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1、.关于创三甲医院对整理、规病历的要求关于创三甲医院对整理、规病历的要求各临床科室：各临床科室：为规病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：为规病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：1 1各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。对病历的要求附后。各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。对病历的要求附后。2 2每个带护理单元的临床科室整理、规、修理评审前每个带护理单元的临床科室整理、规、修理评审前 3 3 年年(2012(2012、20132013、20142014 年度年度) )的病历。的病历。3 3按照上述科室先期按
2、照每个月规整理按照上述科室先期按照每个月规整理 1010 份病历，即评审前份病历，即评审前 3 3 个年度每个科室要整理规个年度每个科室要整理规 360360 份病历。份病历。4 4应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。5 5要求在要求在 8 8 月份之前完成月份之前完成医务科医务科三甲中医医院评审对病历的要求三甲中医医院评审对病历的要求1. 1. 关于中医药方面的要求：关于中医药方面的要求：编编号号评价指标评价指标评价方法评价方法评分细那么评分细那么分值分值需要准备的病历数量需要准备的病历数量得分得分.v.上级医师正确3.2.4指导下级医师进展中医药诊治
3、工作。及时开展病例3.2.5讨论， 提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。诊疗方案在临3.3.3抽查本年度 5 份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法那么、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣 0.5 分； 对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣 0.5 分。5抽查 5 份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医容，每例扣 1 分。5抽查 3 份运行或么上每个病种 1份。未执行本科诊疗方案，每份病历扣 2 分，局部执行，酌情扣分每份病历最少扣0.5分。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少 1 个病种诊疗方案，扣 2 分；每少 1个常见病种手术病历，扣 1 分；手术病例4
4、0.5 分4床中得到应用。 归档病历原那手术科室制定至少 3 个常见病种围手术期3.3.5手术病例能正确配合使用中医药治疗。临床路径和诊3.4.33.5.1疗方案在临床中得到应用。入院记录四诊资料完整。查阅相关资料，抽查 10 份手术病历应包含 3中医诊疗方案， 个常见病种。未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣抽查 3 份运行或归档病历。抽查近 1 年 10份归档病历。无临床路径表单，每份病历扣 0.5 分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.5分。四诊资料不完整，每份病历扣0.5 分。43.v.首次病程记录3.5.2表达理法方药一致性病程记录表达3.5.3理法方药一致性。中医方药记录格式
5、及书写符3.5.4合中药处方格式及书写规要求。电子病历管理符合中医电子3.5.6病历根本规 试行。辨证使用中成3.6.1药 含中药注射剂 。抽查近 1 年 10份归档病历。实地考察，并抽查 3 份住院电子病历。理法方药不一致，每份病历扣0.5 分。4理法方药不一致，每份病历扣0.5 分。5中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣 0.5 分。3未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分最少扣1 分，最多扣 3 分； 无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣 2 分；电子病历容不符合要求，每份病历扣1 分。使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣 0.5 分。4
6、4第四章第四章.v.专科诊断水平和中医疗效水4.1.5平较高， 中医辨证论治准确率到达 100%。4.3.3诊疗方案在临查阅 10 份病房运行病历或10份门诊病历。辨证论治不准确，每份扣2 分。5抽查 3 份运行病个病种 1 份。未执行诊疗方案，每份病历扣 2 分，局部执行，每份病历扣 1 分。未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1.5 分； 无临床路径表单， 每份病历扣 1 分。不能提供给用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经历应用证据者，扣2分；未在病历中表达，每份扣1 分。无制度或无中药不良反响报告记录，不得分；未按照规定上报不良反响，每例扣1分。3336床中得到应用。 历原那么上
