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1、医院“三甲”评审对全院工作人员的要求一、对全院职工的总体要求：1、牢记本人岗位职责。2、牢记本人岗位相关制度、流程、预案。3、熟知本岗位质量标准、质控指标和改进的方法。4、熟悉医院“十二五”规划的主要内容。5、熟悉医院和本科室2013年工作计划重点内容。6、熟悉本科室的工作亮点。7、熟悉本科室的组织架构。8、掌握医院发展愿景、宗旨、理念、精神、院徽释义 等文化建设内涵。9、掌握“三重一大”事项必须经领导班子集体讨论做 出决定的制度。“10、熟悉获取“三重一大”信息和院务公开的方式：医 院网站、院内信息公开栏、各种宣传栏、职代会、院周会、 科主任例会、护士长例会、医院文件、电子大屏幕、电子触 摸
2、屏、新闻媒体报道等。11、掌握“三好一满意”的内容：服务好、质量好、医 德好、群众满意。12、掌握医院等级评审的方针和评审重点：评审十六字 方针是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”；评 审重点要素是：“质量、安全、服务、管理、绩效13、掌握医院质量管理和本科室的质管组织体系：医院质量管理组织体系包括：医院质量与安全管理委员会一各质 量相关委员会-各职能监管部门-一科室质量与安全管理 小组。院长是院质量与安全管理第一责任人，科室主任是科 室质量与安全管理第一责任人，各质量管理组织有明确的质 量管理职责，通过质量管理计划的制定、质控指标的确定、 指标的控制和监管及整改提高的过程，实现质量与
3、安全管理 和持续改进。14、掌握常用的质量管理工具：鱼骨图、趋势图、检查表、柱形图表、散点图、头脑风暴法、甘特图等。15、掌握全面质量管理特征和基本工作方法。三个核心 特征：全员参加的质量管理；全过程的质量管理；全面的 质量管理。16、掌握“三基三严”的概念：“三基”指基础理论、 基础知识、基本技能；“三严”指严格要求、严密组织、严 谨态度。17、熟悉医疗（安全）不良事件的归口管理部门、报告时 限和处置流程。18、熟悉投诉管理的归口管理部门、投诉受理和处置流 程。19、正确掌握六步洗手法。20、掌握在发生紧急情况时科室的紧急替代制度（包括 人员和设备紧急替代）。21、熟悉本科室消防设施配置的数
4、量及摆放的位置。能 正确使用科室配置的消防器材。22、熟练和正确掌握本科室常用设备，知晓急救类、生 命支持类设备要按时检修保养和保障24小时正常运转的要 求，知晓设备故障替代方案和措施。23、熟练掌握平安医院创建九点要求。24、掌握医院的控烟相关要求：（1）工作人员请在上班时间不要吸烟，不允许穿工作 服在院内任何地点吸烟；（2）每位员工有劝阻吸烟的义务；（3）室内场所完全禁烟，不摆放烟具；（4）医院已设置室外吸烟区（仅供患者或家属），远离 密集人群和必经通道，加强来院就诊患者及家属的宣教工作。（5）办公区域垃圾桶不能有烟头。25、掌握各种灾害发生后如何报案：（1）应保持镇定， 拨打应急电话（1
5、19、110等）；说明详细灾害地点或附近目 标；简述灾情状况；留电话及地址以便进一步联系。（2）按 程序报告上级部门。26、熟知医院绩效分配原则。坚持绩效优先、兼顾公平的原则，将质量、安全、效 率、科研、工作量、社会满意度等纳入考核体系；分配向临 床一线、重点科室、重点人才倾斜。27、熟悉医院应急工作的归口管理部门（应急工作办公 室，挂靠医院办公室）；参加医院和科室组织的应急处置和 演练，熟悉应急预案和工作流程。28、熟知患者的权利、义务。患者的权利：平等医疗、护理保健权；知情同意权；隐私保密权；医疗决策参予权；人格权；人生安全和财产保护 权；宗教和文化受到尊重的权利；患者的义务：及时寻求医护
6、帮助，积极配合医护活动;提供准确、真实、详细的病情资料；交纳医疗费用；尊重医 护人员；遵守医院规章制度和提出改进意见；承担不服从医 护人员提供的治疗方案的后果。对医疗医技人员总体工作要求:1 .坚守工作岗位，展现精神风貌(1)严格考勤制度，注重着装仪表;(2)注意言谈举止，主动进行交流。2 .迎接专家访谈，学习相关知识(1)掌握应知应会手册内容，熟悉相关法律法规；(2)熟知工作流程、本人岗位职责、相关制度尤其是核 心制度。3 .提高业务水平，执行医疗规范(1)掌握诊疗规范、技术操作常规及标准；(2)掌握病历书写规范、病历质量监控评价标准；(3)掌握危重患者抢救流程。(4)正确掌握心肺复苏技术、
