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1、-一、二、三、四、 认知行为疗法重点-第 22 页五、 CBT总论相互了解的目的：建立关系收集资料行为治疗（19501970）：英国行为治疗Joseph Wolpe, Hans Eysenck（Pavlov,Watson理论）门诊神经症性障碍。美国行为治疗：Lindsley(1956) (Skinner理论)住院病人；Ayllon & Azrin(1968)代币疗法成效：焦虑和回避行为；失败：抑郁。认知治疗（19601980）：1950年代中期：Albert Ellis, Ph.D. 创立Rational Emotive Therapy ； ABC 模式修饰为A-B-C-D-E 。1990后修
2、改理性情绪行为治疗（ REBT）。1960年代：Aaron Beck, M.D. 发展认知治疗。CBT创立的标志：1976年，Aaron Beck, M.D. 认知疗法与情绪障碍 ；1979年，抑郁症的认知治疗认知行为治疗（1980以后）：研究与应用的热潮1980年代：David Burns, M.D. 80年代畅销书Feeling Good使CBT被人所知。美国心理学会在1990S向Beck颁发心理学应用杰出贡献奖，标志着CBT的地位正式确立。两种取向：CBT、BCTCBT的概念：认知(cognition)：一个人对一件事或某对象的认识和看法。包括对自己的看法，对他人的看法及对环境的认识和对
3、事物的见解等认知治疗（cognitive therapy）：属心理治疗的方法之一，同时也是心理治疗的一种理论取向。在理论上，认知治疗乃是基于一种假设：一个人的想法（认知）决定其情绪以及行为CBT（cognitive-behavior therapy）是基于认知行为模型，建立的一种以目前问题取向的、短程的、结构式的心理治疗方法。病人与治疗师合作，识别与目前症状、情绪状态和/或问题解释有关的情感、信念和想法的类型和作用；学会识别、监控和消除与靶症状/问题有关的错误想法和信念；学习一整套针对目标想法、信念和或问题的应对技巧。CBT的特点：基于认知模型和教育模型。（教育意义：教会P成为自己的治疗师，强
4、调防止复发。教导P其障碍的本质和过程、治疗的过程、认知模式、帮助目标设定、评价和评价想法、制定行为改变计划、如何实施计划、鼓励定下学到的重要想法等）清晰、明确、可观测和可把握的治疗目标。简短并限定时间的，并不是无限的。建设性的治疗联盟：双方合作，积极参与。治疗师的作用是倾听、教育和鼓励，病人是表达关注、学习与实践所学的东西（here and now）。苏格拉底式方法（Socratic Method ）；结构化：固定格式使P更理解治疗的过程；增加治疗结束后P自我治疗的可能性；聚焦于P最重要的问题；最大限度利用治疗时间。使用不同的技巧，家庭作业是重要特征。CBT的适应症：APA(2002)和NIC
5、E(2006)的临床指南CBTIPTPSYANLPDGADSADOCDMDDSCH干预对象：儿童、青少年、成人、老年CBT的禁忌症：痴呆记忆障碍意识障碍（谵妄状态）严重精神病性症状，治疗关系不能建立者反社会人格障碍、诈病不接受CBTCBT基本模型：认知产生情感（情绪）；我做了坏事自责认知影响行为；我没有能力不做新事情行为影响认知和情绪；行为直接影响情绪，行为间接影响情绪：认知中介改变认知、行为可以改变情绪，情绪改变后认知和行为也会改变事件（准备参加聚会）思维认知过程（我不知道到时候该说些什么；所有人都会知道我神经紧张；我看起来就像是一个不合适宜的人；我会紧张得要死并想马上离开。）行为（找借口不
6、去参加聚会）情感、情绪（焦虑、紧张）（注意：生物因素、环境因素、人际关系等因素的相互作用）CBT的基本理论：自动思维认知歪曲/错误图式/核心信念自动思维：在意识层面下（前意识）出现的大量想法神经衰弱者大量涌现，适应不良，能导致痛苦的情绪反应和行为失调。具有私密性、没有说出口的、快速出现与具体的情景相关重要线索强烈的情绪反应（抑郁时自动思维主题无望、低自尊、失败等内容；焦虑时自动思维主题预期危险、伤害、不可控、无能力应对威胁等。）每个人都有自动思维自动思维记录表：情景情绪（110）伴随的想法或想象妈妈打电话问我为什么忘了妹妹的生日悲伤、愤怒我又搞砸了。我没办法讨她欢心。我什么事也做不好。我有什么
