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1、 再论东西方差异(chy)与2型糖尿病第一页，共三十七页。东西方差异对糖尿病发生和发展的影响中国糖尿病患者胰岛素起始治疗的选择起始胰岛素类似物治疗的经验(jngyn)分享主要(zhyo)内容第二页，共三十七页。东方人的饮食(ynsh)特点以摄食白米饭为主亚洲人平均3-4份/天西方人平均1-2份/周BMJ2012;344:e1454doi:10.1136/bmj.e1454(Published16March2012)白米饭白米饭摄食（克/天）2.22.01.51.00.8005010020040060080010002型糖尿病的相关风险（95%CI）白米饭摄食量越多糖尿病发生(fshng)风险越
2、高，特别是有这种饮食习惯的亚洲人群。第三页，共三十七页。中国人群与欧洲人群摄入等量碳水化合物后的血糖(xutng)反应的差异研究目的：比较在欧洲和中国人群中摄食相同数量葡萄糖及5种大米后的血糖(xutng)反应情况，评估餐后血糖(xutng)种族差异可能存在的决定因素。研究设计：入选中国及欧洲(uzhu)健康志愿者参与，每位受试者进行8次实验年龄18-50岁中国人群(n=32)欧洲人群(n=31)先后摄入：葡萄糖和泰国香米各两次；印度香米、糙米、澳大利亚米和蒸谷米各一次检测血糖水平评估血糖反应KataokaM,etal.DiabetMed.2013Mar;30(3):e101-7.摄食大米相当
3、于50g碳水化合物血糖反应通过血糖曲线下增加面积计算第四页，共三十七页。摄食等量碳水化合物后中国人群峰值血糖(xutng)水平均高于欧洲人群KataokaM,etal.DiabetMed.2013;30(3):e101-7.中国人在摄食葡萄糖和5种大米后峰值血糖(xutng)水平均高于欧洲人(P0.01)血糖(mmol/L)泰国米葡萄糖糙米印度香米蒸谷米澳洲长米血糖(mmol/L)中国人群(N=32)欧洲人群(N=31)受试者分别摄食葡萄糖、泰国香米2次；糙米、印度香米、蒸谷米、澳洲长米各1次。干大米(dm)重量相当于提供50g碳水化合物每次摄食前空腹8小时，检测摄食后血糖变化(血样收集-5,
4、0,15,30,45,60,90,120min)，血糖反应通过血糖曲线下增加面积计算第五页，共三十七页。摄食等量碳水化合物后中国人群(rnqn)的血糖反应水平高于欧洲人群KataokaM,etal.DiabetMed.2013Mar;30(3):e101-7.第六页，共三十七页。种族差异是摄食(shsh)碳水化合物不同血糖反应的主要影响因素Determinantsofincrementalareaunderthecurve(expressedasunadjustedandadjustedriskratios)afteradjustingfortypeofrice(n=60)对血糖(xutng)
5、反应影响较大对血糖(xutng)反应影响较小调整模型中大米类型和其他因素后调整大米类型后曲线下增加的面积（调整后比值比）n=60KataokaM,etal.DiabetMed.2013Mar;30(3):e101-7.第七页，共三十七页。是什么造成了东西方人摄食碳水化合物后血糖反应不同(b tn)的表现？胰岛素敏感性胰岛素分泌胰岛素分泌(fnm)不足？胰岛素敏感性不足？第八页，共三十七页。SEN,胰岛素敏感性指数I30/G30,早相胰岛素分泌指数HOMA-,稳态模型(mxng)评估的胰岛细胞功能指数中国(zhn u)糖尿病患者胰岛素分泌功能下降更为严重安雅莉,李光伟,等.中华(Zhnghu)内
6、分泌代谢杂志.2008;24(3):256-260.-100-61-42-33-31100231285-150-100-50050100150正常组 DM1 DM2 DM3 DM4SENI30/G30HOMA-与正常对照组相比的百分比6.96.98.38.39.79.7mmol/L空腹血糖分组胰岛素分泌功能下降较胰岛素敏感性变化更为严重第九页，共三十七页。中国人群胰岛细胞功能异常以早相分泌(fnm)缺失为主10JIAWei-Ping,etal.ChineseMedicalJournal2008;121(21):2119-2123.空腹血糖(mg/dl)亚组患者（例）餐后2小时血糖(mg/dl)
