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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 流行病学进展的回忆与展望李立明 1, 王艳红, 吕筠1 中国医学科学院北京协和医学院,北京 2 北京高校公共卫生学院流行病与卫生统计学 系, 北京 【摘要】流行病学是在人类与疾病作斗争的过程形成和进展起来的一门应用学 科,在探究疾病病因、预防掌握疾病、制定和评判公共卫生策略措施,以及改善人群健康 等诸多方面扮演着重要的角色；随着人类疾病谱的变化和医学模式的转变,流行病学的应 用范畴已经由传染性疾病扩展到慢性非传染性疾病、损害和健康相关领域等,流行病学理 论和方法也日趋完善成熟,它已经成为预防医学的基础学科和现代医学的骨干学科,被誉 为“公共卫生
2、之母”；本文扼要地回忆了流行病学的进展历程,归纳总结了近些年流行病发 展趋势,探讨了今后流行病学进展可能面临的挑战与困惑；【关键词】流行病学；历史； 讨论方法 Epidemiology: history and challenges Jun2. 1.Chinese Academy of Medical Science, Peking Union Medical College, Beijing 100005, China； 2.Department of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Peking Univer
3、sity, Beijing 100083, China 【Abstract 】 Epidemiology is defined as application of this study to control of health problems.“ the study of the distribution and in specified populations and the ” During nearly 100 years of development, it has been the basic science of public health and the backbone of
4、 modern medicine. With the changing pattern of disease in populations, the applications of epidemiology now have expanded from infectious diseases to chronic, and methods are becoming increasingly rich and mature. In this paper we briefly review the history of epidemiology, features of modern epidem
5、iology, and the challenges and confusions in the future. 【Key words 】 Epidemiology； History ； Research methods Chin J Dis Control Prev 2022,124 ：19 世纪 50 年1 流行病学进展历史的概述1,2 1850 年“英国伦敦流行病学学会”的成立,标志着流行病学学科的形成；从代至今,流行病学大致经受了三个时期；第一个时期是19 世纪初期的公共卫生时代,开展公共卫生工程是这一时期疾病预防的主要措施；1854 年,英国医师 John Snow 现代流行病学的奠
6、基人之一 ,制造性地采纳标点地图描述了霍乱在特定人群中的分布,揭示了霍乱以受污染水源作为传播途径的传染性本质,其包蕴对比的讨论设计勾画显现代流行病学中病例对比讨论和队列讨论的雏形,成为流行病学进展的一个里程碑；其次个时期是 19世纪后期至 20 世纪早期,随着微生物学的进展和 Koch 氏法就的建立,流行病学逐步向基于病原学单病因理论的传染病流行病学过渡,“三环节、两因素”为内容的 “流行过程 ”理论逐步形成和完善,开展了一系列经典的流行病学讨论；第三个时期就是20 世纪中期开头的现代流行病学时期；人类疾病谱的变迁,促进了流行病学由传染病向非传染性疾病的扩展, 20 世纪中期 Doll 与 H
7、ill 关于吸烟与肺癌关系的讨论,同期美国Framingham心血管疾病的讨论开创了流行病学进展的新纪元；病例对比讨论、队列讨论和随机对比试验的显现1 / 7 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 成为现代流行病学的开端,标志着流行病学已经进展成为以开展疾病及其病因学讨论为主要内容,各种类型的流行病学讨论方法为主要依靠的应用性学科；现代流行病学大体上也经受了三个进展阶段：20 世纪 40 岁月中期至60 岁月早期是现代流行病学的起步阶段,期间建立了针对非传染性疾病讨论的流行病学方法,提出相对危险度和比值比的概念和运算方法