7、用？情景情绪（110）伴随的想法或想象支持或反对热点想法的证据替换/平衡想法再评估情绪认知歪曲/错误：认知中存在错误的、不合理的、片面的或偏执的成分。常见于情绪障碍患者。主要类别有：主观推断(Arbitrary inference)：在缺乏证据的情况下得出结论。选择性概括(也称忽略证据或心理过滤器)：得到小部分信息后就得出结论。过度概括：就一项或更多孤立的事件得出一项结论，然后再把这项结论不合逻辑地推广到很多领域的活动。两极性思维（非此即彼、绝对化）：全好或全坏，一无是处或完美无缺。以分裂为主要防御机制者多见。个人化：在基本没有根据的情况下，认为外部事件与自己有关。对消极事件过分地承担责任或感
8、到自责。极端：关系妄想。”过分夸大或过分缩小：一种特征、一件事情或一种感觉被夸大或缩小。需要注意的是：不同类别的认知错误之间存在着大量的重叠。T通常会告诉P，最重要的目标是简单地认识到他在犯认知错误，而不是识别出在逻辑上发生的每一个错误。图式/核心信念：用于信息加工的模板和规则，是相对持久的认知结构。它在早年发展中获得并被很多生活经验所影响，主张逻辑错误导致个体体验到情绪问题。分类：简单图式：与环境的物理性质有关的规则，日常活动的实际管理，对病理心理无影响的规则。如“暴风雨来了要找地方躲避”。 中介信念和假设：条件性规则，影响自尊和情感调节。如“如果就”的陈述。“我必须完美才能被别人接受”、“
9、如果我努力工作，我就能成功” 自我的核心信念：与自尊有关的，用于解释环境信息的整体或绝对的规则。“我是一个失败者”、“没有人会喜欢我”适应性图式非适应性图式 无论发生什么事，我都能处理。 如果我从事一项工作，我能够掌握它。 我是一个幸存者。 别人能够信任我。 我是讨人喜欢的。 人们尊敬我。 如果我提前准备，我常会做得更好。 没有那么多事情会让我害怕。 如果我选择做一件事，我必须成功。 我是一个愚蠢的人。 我是一个骗子。 在别人周围，我从不会感到舒服。 没有男人（女人），我就什么都没有。 我必须完美，才能被人接受。 无论我做什么，我都不会成功。 这个世界对我来说太恐怖了。临床实践中，通常不向患者
10、解释图式的不同水平。绝大多数患者在认识到图式对自尊和行为有强烈影响这个一般性概念的过程中，就会获益良多告知患者，所有人都同时拥有适应性图式和不良适应性的图式。CBT治疗的目标是识别并建立起适应性的图式，同时试图修正或减少不良适应性图式。图式与自动思维的关系：应激激活休眠状态的不良适应性图式驱动消极自动思维。例：失业后抑郁的中年人。找新工作时的自我怀疑：“他们不需要我”“我再也不可能找到好工作了”“即使得到面试机会，我也会紧张得不知该说什么”。图式：“我从来都不够棒”。核心信念（我是没有能力的）中间信念（如果我对某事理解不好的话，我是愚蠢的。）情形（读书）自动思维（我太蠢啦，总是理解不了。）反应
11、情绪（伤心）行为（合上书，不看了。）生理（腹部不适）认知模型CBT的主要任务：优化治疗关系正常化和去标签化（destigmatize）提供心理教育修饰自动思维执行行为策略修正核心信念提高依从性治疗共病构建复发预防技巧CBT的程序设置：治疗频率及时间（8-20次；45-60分钟/次；1-3次/周；3个月；常规治疗、巩固治疗）治疗联盟建立与巩固（患者教育）资料收集与评估案例解析（案例概念化）问题清单与有关因素治疗目标设定与治疗计划制定（总体治疗目标；阶段（早期、中期、后期）或每节治疗目标）治疗计划的实施、反馈与调整。单次会谈结构：回顾上次会谈以来的情况以及心境检查建立与上次会谈的联系家庭作业复习设
