1c达标率（HbA1c7%）BIAsp 17072n=16059.8%51.3%INITIATE3联用二甲双胍+吡咯列酮n=1170.00 66%-2.8%研究终点时门冬胰岛素30 BID 日剂量0.82 U/kgday0.82 U/kgdaySIT2MIX1联用二甲双胍n=194-1.3%0.01 49.7%0.72 U/kgday现在学习的是第33页，共34页 早餐前血糖 调节晚餐前注射剂量 晚餐前血糖 调节第二天早餐前注射剂量门冬胰岛素 30 BID根据空腹或餐前血糖调整注射剂量空腹或晚餐前血糖水平 调整门冬胰岛素30 的注射剂量10 mmol/L +6 U根据血糖水平增减注射剂量Unnikrishnan A et al. International Journal of Clinical Practice 2009; 63(11): 1571-1577.现在学习的是第34页，共34页