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1、-青少年早期抑郁和认知行为疗法-第 8 页青少年早期抑郁和认知行为疗法马辛夏摘要：抑郁是青少年早期普遍存在的消极情绪问题，青少年抑郁的持续存在不仅对个体当前的心理、社会和情绪健康具有较大的破坏性，而且这一状态还有可能扩展到整个青少年期甚至是成年期，增加其未来教育、就业以及适应性发展的危险性。认知疗法是使患者能够纠正自己的错误观念的治疗方法,这些错误观念可以导致负面情绪和错误行为。相关研究表明,认知疗法是一种有效的治疗抑郁症的方法,更为有力的证据提示,认知疗法可以降低抑郁症的复发率,一些相关的证据表明,认知疗法对于青少年抑郁症有较好的疗效。关键词：青少年抑郁 认知行为疗法一、 青少年抑郁的界定和
2、特点（一） 青少年抑郁的界定“抑郁”（depression）一词通常被笼统地用来指称从轻微的消极情绪到严重的情绪障碍这一包含范围较广的情绪问题。区分和界定这些不同的抑郁状态对于研究青少年抑郁的发生发展极为必要Steinber, 2007）。基于表现特征、判断标准和影响程度，可将抑郁分为抑郁情绪（depression mood）、抑郁综合征、抑郁症或抑郁障碍（depressive disorder）。抑郁情绪是指个体感到不愉快或悲伤的情绪（feel sad）；抑郁综合征是指抑郁情绪的症候群，包含快乐缺乏、低自尊、担忧、悲观、内疚、孤独等；抑郁障碍的界定需要基于对情绪、行为、认知、躯体症状以及相关
3、功能障碍的临床诊断标准，需要通过结构化的临床访谈和观察进行评定。具体特点包括心情消沉、丧失兴趣、悲伤、食欲改变、躯体主诉（如疼痛），心理活动的变化（兴奋）、疲劳、无意义感或内疚、注意缺陷和自杀意念等(DSM-IV, American PsychiatricAssociation, 2000; Graber, 2004）。在临床上，抑郁障碍又分为精神抑郁障碍（Dysthymic Disorder, DD）和严重抑郁障碍（Major Depressive Disorder, MDD）。精神抑郁障碍也称心境恶劣障碍，多为慢性情绪障碍。严重抑郁障碍具有周期性，常反复发作。从轻微的抑郁情绪到严重的抑郁障
4、碍没有严格的不可逾越的限定，高水平的抑郁情绪或症状会增加个体后来患抑郁障碍的危险（Lewinsohn, Clarke,Seeley & Rohde, 1994; Young, Gallop, & Mufson, 2009; 杨会芹, 2007）。国内学者对儿童青少年抑郁的界定也不同程度上包含了三种抑郁状态。刘凤瑜（1997）将中小学生的抑郁界定为对日常学习和生活中不良情景或事件的反应，是一种不愉快的、悲伤的情绪或精神痛苦状态。王极盛、邱炳武和赫尔实（1998）指出，抑郁是儿童对日常生活和学习中一些不良情境或事件的消极反应，是一种非特定时期的悲伤、不快乐或苦闷的情绪状态。张文新（2002）认为抑
5、郁是一种感到无力应对外界压力而产生的消极情绪。在林崇德、杨治良和黄希庭（2004）编撰的心理学大辞典中，抑郁意指“情感低落”，是一种负性情感增强的表现，是充满不适感、沮丧感的心境状态。基本特点是获得性或反应性降低、悲观、忧郁。这种状态有时持续时间短，强度弱，有时持久而频繁，甚至发展成一种心理障碍伴发性的相关症候群，形成严重抑郁症。（二） 青少年抑郁的特点来自纵向研究的结果发现，抑郁通常发端于童年期，进入青春期后，抑郁发生率迅速增加，且随年龄增长保持一定的稳定性。如对成年早期个体间隔 38年的研究发现，个体的焦虑、抑郁水平在不同时间点上差异不显著，具有纵向的稳定性（Lovibond, 1998）