12、置本次会谈的议程讨论本次会谈的议程布置家庭作业总结与反馈CBT主要技术方法：治疗关系建立；评估；病例解析；制订治疗计划；心理教育；苏格拉底式提问；自动思维日记；情绪监控表；应对策略列表；重新归因行为实验；饼图法；地图法；行为活动日程表；连续性标定；成本效益（利弊）分析；现实检验；角色扮演；反馈技术；复发征兆识别。CBT三阶段模型治疗联盟评估诊断教育治疗目标活动降低社交损害无效应对认知偏差问题解决缺陷不适当的自尊巩固与结束初步建立治疗关系评估效果 结束治疗认知行为分析与评估商定治疗目标制定治疗方案心理教育正常化行为活化；问题解决；社会技能学习识别和挑战自动思维与图式；进行认知重建生理调节：放松训
13、练；想象；内观预防复发维持治疗 巩固治疗效果二、动力性心理治疗的设置设置的定义：心理治疗的设置就是心理治疗师对心理治疗实际过程的具体安排，是为实施心理治疗精心设计的、事先安排好的、要求治疗师与病人均要遵守的基本规则，是动力性心理治疗与其他人际交往活动相区别的独特的环境。设置又分为内在设置和外在设置。内在设置：通用的行为规范（适用于心理治疗专业的医学或心理学专业的经典伦理规范，比如：保密原则）治疗态度和方式：节制、中立、匿名；用于揭示无意识的技术（让无意识说话，即自由联想；倾听无意识，即悬浮式关注；留意无意识现象的呈现，即角色感应）行为规范的内涵：心理治疗设置的概念已经反映了心理治疗本身的历史发
14、展，它的基础是经典的医学行为规范尊重病人的自主权（这意味着，要告知病人治疗方式，让病人有选择治疗师或治疗方式的自由，不可以从病人自身以外的其他途径获取病人信息）支持的义务（以关切的态度对待病人，这项义务可以优先于其他设置原则）保护病人免受伤害的责任（不可为满足自己需求对病人滥用权力，如对病人及其家人不可有性、社交、经济往来方面的要求；对我们无法恰当处理的病例要寻求督导，不可以仅仅因为困难而由我们单方面决定结束治疗；不可以仅仅很短时间接触病人后就为其随意贴诊断“标签”；对不准备提供治疗的病人要给以恰当的解释）一视同仁保密原则关于设置：伦理学设置对双方均有保护作用有些伦理法则有底线的性质，一旦违背
15、，对治疗会造成无法挽回的破坏，要受到法律方面的处罚心理治疗过程中性侵犯调查：男T7%12%，女T2%3%治疗态度和方式：A节制即拒绝满足来访者的移情愿望（拒绝承担来访者期望的角色）一般来说，让欲望直接得到满足，会使之被象征化以及使其无意识动机被理解的可能性遭到破坏，因此，节制是一种治疗技术，用于帮助病人去除症状及心理成长。节制不仅指对性愿望而言，而且对其他本能愿望也是，并且病人和治疗师双方都应延迟满足，这也是为什么治疗中一般都不可以吃东西或抽烟。 移情（transference）：过去关系在当前情景中的情感再现。分析性治疗设置的主要目的是建立移情、维护移情、掌控移情。退行（regression
16、）：“回到过去的心理结构”及更“初级婴儿期的表达方法”，趋于在挫折性环境中出现。节制挫折（理想的剥夺）退行移情B中立是指与本我、自我、超我以及外在现实保持相等的距离。其潜在的原则是为了理解患者，T应尽量在某种程度上对患者的愿望、渴望甚至行为不加评判。当患者感到被理解而不是被评判时，可能更向T开放自己。保持不评判态度的主要困难之一是治疗师总是私下里将评判传递给患者。在对患者很重要的一些事情上，治疗师有可能保持一种适当的不评判的态度。在犯罪、拒绝付费等其他事情上，治疗师可能会做出让患者很明确的毫不含糊的反应。C匿名治疗师隐藏自己的个性，用严格的、非指导性的方式行事，控制自己不去说教，不去想“为别人
17、治疗”，像镜子一样不透明。最初的观点：向患者隐藏治疗师的“真实特点”，避免污染患者对治疗师的移情。现代观点：无论治疗师做什么都会持续地影响患者对治疗师的感知。治疗师始终在以不同的方式进行自我暴露，但治疗师不会谈论个人生活、家庭、个人问题。上述三条原则只在某种程度上相对有用。没有一条原则是让治疗师变得冷淡、冷漠、疏远患者。常见的问题是治疗师害怕自己自发性、人性的投入和自然的反应过度的刻板和正式。“治疗师最佳的心理状态是当他们允许自己沉浸于患者的世界的同时，还保留着观察眼前发生的事情的能力。在这样的状态下，他们是真正地在思考自己的想法，即使他们在某种程度上受到了患者的影响。”D揭示无意识自由联想：