7、稳态胰岛素评价指数701211011.6070-1551131.7280-2531172.0890-1771432.62100-1361733.14110-931983.40120-832293.36130-532344.20140-302593.78150-262744.85160-173093.67170-93064.68180-393775.38早相胰岛素分泌指数180分钟胰岛素曲线下面积早相胰岛素分泌指数(I30/G30)180分钟胰岛素曲线下面积AUC-I(U/ml)50%最大值25%最大值最大值14121086420180160140120100806040200第十页，共三十七页
8、。早相分泌缺失与餐后血糖(xutng)升高直接相关11MitrakouA,etal.NEnglJMed.1992Jan2;326(1):22-29糖耐量降低/肥胖糖耐量正常/肥胖2h血糖(mmol/L)6004803602401200567891011121330min胰岛素反应(pmol/L)r=-0.75P0.00011000800600400200056789101112132h血糖(mmol/L)2h胰岛素反应(pmol/L)r=0.52P0.01糖耐量降低/体重正常糖耐量正常/体重正常第十一页，共三十七页。IGT阶段(jidun)亚洲人群胰岛素分泌量已经低于西方人群美国人日本人血浆胰
9、岛素（Uu/ml）时间（分钟）血浆胰岛素（Uu/ml）时间（分钟）Abdul-Ghani MA，et al.Diabetes&Metabolic Syndrome:Clinical Research&Reviews.2007;1:105-112.通过OGTT试验观察日本人和美洲人的血糖和血浆胰岛素水平(shupng)，评估不同种族IGT人群胰岛素分泌下降和胰岛素抵抗的差异，发现：美国IGT人群相比较日本IGT人群胰岛素分泌更多（P0.0001）NGT(N=176)IGT(N=131)NGT(N=170)IGT(N=179)第十二页，共三十七页。针对中国(zhn u)患者胰岛细胞功能特点的应对策
10、略细胞(xbo)功能异常，特别是早相分泌缺失为主，且在诊断前即存在早相分泌受损及时补充外源性胰岛素，解除(jich)高糖毒性，保护细胞功能第十三页，共三十七页。BANGLADESHCHINAHONGKONGINDIAINDONESIAKOREAPAKISTANSINGAPORETAIWANTHAILANDVIETNAM0246810129.829.4310.139.3711.319.7810.110.0810.2510.1910.07中国2型糖尿病患者起始胰岛素治疗(zhlio)时机较晚起始(q sh)治疗时总体平均HbA1c水平:9.4%FINE研究(ynji)（2008）国家或地区Mean
11、 HbA1c(%)第十四页，共三十七页。来自中国的数据：近一半病程超过10年的患者(hunzh)仍仅用口服药治疗JIetal.BMCPublicHealth2013;13:602平均 HbA1C 水平8.1%7.7%7.8%8.1%HbA1C7%预混胰岛素每日1-2次注射或2013年版中国(zhnu)2型糖尿病防治指南胰岛素起始时机：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1C仍大于7.0%时，就可以(ky)考虑启动胰岛素治疗HbA1C9或空腹血糖11.1mmolL的新诊断2
12、型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗第十八页，共三十七页。每日2 次注射是门冬胰岛素 30 最为常见的起始治疗(zhlio)方案ChenL,etal.ChinMedJ2014;127:208-212.第十九页，共三十七页。BID方案(fng n)INITIATE研究门冬胰岛素BID起始治疗有效控糖且不增加重度低血糖风险Raskinetal.DiabetesCare2005;28:2605门冬胰岛素30甘精胰岛素p0.01-2.79-2.36-3-2.5-2HbA1c自基线(jxin)变化%9.7%6.91%7.41%9.8%l研究(ynji)结果l研究设计使用OADs血糖控制不达标的2型糖尿病
13、患者，先经过4周导入期的二甲双胍+/-吡格列酮治疗后，起始诺和锐 30 BID或甘精胰岛素 QD 继续治疗28周。FPG自基线变化(mmol/L)门冬胰岛素30甘精胰岛素-6.9-7.0-150-100-50147.16.513.5治疗28周门冬胰岛素 30BID甘精胰岛素QD重度低血糖事件（次）01胰岛素日剂量(U/kg)0.820.400.550.27第二十页，共三十七页。更多RCT研究进一步证明门冬胰岛素 30 BID起始治疗具有(jyu)良好的有效性和安全性1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-5.2.Kannetal.ExpClinEndoDiab