6、。对 1314 岁青少年内化问题间隔 1 年的追踪研究发现，青少年内化问题保持中度以上的相对稳定性，但间隔时间越长，稳定性水平越低（Reitz, Dekovi, & Meijer, 2005）。大量的研究发现，从童年期到青少年期女生的抑郁水平显著增加，虽然男生在青少年早期报告的抑郁水平高于女生，但女生在青少年早期的增长水平快于男生，而男生的抑郁水平在青少年早期略有增长或保持稳定（Angold & Rutter, 1992; Hankin &Abramson, 2001）。二、 认知行为治疗产生的背景 认知-行为疗法是在批判行为疗法的过程中逐渐接纳认知理论而形成的。具体说来,它是在人本主义心理学
7、、认知心理学对心理治疗领域的影响下,行为疗法与认知疗法发展到一定程度相结合的产物。我们知道,行为疗法产生于20世纪50年代,以经典条件反射和操作性条件反射为基础,坚持效仿自然科学的研究方法,把人的行为和外在的环境视为考察对象。行为治疗学派认为,人的心理的变化主要表现为行为的变化。行为是指个体的行为,比如人的言行举止等。心理是人的内在的、主观的活动,行为是这种内在活动的外在表现。行为疗法把人看作是机械、被动的,被外界环境所塑造,对环境刺激被动地做出反应。行为疗法关注外显的行为忽略了人的内在过程,把人看成是非理性的,看不到人的潜能,这种严重的缺陷使其日益受到批评。从60年代中期以后,尽管行为主义在
8、心理治疗领域仍有很大的影响,但人们对其置有机体的内在过程于不顾的方法已越来越不满。人的心理问题是由多方面因素构成的,不考虑内在的心理过程就不可能对人的行为做出充分、完整的解释与说明,因而治疗的效果就会大打折扣,这种局限性受到了认知疗法的冲击。认知疗法差不多是与行为疗法同时产生的,它一经产生便对行为疗法有着直接的冲击。认知疗法既不同于行为疗法,也不同于精神分析的内省疗法,它试图从主观内在的过程出发来探讨和解决人们情绪和行为上的困扰,着重通过改变病人的习得性错误认知方式来改善症状。随着埃利斯和贝克的成功,特别是治疗家贝克从个体的认知入手来探讨心理障碍形成的原因,运用调整和改变认知结构的方法对抑郁症
9、进行治疗并获得成功的事实,对行为治疗家们产生了很大震动,这使他们逐渐把眼光转向人的内在过程,开始尝试把行为与认知两种治疗方法结合起来,进行临床心理治疗。同时,人本主义心理学家和心理治疗家对行为疗法的理论基础进行了激烈地批评。人本主义心理学家注重探索人的潜能和价值。他们认为,把人看作是被外界环境所塑造的、对环境刺激被动做出反应的看法是极其狭隘的,主张真正的心理学和心理治疗应该关注人的价值和尊严,应把重点放在人类所独有的特性,如创造性、选择性、自我实现以及先天的潜力上。认知心理学又被称为信息加工心理学,它把人脑与计算机进行类比,实质在于主张研究认知活动本身的结构和过程,并把这些心理过程看作信息加工
10、过程。人本主义心理学和认知心理学都强调要关注人的内在的心理过程,这些观点推动了认知-行为疗法的产生。三、 认知行为疗法治疗模型 认知疗法是使患者能够纠正自己的错误观念的治疗方法,这些错误观念可以导致负面情绪和错误行为。相关研究表明,认知疗法是一种有效的治疗抑郁症的方法,其有效性完全可以与抗抑郁药物治疗和人际关系或心理动力学疗效相比。有证据表明,认治疗法结合抗抑郁药物治疗可以有效地治疗严重或慢性抑郁症。已证实,认知疗法有益于提高那些对抗抑郁药物仅有部分反应患者的疗效。更为有力的证据提示,认知疗法可以降低抑郁症的复发率,一些相关的证据表明,认知疗法对于青少年抑郁症有较好的疗效。我们有很多理由变得抑