18、“请你说出任何出现在你脑海中的事情”目的：重现没有辨别力的孩子般的天真，强化婴儿角色，退行到初级的过程和梦境。自由悬浮式注意“不要特别集中注意在任何一件事物上，保持一种“平衡地翱翔式地注意”方式，来收听全部， 一旦注意开始仔细集中到某种程度，你开始有目的地选择信息资料，脑子里对某一点会特别清晰，结果是其他一些被忽略，这种选择方式会跟随一个人的期望和爱好。悬浮式注意恰恰是不要这样做：如果根据期望来选择，你有一种危险就是：除了已经知道的以外什么也发现不了” 两种技术彼此匹配，一种对治疗师有用，另一种对病人有用。Freud建议我们都去尝试学会其中一种：病人需要注意到自己说到什么的时候感觉有阻抗，治疗
19、师需要一种注意既可以自由漫游于说过的每件事，又可以觉察到治疗师自己的各种感受和反应，即反移情。外在设置：即固定的治疗框架（fixed-frame）：完全的隐私权、预先设定的固定时间、治疗的场所、治疗的频率、治疗师提供付费服务的事实、治疗之外没有双重关系、没有躯体的接触、治疗师有限的自我暴露等。治疗框架既维护治疗师的匿名性与中立，也为来访者提供稳定感与安全感。外在设置的内容：时间地点收费接电话送礼知情同意治疗室的设置：治疗应在治疗室内进行。大小适宜、光线适中、僻静、独立封闭、隔音、安全的环境。房间的布置应简洁、舒适，前后要相同，以满足患者对安全、稳定环境的需要。避免摆放治疗师及家人的照片。经典精
20、神分析中双方的位置：躺椅不宜隔桌谈话，尤其是边问边记坐舒适、相同的沙发，夹角4560，距离适中体现尊重与平等；既保持相对人性的亲近，又避免过于亲密引起病人不安；避免有眼光交流困难者过分尴尬；避免治疗师始终直视病人；方便治疗师观察。关于电话的设置：原则上双方在治疗中都不宜接电话关于时间的设置：预约制双方都应努力遵守（提供安全感、可控制感）临时更改或取消预约：治疗前达成一致任一方有变动均必须事先通知对方，以便对方早做安排，否则应承担责任总的疗程（短程：2030次；长程：30次以上，一般200小时左右）每周安排（长程：25次；短程：12次）每次安排：1小时为一个session，其中会谈时间约50分钟
21、，记录、整理、休息10分钟，避免前后二个来访者见面与时间相关的几个特殊问题（来访者迟到：询问原因，保持对迟到的敏感，恰当时机进行讨论；来访者违约未到：提示脱落可能，询问原因，进行讨论；来访者提出减少或增加治疗频度：成熟？依赖？害怕依赖？；拖延治疗时间：体察反移情，偶然-经常？原因？谁从中得到情感上的满足？；治疗师迟到或忘记治疗：提示负性反移情）收费：A收费的意义体现T的劳动价值：你付出多少则收获多少；费用是一种不断的提醒：治疗关系不是朋友关系、家庭关系、恋爱关系；对患者冲突的提示：费用常与依赖、情感满足、罪恶感、贪婪、剥夺、权利、愤怒、攻击等密切相关，很多病人常有这方面的冲突；治疗师反移情的提
22、示：自我贬低、担心患者终止治疗、担心自己缺乏同情心。B收费标准的个体化原则：既不使病人承担不起，又要让病人因付出如此之多而感到珍惜。免费或交费低的病人：理想化治疗师：找到童年错过的完美父母；既得到照料又不用付费的幻想；被婴儿化、被特殊关照，会用别的方式去补偿。C何时讨论收费问题：治疗之始。短程可按次，长程可按月APA：费用及经济相关事宜要在“适宜的最早时间”商议。应讲明预约式治疗的规则，约定取消的补偿（作为对等原则，因治疗师原因取消治疗，应在下一次免费治疗一次），有不满者进行讨论。如何更改收费标准：一经约定，不宜轻改。老病人可按年制定标准。对病人馈赠的处理：过去：完全禁止；现在：允许有时候收下
23、带有患者感谢的便宜的礼物或患者自己做的东西；原则上不接受病人的邀请和馈赠，尤其是早期阶段、贵重物品与具有象征性的物品，而且要观察病人在什么时候、以何种方式、提出什么样的馈赠，并结合病人的背景、治疗进展及反移情进行分析。馈赠的动力学意义：馈赠的实质都是P通过付出一定的金钱，改变双方的关系；操纵治疗师与患者合谋回避某些治疗中的困难；讨好治疗师或回避对治疗师的攻击或愤怒的方式；行为的背后体现了P既往人际关系模式及其潜意识冲突和心理防御机制，一般不是成熟的行为方式。签署知情同意书：请P阅读同意书并请P提问评估或治疗程序包括的内容及目的可能的收获及潜在的风险（对多种障碍的治疗都有很好的疗效；不能保障每位