14、2006;114:527-32.3.Raskinetal.DiabetesObesMetab2009;11:27-32.4.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-8560.00 0.02 0.04 0.01-2.8-1.7-1.5-2.5INITIATE12005年 EuroMix22006年ACTION32009年 中国(zhn u)170742008年 9.7%9.2%8.1%9.5%终点(zhngdin)HbA1c6.9%7.5%6.5%7.0%重度低血糖发生率(事件/患者/年)HbA1c降幅（%）基线HbA1c第二十一页，共三十七页。当患者不
15、愿意接受(jishu)多次注射时晚餐前12 单位(dnwi)口服药治疗不达标的患者口服药治疗不达标的患者(hunzh)(hunzh)，开始门冬胰岛素，开始门冬胰岛素 3030治疗治疗门冬胰岛素30 可每日1次注射起始治疗门冬胰岛素30产品说明书第二十二页，共三十七页。亚洲人群研究：起始(q sh)门冬胰岛素 30 QD与基础胰岛素治疗HbA1c控制和低血糖风险相似重度低血糖发生率HbA1c降幅（%）0基线HbA1c-0.780.4%8.14%门冬胰岛素30甘精胰岛素-0.650.122.5%8.44%门冬胰岛素30甘精胰岛素-0.871.3%8.47%-1.22中日BIAsp-3756研究1(
16、n=521)OnceMix-Asian亚组研究2(n=155)1.YangWY,etal.CurrMedResOpin.2013;29(12):1599-1608.2.Kalra,etal.DiabetesResClinPract2010(88):282-8p=0.015胰岛素终点(zhngdin)日剂量：中日BIAsp-3756：两组均为0.25U/kg/dOnceMix-Asian亚组：门冬胰岛素300.4U/kg/d,甘精胰岛素0.35U/kg/d8.17%第二十三页，共三十七页。PresentationtitleDate24与口服药联合剂量(jling)调整和充分优化的经验主要(zhy
17、o)内容东西方差异对于糖尿病发生和发展的影响中国糖尿病患者胰岛素起始治疗(zhlio)的选择起始胰岛素类似物治疗的经验分享第二十四页，共三十七页。门冬胰岛素30联合口服(kuf)降糖药应用规范单独使用口服降糖药不足以控制血糖(xutng)的2型糖尿病患者，门冬胰岛素30也可以作为单一疗法或与口服降糖药合并用药1当调整为预混胰岛素类似物每日2次或3次治疗时，国内外专家共识指出2,3：可继续使用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂不建议同时使用胰岛素促泌剂(主要不良反应为低血糖和体重增加)视患者个体情况决定是否停用TZD类药物1.门冬胰岛素30产品说明书.2.Unnikrishnan,etal.IntJCl
18、inPract,2009;63:15711577.3.中华医学会内分泌学分会(fnhu).药品评价2013年10(11):33-38。第二十五页，共三十七页。临床实践中最常与门冬胰岛素30联合(linh)使用的OADs二甲双胍糖苷酶抑制剂格列奈类0%10%20%30%40%50%60%70%63.9%43%14.8%Chenet.al.ChinMedJ2014;127(2):208-212.A1Chieve研究(ynji)中国亚组(n=4,100)联合应用(yngyng)比例第二十六页，共三十七页。用法及研究名称BIDQDINITIATEEuroMixActionBIAsp 3984BIAsp
19、 3878OnceMixBIAsp 3756研究周期28周26周24周20周20周26周24周基线人群OAD失效OAD失效OAD失效预混人胰岛素控制不佳基础胰岛素控制不佳OAD失效OAD失效基线HbA1c9.7%9.21%8.1%8.1%8.3%8.47%8.17%终点HbA1c6.9%7.5%6.5%6.8%7.56，7.29%7.25%7.39%重度低血糖0.01（事件/患者-年）1例4例两组各1例4例，2例1例0联合OADs二甲双胍 吡格列酮停用促泌剂和-GI二甲双胍二甲双胍+吡咯列酮二甲双胍a-GI二甲双胍其他二甲双胍+格列美脲二甲双胍+格列美脲RCT研究(ynji)中门冬胰岛素30联