8、、分层分析法以及多因素网状病因理论； 20 世纪 60 岁月中期至 80 岁月早期是现代流行病学进展的新阶段,期间引入了匹配、偏倚、混杂和交互作用的概念,同时人群大规模数据的分析技术也相伴运算机的产生和应用而逐步形成和进展起来；20 世纪 90 岁月至今是现代流行病学进展的第三个阶段,这一阶段强调讨论方法的一样性,多元统计方法得以形成并推广使用,环境流行病学中的空间 模型和时序性资料分析方法得到进展,暴露因素的范畴也由传统的生物、药物、膳食、职 业和环境等,扩展到遗传、行为、心理、社会和生态等微观与宏观的领域,对暴露的测量 也随着技术手段的改进越来越精细和深化,由群体水平逐步走向个体乃至分子水
9、平；随着 信息化时代的到来,如何在资源有限的情形下,系统总结证据,优胜劣汰,基于当前正确 的讨论成果来制定临床和预防决策迫在眉睫,循证医学和循证保健成为世纪交替时一场震 惊医学界的革命； 2 现代流行病学进展的主要趋势 2.1 流行病学的讨论领域日益宽泛相伴社会经济的进展、疾病谱的变迁、人口老龄化进程的加快,高血压、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病及慢性堵塞性肺部疾患等慢性非传染 性疾病日益引起流行病学工作者们的广泛关注,流行病学的讨论领域由最初的只关注传染 病扩展到慢性非传染性疾病领域；但慢性非传染性疾病致病因素复杂,遗传因素、生活方 式、饮食行为、职业和生活环境等诸多因素之间可能仍存在交互作用；
10、随着对慢性非传染 病性疾病讨论的逐步深化,个体的暴露或行为因素有必要进行更为规范而相对精确的测量,因此传统的面对疾病的流行病学如：肿瘤流行病学、心血管病流行病学等形成了如干以致病因素为基础的流行病学分支学科如：养分流行病学、代谢流行病学等；分子生物学技术和遗传学的飞速进展以及生物标志物讨论日趋深化,这进一步扩展了流行病学的 讨论领域,以试验室讨论为主要技术手段的分子流行病学、血清流行病学和遗传流行病学 等分支学科相继产生；也为基因组信息学与流行病学的整合供应了新的契机,旨在以人群 为基础,系统评判人类遗传学变异对健康和疾病的影响的人类基因组流行病学应运而生；生活条件的改善和生活水平的提高,人群
11、的期望寿命明显延长,人们对健康日益关注,对 不同的预防、诊断、治疗和康复方法上的需求不断增长,对生命质量评估和对暴露所致的 总效益进行量化评估也成为流行病学讨论的内容之一,相关量表的制定与评判、疾病掌握 的经济学评判、药物安全性评判以及卫生服务和卫生政策的评判等领域中,流行病学也发挥着重要的作用,产生了相应的分支学科如：药物流行病学等,流行病学已经逐步从对健康大事的关注渗透到与人群健康亲密相关的卫生策略和措施的讨论； 2.2 流行病学的方法不断进展完善病例对比讨论、队列讨论和随机对比试验讨论是现代流行病学讨论方法的三大基石；病例对比讨论的早期雏形可以追溯到 Whitehead 关于霍乱和宽街水
12、井供水关系的调查,随后 Baker 的乳腺癌讨论,Goldberger 的糙皮病讨论,Levin 的吸烟和肺癌讨论等等,它们使病例对比讨论在“如何确定病例、是否挑选和如何选择对比,是否采纳配对,如何熟悉和掌握可能存在的各种偏倚”的过程中起步、进展和日益完善,并衍生出病例交叉设计,病例 时间 对比设计、单纯病例讨论等新的设计类型3；队列讨论的进展晚于病例对比讨论,大规模队列讨论直到二战以后才开头显现；暴露因素的扩展是流行病学讨论进展的重要表达,一方面随着对疾病熟悉的逐步深化,研2 / 7 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - -
13、- 究的暴露因素由详细走向宏观,另一方面随着技术手段的进步,对暴露的测量越来越精细 和深化,由群体水平走向个体乃至分子水平4；流行病学试验讨论是相伴着旨在削减偏倚的对比、随机化、盲法和劝慰剂等概念的逐步 引入而进展完善起来的5； 1948 年英国医学讨论委员会开展的使用链霉素治疗肺结核 的临床试验,由于具有流行病学试验讨论的每个重要特点,被认为是第一个现代随机化双 盲临床试验,是流行病试验讨论领域的一个里程碑,也是流行病学作为一门方法学在临床 应用的典范；由于随机化对比试验方法的进展简洁、完善地解决了长期困扰干预讨论的混杂问题,从而为流行病学讨论开拓了一个更宽阔的领域；1938 年明尼苏达高校