24、P都有很好的疗效；必要的改变在短期内实现是困难的）告知其它选择及不作为的可能结果P可以拒绝参与任何特定的活动或在任何时间退出，并不会遭到任何偏见保密及保密限制的讨论（评估与治疗前完成）：法律、伦理的要求例外（督导、小组督导的治疗师；威胁伤害自己时；威胁伤害特定他人时；威胁虐待某个孩子时；法庭或法律传唤其记录时）设置的作用与意义：A设置是一种心理测量工具治疗犹如框架、“正常值”、“金标准”，治疗师通过观察双方是否遵守设置，来发现治疗过程中所发生的问题如开始或结束是否准时？是否忘记预约？是否迟到？迟到的频率、长度、阶段、解释、感受？结束后治疗师的感受？是否付费？治疗之外是否联系？B设置是一种技术动
25、力性心理治疗过程中，病人行为的改变主要通过两个治疗过程，理解病人在儿童时期形成的认知和情感模式（防御机制）；理解病人在医患关系中再次体验到的其在儿童时期与某位重要人物的冲突性关系（移情）设置的所有安排都应有利于这些模式的再现C设置是保护治疗师的有效手段病人：缺乏有效交流的情感饥渴者，多有“非此即彼”的认知方式治疗师：病人潜意识中爱的分配者，初期被理想化，反复索取与纠缠，不能满足时立即变为负性移情D良好的设置有利于病人的成长；E良好的设置便于合理收费；F良好的设置便于双方合理安排时间三、治疗联盟治疗联盟的概念:是来访者与治疗师之间为保证治疗成功而需要存在的联盟，是非神经症性的、合理的、理性的和谐
26、关系，这一关系使来访者能在治疗情景有目的的工作。联盟提供适当的满足感，来平衡“理想剥夺”，调节节制、中立、挫折带来的焦虑治疗中最重要和最常被忽视的部分与患者建立良好的关系是一门可以学习的艺术与治疗联盟相关的理论：A治疗性依恋来访者对治疗师的依恋源于儿童早期的情感关系，是心理治疗成功的工具，能保持治疗工作的方向，并承载着治愈的特征。每当来访者感到受到威胁时，就会去寻找一个依恋的偶像，通过这一偶像建立安全基地后，才能去探索威胁的本质B治疗性分离：联盟的核心基于成熟自我（理性自我、观察性自我），治疗师的职责是鼓励来访者将观察自我与经验自我分离。例：治疗师真的不喜欢我了吗？C“基本信任”作为来访者的核
27、心先决条件，源于童年早期对安全感的体验，通过内化婴儿期与最亲近客体的关系而获得。不具备基本信任能力的来访者不能形成依恋关系，不具备必要的自我能力形成联盟关于治疗联盟的研究：研究显示这是阳性治疗结果的显著预测因子；而早期的治疗联盟预测性最强。(Martin,Garske,Davis,2000)治疗师的自我意识是关键与病人的家庭建立良好的工作关系传递改善的希望能加强治疗联盟建立治疗联盟的技巧：A理解、接纳、尊重是建立联盟的基础通过言语与非言语线索表示兴趣（表明T关心和在意P，削弱P不可爱的信念）采用准确的回应与总结，让P感觉T在不断地尝试去理解他（“你刚才说的是这个意思吗？”）B展示能力，提供治疗
28、的信心介绍专业背景我治疗过很多像你这样的患者，效果还不错C简述治疗的程序、解释使用的技术、讨论真实的问题（即结构化、增加确定感）等促进联盟的发展；D与患者合作一起做决定系统地讨论双方都认可的、合理的治疗目标阐明心理治疗的合作性质，讨论心理治疗是什么以及不是什么（问题模式不全是意识层面的问题造成的，治疗师的基本任务是帮助患者理解（看不见的因素）E使用积极强化，识别并表扬病人的进步每次会谈开始的时候询问P上一次会谈后发生了什么积极的事情（“我很高兴你去参加了聚会并且玩得很开心；你能够在这周几乎每天都让自己起床真好）可削弱P无助、不可爱、没有价值感等信念认为T是关心、支持他们的F适当使用自我暴露指咨
29、询师提出自己的情感、思想、经验与来访者共享一种是咨询师把自己对来访者的体验感受告诉来访者另一种是咨询师暴露与来访者所谈内容相关的情绪体验和个人经验二种形式都有利于治疗关系的建立和巩固G保持不带评判（不见诸行动）记住P的意图、愿望和其想要的结果不总是相关的缺乏技巧会导致被称作为“操纵”的行为H确认患者的情绪与行为（正常化）表达个体的行为在既往事件基础上发生是有道理的表达病人的行为是合乎道理的“任何人在经历这样的事情后都会有这样的表现。”I不同意P的负性信念；J表达对治疗限制的欠意我真希望我有力量带走你的痛苦很抱歉我不能既做你的治疗师，又做你的朋友尽管如此，我愿意来看看我们能做些什么可以减少你的痛