20、合口服药的经验汇总RCT研究发现：门冬胰岛素30 QD或BID均联合二甲(r ji)双胍，研究发现联用双胍有减少体重增加和降低胰岛素剂量的作用1，2；BID治疗常常停用促泌剂；QD治疗可联合SU进一步改善血糖控制。1.KvapilMetal.DiabetesObesMetab2006;8(1):39-482.Makimattilaetal.Diabetologia1999;42:406412.第二十七页，共三十七页。PresentationtitleDate28与口服药联合剂量调整(tiozhng)和充分优化的经验主要(zhyo)内容东西方差异(chy)对于糖尿病发生和发展的影响中国糖尿病患者
21、胰岛素起始治疗的选择起始胰岛素类似物治疗的经验分享第二十八页，共三十七页。从临床研究看门冬胰岛素 30 每日2次起始治疗(zhlio)经验起始(q sh)剂量分配比例注射剂量调整(tiozhng)第二十九页，共三十七页。推荐起始门冬胰岛素30 每日2次注射(zhsh)方案门冬胰岛素30产品(chnpn)说明书.早、晚 1:1 简单的起始治疗(zhlio)方案：口服药治疗不达标的患者，开始门冬胰岛素30 治疗第三十页，共三十七页。研究终点(zhngdin)时门冬胰岛素30 早晚注射剂量的分配比例INITIATE1ACTION217073（中国）患者人数10893160治疗时间28周24周24周基
22、线时早、晚餐前注射剂量早、晚各5-6U早、晚各6U根据空腹血糖确定起始剂量早、晚餐前比例1:1研究终点时早、晚餐注射前剂量比例早38.7U、晚39.9U早0.32U/kg、晚0.28U/kg早0.40U/kg、晚0.41U/kg1.DiabetesCare2005;28:260-5.2.DiabetesObesMetab2009;11:27-32.3.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.RCT研究终点(zhngdin)时提示：早、晚餐前注射剂量分配比例接近1:1第三十一页，共三十七页。从临床研究看门冬胰岛素 30 每日2次起始(q sh)治
23、疗经验起始(q sh)剂量分配比例注射剂量调整(tiozhng)第三十二页，共三十七页。*为估算(sun)值，原文中未提及1.AmericanDiabetesAssociation,1317June2014,SanFrancisco,California,USA2.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.3.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-265.-2.5%0.01*重度低血糖（事件(shjin)/患者年）HbA1c下降(xijing)水平HbA1c达标率（HbA1c7%）BIAsp 17072n=1605
24、9.8%51.3%INITIATE3联用二甲双胍+吡咯列酮n=1170.00 66%-2.8%研究终点时门冬胰岛素30 BID 日剂量0.82 U/kgday0.82 U/kgdaySIT2MIX1联用二甲双胍n=194-1.3%0.01 49.7%0.72 U/kgday充分调整门冬胰岛素30 剂量，低血糖发生率仍很低，帮助更多患者实现血糖安心达标第三十三页，共三十七页。早餐前血糖调节晚餐前注射剂量晚餐前血糖调节第二天早餐前注射剂量门冬胰岛素 30 BID根据空腹或餐前血糖调整注射剂量空腹或晚餐前血糖水平 调整门冬胰岛素30 的注射剂量10mmol/L+6U根据血糖水平增减注射剂量门冬胰岛素
25、 30 每日2次注射简单的剂量(jling)调整方案UnnikrishnanAetal.InternationalJournalofClinicalPractice2009;63(11):1571-1577.如何(rh)调整门冬胰岛素 30 的注射剂量第三十四页，共三十七页。总结(zngji)中国糖尿病患者胰岛素分泌不足，起始胰岛素治疗晚的现状，提示我们应尽早起始胰岛素治疗。门冬胰岛素30BID或QD起始治疗兼顾基础和餐后血糖，带来血糖全面有效的改善。为实现血糖达标，需要不断剂量(jling)调整和优化治疗方案，门冬胰岛素30一支注射笔，可满足患者不断进展的治疗需求。第三十五页，共三十七页。谢 谢第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结再论东西方差异与2型糖尿病。摄食等量碳水化合物后中国人群峰值血糖水平均高于欧洲人群。I30/G30,早相胰岛素分泌指数。HOMA-,稳态模型评估的胰岛细胞功能指数。I30/G30。糖耐量正常/体重正常。一般经过较大剂量多种口服药联合(linh)治疗后HbA1C 仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。BID方案INITIATE研究门冬胰岛素BID起始治疗有效控糖且不增加重度低血糖风险。(事件/患者/年)第三十七页，共三十七页。