11、郁，但是只有一小部分人经历了重度抑郁发作。出乎意料的事情常常发生，很多事情都让人非常痛苦，甚至是创伤，我们可能会失去工作，一段关系可能会结束，孩子也可能得重病。这些事情都不可能在某一个固定的时间发生，但是，人们却很有可能在将来某一时刻经历这些事情，只是因为，我们的世界在很大程度上是难以预测的，我们对将来的控制是十分有限的。认知疗法不同于精神病传统疗法,其倡导者亚伦贝克发现,在运用认知疗法的过程中,负性情绪和错误行为是由于出现扭曲的想法和信念的结果,并非是由于弗洛伊德理论中所提及的无意识造成的。目前尚不清楚究竟哪些人可以从认知治疗中获益最多,但我们发现,有治疗动机,具有自我调节的内环境和内省能力
12、的患者似乎获益最多。在认知治疗的过程中,治疗师需要通过几个步骤帮助患者完成治疗。首先,患者应该领悟他或她对现实的理解和解释可能是错误的(因为过去经历、遗传或生物学因素),而这些对现实的解释导致了负性想法。其次,患者能够认识到负性(表浅或自动产生)想法,并且发现可替代的,更能贴近真实的想法。于是患者内心可以判断出,相关证据是否支持负性想法或是替代想法。比较理想的是,患者能够认识到自己存在着扭曲想法和再构造的情形。四、 青少年抑郁症的认知行为治疗策略 在人的一生中，负性事件、灾难和个人失败等几乎是无法避免的。这些事情发生后，个体体验到情绪低落和短暂的抑郁状态都是很正常的。然而，很少有人因为这些正常
13、反应而发展成心理疾病和重度抑郁。将抑郁症患者与正常人区分开来的并不是个体所体验到的压力本身，而是个体对压力的反应。因此，一般来说，抑郁是非适应性压力应对策略的结果，再加上对自己、对世界和对未来的负性理念，加强了对诱发负性事件负面信息的关注。应对策略可大致分为问题聚焦策略和情绪聚焦策略。（一） 情境转换个体的抑郁与自己的生活环境极其人际关系等密切相关，这些生活中的冲突往往会引起个体的抑郁，而抑郁又会加强这种冲突，形成一个恶性循环。通过改变生活方式或者人际关系，能够有效地改变一些导致个体抑郁的诱发因素。（二） 注意修正一个有效的治疗方法是鼓励个体关注生活中他当做理所当然存在的积极方面，包括个体的人
14、际关系、家庭及整个生活中的积极部分。关注这些积极方面，替代对抑郁诱发因素的关注，能够在早期干预抑郁的形成过程。（三） 心理教育和认知重构最初的抑郁症认知行为疗法治疗模型提出，抑郁症患对自己、未来和世界都持有负性理念。这些图式让病人在具体情境下产生具体的非适应性自动思维。认识行为疗法从发现和挑战非适应性认知开始，然后探索并最终矫正非适应性信念和图式。矫正非适应性自动思维和信念也会改变与之相关的情绪反应，这一点也得到了证实。（四） 冥想抑郁是一种不好的状态。人的自然反应就是压抑这种感受，并反复回想过去可能导致这种状态的事件。结果，个体就会陷入抑郁之中，只关注自己，与外界失去联系，尤其与社交圈子的失
15、去联系。这会导致社会隔绝，从而恶化抑郁循环圈中的社会隔绝和思维反刍。正念练习鼓励人们用毫无批判到底、开放的态度关注当下。因此，抑郁导致隔离、刻板和疏远，而正念练习鼓励开放、灵活和好奇心。（五） 行为激活抑郁通常与行为退缩和意志减退有关。因此，抑郁症患者的生活毫无活力、满足感和愉悦感。由于抑郁症病人会表现出精神减退，他们没有足够的精力去检验自己的信念、自动思维和其他可能维持抑郁的因素。因此，行为激活对抑郁病人十分必要，尤其对治疗初期提升病人的精力水平十分有效。五、 对认知-行为疗法的评价尽管说认知-行为疗法借鉴了认知理论与技术,发展了传统的行为治疗,有着两大方法结合的优势,在临床中得到了更多的应