30、苦如果我只能扮演一个角色，我愿意成为你的治疗师，这样我可以努力地帮助你K定期总结；L向来访者寻求反馈；M帮助患者减轻痛苦共情的概念：指暂时放弃自我与对方认同，通俗的说就是一个人能够设身处地地走进他人的内心世界中去，不做任何评判，去体会他人的某种情绪、情感体验，并向对方表达出来。目的：获得与P情感上的亲近感人类情绪情感的共性是实现共情的基本前提共情的起源：最早的母婴关系（共生阶段），原始的母亲的全神关注，分分秒秒关注婴儿的感受对婴儿非常重要，形成基本的安全感、信任感。缺乏的婴儿成年后要么过分粘连无界限，要么过分独立，拒绝体验亲密对治疗师的要求：精神双性；理想状态：能进能出；小心：替代性创伤共情不
31、是治疗师静听患者诉说许久以后做出简单总结的反应模式，而是源源不断地对患者在表达中的瞬间感觉作出反馈，不时用略微不同于对方的词汇“接话茬”，或作简单的附和、评述、提问。这些反馈令患者有种治疗师始终和他有共同的体验和感觉心智化：情绪认知是06岁儿童最重要的认知。为情绪命名帮助孩子说出他内在正在发生的情绪。“你看上去很高兴”、“你感到很委屈”否则，治疗师对患者心理困境的认识只能停留在自己的设想上因此，在共情中，治疗师要做到“无我”，就要不断提醒自己：放下“我”的想法，把“他”当做整个世界。并且要对“此时此刻，我的感受是什么”保持相当的敏感共情的层次：T的语言和行为表达与患者的表达毫无联系,没有任何意
32、义T在对患者所表达的感受作出反应时,忽略或轻视了那些值得注意的情感因素T对患者的表达所作出的反应,基本上可以与患者互换T较患者作患者作出更高一个层次上的反应,强调指出了那些值得重视的有意义信息T的反应比患者更加准确,揭示出患者尚未认识的深刻含义建立和表达共情的技巧：角色扮演：患者与幻听（如对被控制、被窃听妄想的P“我从来没有过这样的感受，但我能感觉到这样的一种恐惧。”）治疗性煽情：治疗师设身处地的体验到患者压抑、潜伏的情感，并将其煽动起来，让其上升到患者的意识水平之上，促进患者对自身情绪的领悟与表达想象如果病人的信念是事实，你会有什么感觉：在治疗开始前5分钟，思考一下病人在过去的十年，或成长过
33、程中的生活可能是什么样？治疗师并不总能理解/感受病人的感觉，避免说：“我知道那种感觉”（如对自杀者的危机干预“我可以理解你的这种心情”“真的是很痛苦，要是我可能也会想到死”）四、评估性会谈评估目的：建立友好恰当的咨询关系获得对P的总体印象，建立初步诊断，以描述P的症状用CBT术语解释P的症状（认知概念化）是否需要治疗及需要何种治疗（评估之前 ：商议评估费用、签署保密协议、提供会谈框架）评估工具：半结构化临床访谈（DSM-结构化临床访谈；DSM-焦虑障碍访谈；）目的：基于目前DSM诊断标准得出诊断；提供访谈框架，但应避免僵化，保持热情与共情非结构化临床访谈：使用话题标准大纲作为访谈套路，同样可以
34、获得足够的信息自陈问卷：评估前或之后（如SAS、SDS、害羞问卷、评估他人量表等）亲友：获得允许！观察治疗中P的行为非结构化临床访谈：人口统计学资料目前的问题家庭背景个人生活史人口统计学资料：名字、年龄、民族、宗教目前的工作状态或教育状态目前关系状态或家庭结构目前居住情况（属无威胁性问题，有助于建立关系；重点了解目前的问题对功能的影响）目前的问题：主诉问题的促发因素（诱因、原因）主要症状发生、发展的过程：症状的频率、强度、持续时间导致问题出现的情境与问题相联系的思维（如：离婚P：“我永远不会再幸福了”; 惊恐发作P：“我的心跳太快了，这会导致我的心脏病发作”）对触发因素或生活事件的反应（情绪、
35、生理和行为反应）（如：离婚P：“非常悲伤和愤怒”、“几乎不再出门”； 惊恐发作P：“感到非常焦虑”、“出汗、发抖、心慌”、“提前下车”）既往的治疗情况其他问题：如自杀、精神病性症状、进食障碍、物质依赖。家庭背景：父母和兄弟姐妹的年龄抚养状况和家庭关系父母的婚姻史父母的职业、社会经济状况家庭病史和精神疾病史（提供靶症状病因学方面的线索）个人生活史：成长过程中的重要事件早期病史教育经历及现状职业经历及现状社会经历及现状兴趣爱好恋爱婚姻情况完成初步的问题清单：主要症状与问题至多58项，并按治疗的优先级进行排序双方对所列的项目要达成共识使用清单建立个案概念化五、案例解析（个案概念化）什么是案例解析：综