7、每临床路径和诊抽查 3 份执行路径病历。查阅相关资料，检查代表性 2 份病历。查阅相关资料并抽查3 份病历。4.4.3疗方案在临床中得到应用。名老中医的学术思想及实践经历在专科临床中得到应用。建立中药平安性监测管理制度和中药不良4.5.35.8.2反响事件报告制度， 按规定报告中药不良反响。2. 2. 关于手术病历的要求：关于手术病历的要求：.v.编编号号评价指标评价指标手术科室制定至少 3 个常见病种围手术期评价方法评价方法查阅相关资料，抽查 10 份手术病历应包含 3评分细那么评分细那么未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少 1 个病种诊疗方案，扣 2 分；每少 1个常见病种手术病历，扣
8、 1 分；手术病例分值分值需要准备的病历数量需要准备的病历数量得分得分3.3.5中医诊疗方案， 个常见病种。未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣手术病例能正确配合使用中医药治疗。对资格许可授权实施动态管理， 有资格许可授权诊疗工程的考评与复评标准。制定患者病情查阅相关资料，抽查近 1 年 3 份手术病历不同科室。手术前谈话由抽查近 1 年 3 份科室。应签署知情同意书而未签署，不得分；知情同意谈话未由手术医师进展，每份扣0.5分；谈话容不完整，每份扣0.5 分。手术医师进展， 手术病历不同知情同意结果记录于病历之中。无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣 0.5 分。查阅近 1 年相关资料
9、，并抽查 3份病历。发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例，不得分;无资格许可授权诊疗工程的考评与复评标准，扣 1 分。0.5 分43.2.4.233.4.1.2.1评估和术前讨论制度。13.4.1.3.21.v.有重大手术 包3.4.1.4.1查阅相关资料，无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣 0.3 分。1括急诊情况下 并抽查近 1 年 3报告审批制度， 份重大手术病制定需要报告审批的手术目录。手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时3.4.1.5机符合规。 有手术抗菌药物应用管理制度， 预防使用抗菌药物规。 1 分术后首次病程抽查近 1 年 3 份记录于术后即手术病历不
10、同时完成， 手术主科室。刀医师在术后24 小时完成手术记录 特殊情况下， 由一助书写， 主刀签名 。查阅相关资料，并抽查近 1 年 3份手术病历不同科室。历。无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规，每份扣 0.5 分。1未按时完成， 每份扣 0.5 分； 未按要求签署，每份扣 0.5 分。13.4.1.6.1.v.手术后标本的病理学检查有明确的规定与3.4.1.6.2流程； 肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。有患者麻醉前3.4.2.2.1病情评估和麻查阅相关资料，并抽查近 1 年 3份手术病历。无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5
11、 分。1查阅相关资料，并抽查近 1 年 3同科室。无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣 0.3 分。1醉前讨论制度。 份手术病历不履行患者麻醉前的知情同意包括治疗风险、 优点及其他可能的选择。1 分执行手术平安抽查近 1 年 3 份病历不同科室。未执行手术平安核查，不得分；麻醉过程未记录，扣 0.3 分。核查， 麻醉的全过程在病历、 麻醉单上得到充分表达。抽查近 1 年 3 份手术病历不同科室。无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进展知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣 0.3 分。3.4.2.313.4.2.4.21.v.有麻醉效果评3.4.2.4.3定规与规程， 并按规
12、定进展麻醉效果评定。设立麻醉后复室， 床位及人员配置 至少有一位能独立实施3.4.2.5.1麻醉的麻醉医师 合理， 配备吸氧、 无创血压和血氧饱和度监测、 呼吸机等必需设备及抢救用药。建立麻醉科与输血科的有效沟通， 积极开展3.4.2.7自体输血， 严格掌握术中输血适应症，合理、平安输血。1分查阅相关资料，并抽查近 1 年 3份病历不同科室。查阅相关资料、实地考察，并抽查近 1 年 3 份手术病历不同科室。无相关规与规程，不得分；未进展评定，每份扣 0.3 分。1无麻醉后复室，不得分；床位配置不合理，扣 1 分；人员配备不合理，扣1 分。2查阅相关资料，并抽查近 1 年 3份手术输血病历。未开
13、展自体输血，扣 0.5 分；手术病例输血不合理，每例扣 0.5 分。13. 3. 关于输血病历的要求：关于输血病历的要求：.v.编编号号评价指标评价指标建立麻醉科与输血科的有效沟通， 积极开展自体输血， 严格掌握术中输血适应症，合理、平安输血。1分无非法定渠道用血和自采、 自供血的行为。执行输血前相关检测规定， 输血前向患者及评价方法评价方法查阅相关资料，并抽查近 1 年 3份手术输血病历。评分细那么评分细那么未开展自体输血，扣 0.5 分；手术病例输血不合理，每例扣 0.5 分。分值分值需要准备的病历数量需要准备的病历数量得分得分3.4.2.713.4.5.2.3抽查 5 份运行或有非法定渠