16、用,但是仍然存在一些问题。（一） 认知-行为疗法的优点 1.认知-行为疗法重视人,把人看成是有理性的,这在心理治疗史上是重大的改变。认知-行为疗法把人看成是有理性和能动性的个体,关注的重点在于人的认知过程和认知结构,把认知看作是调整和改变人们行为的关键,这种看法不同于精神分析和行为治疗家们的观点。在精神分析治疗家和行为治疗家那里,人是非理性的,患者是被动的接受者和反应者,治疗家是主动的指导者和控制者。2.在治疗过程中,医患双方能够建立一种新型的互动关系。认知-行为疗法把患者看作是有理性的,要取得好的治疗效果需要患者积极参与、合作。治疗过程是治疗家与患者针对问题进行平等的协商、讨论和研究的过程。
17、这种医患互动的关系截然不同于以前的医患关系,有利于患者在治疗过程中主动学习,促进患者的成长。3.认知-行为疗法疗效非常显著,优于其它疗法。认知-行为疗法不仅探究人的内在的认知过程,而且重视行为疗法的合理技术,重视患者外在行为的矫正和训练,将认知改变和行为训练有机地融合起来,给这种疗法注入了活力和效力,使得认知-行为疗法不但优于行为疗法,而且也优于除行为疗法以外的其它各种疗法。（二） 认知-行为疗法存在的问题1.就总体而言,还没有建构一个一般性的理论。从认知-行为疗法产生到现在,尽管许多治疗家在理论上作了许多尝试,但他们都是围绕着某个特别的领域或某个具体的治疗模式进行的。认知-行为疗法作为一种治
18、疗范式,它需要一个坚实的理论基础,才能获得更好的发展。“认知”含义的理解过于宽泛,缺乏确定性。从大量的文献中我们能看到,治疗家们常把信念、态度、想法、假设、生活准则、个体对意义的解释、期望、意识流、图式、错觉、预测等等与认知看成一回事,在同样的意义上使用它们。认知-行为疗法中的认知是被附加了前提条件的概念,被限定在可进行经验观察、进行客观检验的范围内,超出这一界限的认知内容将失去其存在的意义。认知-行为疗法是一种以认知为核心的治疗范式,必须对/认知0和其它密切相关的概念予以准确的界定,弄清其区别之所在。 3.难以准确地观察和测定认知过程的改变。认知治疗家们认为认知制约行为,可以通过认知的变化达
19、到行为的改变,但在实际的治疗过程中,认知变化的过程及强度,要想确切地观察和测定都有较大难度,这一方面如果不能突破,治疗的效果就难以提高。参考文献1. 张志群,郭兰婷.成都市区中学生抑郁症状及其相关因素研究J.中国公共卫生,2004,20(3)2. 杨志伟,李学荣,王国斌等,湖南省儿童青少年精神障碍现状调查与防止模式研究J.中国心理卫生杂志,1997,11(5):260一2623. Judith S. Beck认知疗法:基础与应用,翟书涛等译,北京:中国轻工业出版,2001.4. 汪新建.当代西方认知-行为疗法述评J.自然辩证法研究,2000,(3)15. 汪新建.西方心理治疗范式的转换及其整合J.天津:天津人民出版社, 20036. 汪新建.从内控到外控:论认知-行为疗法的形成J.自然辩证法通讯,2001,(2)17. 陈苏明.几种心理治疗方法概述J.临床荟萃,2003,( 24).8. 王立娜.抑郁症的心理治疗J.神经疾病与精神卫生,2005,5(4):325一3289. 陈秀梅.大学生心理健康问题初探J.南华大学学报,2005,6(3):104一10610. 刘贤臣,马登岱等.生活事件、应对方式与青少年抑郁的相关性研究J中国临床心理学杂志,1997,5(3):166一169.