36、合生物-心理-社会学资料，形成框架，有助于理解具体的心理疾病“工作假设”解释当前的症状思维、情绪、行为和躯体状况与个人的背景资料及当前诱发因素相联系找出维持因素和保护因素案例解析：是认知治疗的基础就像拼图时把零散的碎片拼成一个“更大的图片”目的是帮助患者看清自己的核心信念、中间思维、自动思维以及行为都是有所联系的考虑个体的早期生活经历解析更多地是基于目前阶段，聚集于此时此刻的功能和症状这是一份灵活的，不断变化的记录需要强有力地指导治疗，当收集到新的信息时需要足够灵活地改变将帮助你选择最可能成功的干预将帮助你确定哪些自动思维与患者的核心信念相关将帮助患者更好地理解他/她的行为案例解析的基本形式：
37、核心信念条件假设/信念/规则应对策略情境1自动思维自动思维的含义情绪行为情境2自动思维自动思维的含义情绪行为情境3自动思维自动思维的含义情绪行为童年相关信息T一收集到有关P典型的自动思维、情绪、行为和信念，就要开始填写认知概念化图表通常先完成概念化图表的下半部分自动思维的意思通常与核心信念相关，可直接询问P其自动思维的意思或与患者一起做箭头向下技术童年相关信息：连续或间歇的父母或家庭其他成员争吵；父母离异；使孩子感到受责备、被批评、被贬低；生病；重要人物的死亡；肉体或性虐待；父母偏爱其他兄弟姐妹的感觉；不符合别人期望的感觉；其他负性生活情况（足够的负面经历及不足的正面经历，会让孩子逐渐发展出负
38、性的核心信念；之后，就会过度知觉和关注支持负性核心信念的负性信息，忽略或根本不关注不支持负性核心信念的的正面信息；随着时间的流逝，这种趋势变得根深蒂固）了解患者的经历：当你了解患者的经历时，患者的信念就说得通了当你了解患者的信念时，自动思维就说得通了当你了解患者的自动思维时，患者的行为就说得通了核心信念：对自我的核心信念对他人的核心信念对世界的核心信念对自我的核心信念：A无能我不行，我没用，我没有能力解决问题；我没有能力控制自己（失控）；我是脆弱的，容易受伤害的；我是一个失败者，我不够好，我不如别人。B不可爱我很丑，我很无趣，我不讨人喜欢；没人会喜欢我，我是个多余的、被忽略的人；我总是会被拒绝
39、、被抛弃，我会一直孤独；我是不同于众人的、是有缺陷的，不值得被爱的。C无价值我一文不值，是个废物；我容易受伤、危险、恶毒、邪恶；我不配活着（与前二者的区别：通常带有道德评判；要探索是无价值对患者最坏还是不可爱或无能最坏：“如果你真的毫无价值，那最坏的结果是什么？是你没用、毫无成就，还是你再也得不到你想要的爱了？”）识别核心信念的重要性：有助于引导治疗的方向（“不可爱”信念：鼓励患者逐步进行与他人建立联系的行为实验；“无能”信念：帮助患者获得控制感）对他人的核心信念：通常以僵化的、非黑即白的模式将他人分类：通常夸大他人负面的影响：他人喜欢贬低、不关心别人，他人往往是严厉的、喜欢伤害人的；不切实际
40、地积极看待他人：别人都比自己能干、可爱、有价值。对世界的核心信念：世界是危险的；世界是无法预测、不可控的；世界是不公平的；世界是不友好的。中间信念：介于表层的自动思维和深层核心信念之间的认知。分类假设：联结行为策略与核心信念的认知。患者一般相信，如果使用了行为策略，就不会出现所害怕的核心信念；反之，则核心信念就会成为现实。（积极的假设：如果我非常努力，我就能做好；消极的假设：如果我不努力学习我就会失败）态度：不合格太可怕了；犯错太可怕了规则：我应该不应该（我应该一直尽我最大的努力；我应该把我所做的每件事都做好；我不应该更多的透露自己的信息）中间信念修正办法：将规则和态度转换为假设：假设中的歪曲
