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1、妊娠期脓毒症的诊治进展,南阳市中心医院重症医学科 马静,定义（Definition）,SIRS是广泛的炎症反应导致各种各样严重的临床损伤。临床上公认存在以下两个或两个以上证据：体温38 或36 ，心率90 次/分，呼吸频率20 次/分或PaCO232 mmHg，白细胞技术12 x 109/L或4 x 109/L，或未成熟中性粒细胞数超过10%； 脓毒症是感染的全身性反应； 严重脓毒症有相关的器官衰竭的脓毒症； 感染性休克是难治性血压过低的脓毒症。,流行病学,全球每年孕产妇死亡原因中脓毒症占15%。ICU中20%-30%的产科患者为脓毒症。 发展中国家，产褥期脓毒症发病率为0.1%-10%，在中
2、低收入国家，产褥期脓毒症死亡率可高达30-50%。,病因及有关因素,1. 与妊娠相关的感染 孕早期 自然流产 人工流产 孕中晚期 胎膜早破 产褥期 会阴感染、子宫内膜炎、切口感染、乳腺炎 2.与妊娠无关的感染 HIV感染、囊胞性纤维症、孕期口服类固醇或其他免疫制剂 3.医源性感染 住院时间过长、留置导管、住院环境恶劣,常见病原体,溶血性链球菌 A（GAS）、GBS、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、芽孢杆菌、摩根菌等。 病毒有流感、水痘、肝炎、疱疹、麻疹和热带感染等。,高危因素,肥胖、糖耐量异常或糖尿病、免疫受损或免疫抑制剂药物应用、贫血
3、、阴道排液、盆腔感染病史、B族链球菌感染史、羊膜腔穿刺术或其他侵入性医疗操作、宫颈环扎术、自然破膜时间较长,对母婴的影响,成人：ARDS、DIC、肝肾功能衰竭 胎儿：早产、胎儿脑损伤、死胎 远期并发症：慢性盆腔痛、双侧输卵管阻塞、 不孕症等,临床表现,症状 发热、寒战、神志改变、呕吐、皮疹、头痛、呼吸困难、全身无力、阴道异常分泌物、剖腹产切口感染、全身广泛斑丘疹样皮疹（葡萄球菌和链球菌性脓毒症） 体征 体温38或20次/min），低氧血症，心动过速（90次/min）动脉血压（收缩压40mmHg）；毛细血管再灌注降低；产妇酸中毒继发胎儿窘迫；少尿；严重水肿或体液正平衡；肠梗阻；非糖尿病高血糖,实
4、验室检查,血培养、尿培养、病变部位培养如：伤口拭子、胎盘拭子、羊水拭子、宫颈拭子、母乳培养 影像学检查：超声、CT、MRI,诊断,建立脓毒症诊断 评估器官是否受损和功能 识别感染源和部位,感染源评估,绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎：子宫压痛、早产或胎膜早破、恶露异常、异常出血。超声检查确定有无妊娠残留物。抗生素效果欠佳，需考虑感染性盆腔血栓。 乳腺炎：乳腺红肿，反复发作，需排除乳房脓肿、坏死性筋膜炎、中毒性休克综合征,伤口、皮肤和软组织感染：感染部位有炎症迹象，伤口肿胀，皮温高，疼痛，阴道排液。局部分泌物培养，排除静脉血栓或坏死性筋膜炎 坏死性筋膜炎：病灶边缘剧痛，出现脓毒症和器官衰竭体征 肺炎 肠
5、胃炎 咽炎、扁桃体炎：发热、扁桃体渗出、颈前淋巴结肿大。GAS。咽拭子培养,胆囊炎、胆管炎 硬膜外脓肿：金葡菌。剧烈腰痛，神经缺陷、发热 中毒性休克综合征：低血压、多脏器功能衰竭,治疗,积极复苏 抗生素应用 免疫球蛋白应用 病情监测、转诊 胎儿处理 预防,复苏,保持气道通畅 呼吸支持 循环支持 药物支持 评估,抗生素应用,1 小时内静脉给予广谱经验性抗菌药物，疑生殖道感染时应联用大剂量广谱抗菌药。联合哌拉西林 / 他唑巴坦或碳青霉烯加克林霉素推荐应用于严重脓毒症和脓毒症休克患者。怀疑 MRSA 感染可用糖肽类如万古霉素或替考拉林，并根据培养结果调整抗菌药物,皮质醇应用,妊娠期使用皮质类固醇可能
6、导致母体产生负面效果。这些可能包括感染风险增加、胎膜早破的孕产妇子宫内膜炎和绒毛膜羊膜炎患病率增加、血糖控制不佳、伤口延迟愈合。因此不建议使用大剂量皮质类固醇,免疫球蛋白应用,如链球菌或葡萄球菌感染，其他治疗无效，推荐使用免疫球蛋白，并请感染科、内科或微生物专家会诊。大剂量丙种球蛋白已有效应用于妊娠期和产后外毒素所致休克,病情监测、转诊,改良早期产科评分系统（MEOWS）鉴别、监测和转诊患者。所有工作人员每年都应接受 MEOWS 培训。推荐患者出现休克或其他多器官功能障碍，需要心输出量监测、机械插管、肾脏支持治疗者入住 ICU。由一个主诊科室组织会诊，需请上级、微生物、感染、麻醉科医生参与。产
7、科医生参与转诊患者，麻醉科医生是否陪护转诊应根据地方的文件规定。社区工作人员应知晓早转运的重要性,胎儿处理,胎儿分娩的时机和方式应由高年资产科医生根据孕妇疾病严重程度、分娩持续时间、孕龄和胎儿存活可能性做决定，并征得家属同意。早产要考虑是否使用促胎肺成熟皮质激素。分娩时持续胎心监护，胎心监护基线变异，减速，都应再次评估孕妇平均动脉压、低氧血症和酸中毒。剖宫产时首选全身麻醉，禁用硬膜外或腰麻。新生儿出生时请儿科医生会诊并检査脐轮周围。母亲和（或）新生儿感染 GAS，应给予抗菌药物治疗,预防,知晓疾病症状和体征，接触患者时应该穿戴个人防护设备，受伤皮肤用防水敷料覆盖。对脓毒症患者单间隔离，并告知孕产妇和探视人员脓毒症的症状与预防，患者的病情以及个人防护措施，亲密接触的家庭成员应预防性用药。产妇出院后，随访者可以安排针对性的随访并记录相关症状,谢 谢,