14、道用血或自采、自供血行为，0.5归档输血病历。不得分。抽查 5 份运行或归档的输血病历。未进展血型及感染筛查肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的相关检测，每份扣 0.3 分；未签署“输血治疗知情同意书，每份扣 0.3 分。3.4.5.3.2其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书。1.v.制定临床输血3.4.5.4.2过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。制定控制输血3.4.5.4.4严重危害的方案与实施情况记录。查阅相关资料，并现场考核 1 名医务人员，抽查3 份运行或归档输血病历。查阅相关资料，并抽查 3 份运行或归档输血病历。无制度与流程，不得分；制度与流程不
15、完善，扣 0.5 分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣 0.5 分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣 0.5 分。无方案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反响并记录， 扣 0.5 分；无识别输血不良反响标准和应急措施，扣0.5分。114. 4. 关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：编编号号3.4.1.3.2评价指标评价指标手术前谈话由知情同意结果记录于病历之中。履行患者麻醉前的知情同意3.4.2.3包括治疗风险、 优点及其他可能的选择。1 分抽查近 1 年 3 份手术病历不同科室。无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进展知情同意的相关制
16、度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣 0.3 分。1评价方法评价方法抽查近 1 年 3 份科室。评分细那么评分细那么应签署知情同意书而未签署，不得分；知情同意谈话未由手术医师进展，每份扣0.5分；谈话容不完整，每份扣0.5 分。1分值分值需要准备的病历数量需要准备的病历数量得分得分手术医师进展， 手术病历不同.v.执行输血前相关检测规定， 输血前向患者及3.4.5.3.2其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书。抽查 5 份运行或归档的输血病历。未进展血型及感染筛查肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的相关检测，每份扣 0.3 分；未签署“输血治疗知情同意书，每份扣 0.
17、3 分。15. 5. 其他其他编编号号评价指标评价指标对就诊患者施行 唯 一标标识识2.1.1医保卡、 新型农村合作医疗卡编号、 、 病历号等管理。有收住患者的围、 转入和转出3.4.3.2.2标准及转出流程,转入转出患者与标准的符合率90%。查阅相关资料,抽查上年度 5 份归档病历。无标准及流程，不得分；转入转出患者与标准不相符，每份扣 0.5 分。2评价方法评价方法查阅相关资料，随机抽查评审前 1 年至少两个科室归档病历 5份。评分细那么评分细那么未制定患者身份标识标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6 分。3分值分值需要补充的资料需要补充的资料得分得分.v.对入住患者实3.4
18、.3.2.3行疾病严重程度评估， 疾病严重程度评估率100%。患者诊疗活动3.4.3.3.3由主治医师及以上人员主持与负责。3.4.3.4.3落实抗菌药物临床使用相关规定。抽查 5 份运行病历或归档病历。未实行疾病严重程度评估，每份扣0.5 分。2抽查 3 份运行病历。不符合要求，每份扣 0.5 分。1抽查上年度 5 份归档病历。抗菌药物使用不符合相关规定，每份扣0.5分。1.v.医师按 “医院根本用药供给目药品品规与 “医院根本用药供处方书写规完整， 开具处方全4.2.2部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 处方用量和麻醉、 精神等特殊药品开具符合规定。抽
19、查近 1 年 50西药处方含20，并抽查 3份使用麻醉药不符合要求，每处方扣 0.2 分，每份病历扣0.2 分。录开具处方， 麻、精药品处方给目录一致。 的门诊病历。4.v.按照医院处方点评管理规 试行的要求制定医院处方点评制度， 组织健全，责任明确，4.2.3有处方点评实施细那么和执行记录。 定期对西药处方和病历进展点评， 发布结果， 对不合理处方进展干预。制定药品不良反响与药害事件监测报告管理的制度与程4.4.1序， 按照规定报告药物不良反响和药害事件。建立有效的药害事件调查、 处理程序。查阅上年度相关资料。无制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣 0.5 分；无处方点评实施细那么和执行记录，扣 0.5 分；未定期进展点评或未发布结果，扣 0.5 分；未对不合理处方进展干预，扣 0.5 分。2查阅相关资料，并抽查3 份病历。无药品不良反响与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反响报告记录，不得分；未按照规定上报不良反响，每例扣 1 分；无药害事件调查、处理程序， 扣 1分。3.v.