7、除颤仪、心电监护仪操作 及注意事项。(5)掌握抗生素合理应用的要求和奖惩措施。(6)正确掌握六步洗手法。4 .掌握应急预案，积极参加演练对各种紧急意外的应急预案、报告程序及处理流程（包 括但不限于用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、并 发症，医疗装备应急替代、人员紧急替代制度、消防安全等） 定期进行演练并掌握。5 .强化质量控制，确保患者安全（1）知晓本科室医疗质量和安全质控体系的构成、主要 质控监测指标、各项指标的目标值。（2）掌握住院超过30天患者管理规定、非计划再次手 术管理规定、危重患者管理规范；（3）掌握医疗（安全）不良事件上报、危急值报告、传 染病报告制度及处置流程；（4）遵循
8、患者转接管理要求：尤其是六大转接环节（门 诊与病房、急诊与病房、转院转科、临床与医技、临床科室 与手术室ICU等特殊科室、医护交接及医师之间不同班次交 接）的流程和相关要求。（5）履行病情评估职责：重点应进行住院患者入院评估、 术前评估、麻醉风险评估、急危重患者病情评估、危重病人 营养评估、住院患者再评估、手术后评估、住院时间长的患 者评估、出院前评估等。（6）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。(7)熟练掌握患者安全十大目标内容及要求。(8)掌握“危急值”的概念、报告记录原则及报告时 限。(9)掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。(10)掌握危重疑难复杂手术、
9、致残手术、知名人士手 术、新开展技术项目手术、华侨及外籍人士手术等的审批流 程。(11)掌握急会诊要求：受邀会诊科室接到急会诊通知 后，原则上当班最高级别医师前往，必须10分钟内迅速到 达申请科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝。6 .提升服务理念，注重告知宣教按照规范要求并及时履行入院告知、手术告知、病情及 治疗告知、出院告知、出院宣教、出院随访等义务。三、对护理人员总体工作要求：7 .坚守工作岗位，展现精神风貌(1)严格考勤制度，注重着装仪表；(2)注意言谈举止，主动进行交流。8 .迎接专家访谈，学习相关知识(1)掌握应知应会手册内容，本人岗位职责；(2)熟悉护理人员绩效考核方法，严格执
10、行各项工作流 程、相关制度尤其是核心制度。9 .提高业务水平，执行护理规范(1)掌握护理常规，护理文书书写规范，各项护理技术操作规程；（2）查对制度落实到位，手卫生依从性好，各项交接流 程落实好。10 掌握应急预案，积极参加演练各种紧急意外情况的应急预案、报告程序及处理流程 （包括但不仅限于突发公卫事件、重大抢救、用药、治疗、 输血、标本采集、围术期管理、并发症、医疗装备管理与替 代、人员紧急替代制度、消防安全管理等）并定期进行演练。11 强化质量控制，确保患者安全（1）熟练掌握不良事件上报制度及流程；（2）熟练掌握危急值报告制度与处置流程；（3）掌握患者病情及观察护理要点与措施；（4）各项护
11、理措施根据护理级别与患者病情落实到位（体位、记出入量、翻身、拍背、鼻饲等）；（5）掌握危重患者抢救流程。（6）严格执行护理质量和患者安全各项评估制度（7）正确掌握心肺复苏技术、除颤仪、心电监护仪操作 及注意事项。（8）正确掌握六步洗手法。（9）正确掌握并严格执行“三查八对一观察”三查：摆药时查；给药、注射、处置前查；给药、注 射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。一观察：观察用药后的反应。(10)掌握“危急值”的概念、“报告记录原则及报告 时限。(11)掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。(12)知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处
12、置流程。(11)熟练掌握患者身份识别、防坠床、跌倒压疮等安 全十大目标内容及要求。12 提升服务理念，注重告知宣教 按照规范要求并及时履行入院宣教，药物的主要不良反应，各种诊疗、操作、检查等注意事项，出院宣教等职责。、对行政后勤人员总体工作要求:13 坚守工作岗位，展现精神风貌(1)严格考勤制度，注重着装仪表；(2)注意言谈举止，主动进行交流。14 迎接专家访谈，学习相关知识(1)掌握应知应会手册，熟悉相关法律法规；(2)熟知各项工作流程、本人岗位职责。15 提高业务水平，规范工作细节(1)熟悉工作制度、质量标准，提高业务能力;(2)完善工作记录，健全规范档案材料。16 掌握应急预案，积极参加演练各种紧急意外情况的应急预案、报告程序及处理流程 （包括但不仅限于消防、电梯坠梯、水灾、停电、网瘫、群 体食物中毒等）并定期进行演练。17 提升服务理念，服务临床一线（1）积极调查研究，主动自查自纠；（2）协商解决方案，落实及时到位。18 知晓投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。