41、比在规则/态度中认识更容易（如，T：所以你很强烈地认为你应该独立地做事（规则），并且请求帮助太可怕了（态度），请求帮助对你来说是什么意思？例如，你的作业不独立完成，而是请人帮助？P：这意味着我不合格T：如果我请人帮助，我就不合格，现在你对这个观念相信多少？）行为策略：安全行为：应对或抵消痛苦的核心信念的行为模式核心信念：我不胜任；我什么都不是应对策略：依赖他人或试图做得更好；退缩、回避亲密关系回避的结果患者继续相信那些特定的情绪，事物，感觉和想法是危险的核心信念：我无能他无法发现没有任何可怕的事情发生。他相信：“幸好我避免了可怕的事情，或可怕的事情本来是有可能发生的”应对策略：回避回避变得越来
42、越根深蒂固。分享个案概念化：与来访者分享如何将看似不相干的问题组织在一起，以及这种整合的视角将如何指导治疗需询问来访者对个案概念化的看法并做出调整六、认知治疗基础（心理教育与正常化）心理教育的内容：对治疗的期望；治疗过程；疾病的表现；CBT；特定障碍的心理教育。期望：帮助病人理解他/她能对你期望什么和你对他/她的期望（很多病人和你有一样的想法，但CBT可能和你想的不一样，你是世界上最了解你的人，我是CBT的专家，只有我们联手合作，才能对你有所帮助）治疗过程：帮助病人理解治疗的过程：时间、方式、过程等(减少不可预测的恐惧)疾病：通过提供一个准确信息的方式，理解诊断、流行病学、疾病的情绪和行为表现
43、（症状），使病人、家人及朋友减少对疾病的恐惧与偏见（你是怎么看待你这种状况的?；有些病人会觉得来看心理医生是件很丢脸的事,我不知道你是不是会有这样的顾虑?）中国心理健康状况统计学数据：1亿中国人患有精神问题；1600万受严重精神障碍的困扰；平均每7万人有1位精神科医生；中国健康卫生状况的统计：中国是全世界自杀率最高的国家之一，每10万人中，有23人死于自杀（）全球10万人中有10人死于自杀目的：通过数据消除病耻感认识CBT：CBT是一种典型的结构化、短程、以现在为导向的心理治疗，直接针对修正功能失调性想法和行为，并解决目前的问题半结构化有时限的积极主动的采用假设检验的方法会谈期间活动的重要性（
44、“治疗不是你跟我在一起的1小时，而是你每周中不断地去尝试新的做法。”）聚焦技能发展（认知重建、活动日程、问题解决等等）特定障碍的心理教育:讨论话题典型症状疾病过程CBT怎样解释该障碍的发展过程康复、缓解、治愈的可能性治疗需要多长时间该障碍所必须的特定治疗内容坚持治疗的重要性心理教育的目的：目的是理解目的是赋权（知识就是力量：增加掌控感；允许病人感到像是非常了解治疗的消费者）目的是去耻感病耻感的原因:害怕：“我这是怎么了？”羞耻缺乏知识病耻感的危险：阻止病人承认问题：忌疾讳医引发病人对症状产生不正确的解释阻碍病人寻求治疗（不足1/3的精神障碍患者寻求治疗）激发自杀意念心理教育的注意点：必须开始于
45、第一次会谈并贯穿整个治疗必须坦率且开放地使用病人能懂得语言（最终目的：成为自己的治疗师）避免讲座形式，尽量采取友好、参与性、互动的教育模式：苏格拉底式提问、图表、使用治疗笔记、阅读自助图书等七、认知治疗基础（治疗目标）治疗目标（治疗向导）：目标指的是个体希望未来能够实现的状态或未来不要发生的事件设定具体的、可管理的目标有助于个体成功地改变行为设定治疗目标是最首要和重要的CBT治疗任务之一（第一次治疗通常从目标清单开始，之后应经常回顾）目标清单是问题清单具体的、行为化的表现形式，包含了解决问题的方法更有效的是患者的生活增加一些事情，而不是消除什么（如：“每个月和朋友出去两次”VS“缓解抑郁”）所
46、有治疗目标应该是：可观察的；可测量的；可达到的；明确的指导治疗空泛具体我想更开心我想花更多的时间来社交和运动我不想再焦虑我希望开车时候不再感到会有人要撞我我想生活的有意义我想每周去福利院做一次义工我想更了解自己我想知道我为什么会这么快就生气确定治疗目标步骤：A第一步识别目前的问题（是什么让你来见治疗师？你希望自己的生活会有什么不同？你的生活发生什么变化引起你的关注？）B第二步将目前的问题变成具体的行为目标（假如你更开心了，不这么焦虑，你希望自己可以有什么不同？你的生活将有什么变化？当你达到目标时，你觉得自己会是什么样？当你达到目标时，别人会觉得你是什么样？你如何知道自己是更开心了？）长远目标（交更多的朋友）具体化（在下班后和朋友见面，和朋友一起去看电影，和朋友一起吃饭，当我心情不好时给朋友打电话，再也不独自一人度过周六的夜晚）列出实现具体目标的可操作