14、开展的感冒疫苗讨论以及 20 世纪 70 岁月初期美国加利福尼亚州和芬兰北卡开展的社区试验分别掀开 了流行病学试验讨论中的现场试验和社区试验的序幕；试验讨论在几十年的进展历程中作 为流行病学讨论的主要方法之一,在临床治疗和疾病预防措施的科学评判和挑选、医疗卫 生政策、健康训练及诊断技术成效评估等方面发挥着举足轻重的作用,已被视为评判干预 措施有效性的标准方法；然而,由于讨论中可能涉及伦理学、依从性和失访等问题,试验 讨论往往由于样本量的丢失降低其讨论效率；同时,假如试验组和对比组退出不均衡,也 会影响试验结果的真实性；仍有讨论对象的入选问题,导致结论的外推性受限；近些年意 向性分析、 Meta
15、 分析和倾向性评分等分析技术的提出,补偿了试验讨论中可能存在的不 足,从而推动了试验讨论的进展；相关学科和技术的介入,在肯定程度上带动了流行病学资料分析方法的进展2；Logistic 模型和 Cox 模型等概念和方法的引入,促进了流行病学方法的精密化和定量化；相对危急度、特异危急度、比值比等分析评判的指标及 方法,这些均 使得队列讨论能更精确地描述结果、掌握偏倚,分析更复杂的问题,更成熟、更具有适应 性；此外,电子运算机及统计软件的利用,使得大量调查数据的输入、储备和统计分析成 为了可能,大大提高了工作效率,也为流行病分析方法学日益完善供应了必要的条件；此外,粗线条定性化分析方法如：专家调查决
16、策的形成和进展使流行病学资料方法粗细兼蓄,适应面更广；家族集合性分析、双生子分析、系谱分析、单基因和多因素遗传病分析 等多分析技术与流行病学相结合,从机体对疾病易感性角度来探讨遗传危急因素与疾病发 生的关系,阐述遗传与环境对疾病发生的作用大小及两者间的交互作用；分子生物学与流 行病学的交叉融合,使流行病学传统的宏观讨论与微观讨论有机结合起来,既能从群体水 平,又能从细胞水平阐明疾病的病因、发病机理及其影响因素,流行病学讨论更为精确而 定量；此外,流行病学资料的自身特点也促使资料分析方法的形成和完善,如：多变量模 型的应用、非独立数据资料的分析方法、缺失数据的分析方法、时间序列资料的分析和效 能
17、的估量、生存分析、Bayes 方法的应用等； 2.3 流行病学讨论中融入循证的思想慢性非传染性疾病致病因素复杂,流行病学讨论方法本身具有局限性,加之讨论样本量的限制和混杂因素的作用,这使得大量的病因学研 究显现截然不同的结果,单纯靠体会医学和一个或少数几个讨论所获得的结论的科学性有 限；越来越多的流行病学工作者接受了循证的理念,熟悉到对已有的讨论结果进行系统的 评判、综述和再利用的重要性；利用现有最好的证据指导实践是循证医学的核心内容,随着流行病讨论中越来越多地融入了循证的思想,利用系统综述和Meta 分析等手段归纳总结以往讨论结果的流行病学讨论日益增多,为临床和公共卫生领域有效干预措施的实施
18、和 推广,以及疾病防治策略和措施的制定供应了颇具参考意义的科学依据,也为进一步的研究供应了线索和方向,其中胜利的范例是美国CDC 下设的美国预防服务组撰写的社区预防服务指南Guide to Community Preventive Services；3 / 7 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 与此同时,撰写规范化讨论报告也成为近些年流行病学关注点之一,目的是通过规范化的讨论报告供应完整详实的讨论信息；目前已经先后出台了如干针对不同流行病学讨论类型制定的报告规范612 ,如： QUORrandomized contr
19、olled trials、STROBEStrengthening the reporting of observational studies in epidemiology、epidemiology 、STARDStandards for reporting of diagnostic accuracy、CONSORTConsolidated standards of reporting trials声明等；这些报告规范的制定和推广,改善了流行病学讨论报告的质量,使得讨论的方法、实施和结果更为透亮,也有利于 讨论结果的沟通、共享和再利用,在肯定程度上促进了流行病学自身的进展； 2.4 宏观流
20、行病学开头得到重视和进展13 宏观思维和讨论方法是流行病学理论体系的重要组成部分,但实际工作中,宏观讨论往往不如微观讨论那样受到重视；尽管生 物、理化环境和生活方式能够对疾病发生和进展产生重要的影响,然而社会进展和行为模 式的变化已经使越来越多的学者熟悉到：社会、经济、政治和文化环境可能是疾病发生发 展的潜在打算力气；1990 年 Loomis 和 Wing 建议流行病学家去查找一些新的理论,不再 把疾病的病因因素看成是单个的特点,而应把它当成是一个复杂的系统；有学者甚至认为从社会整体水平和分子水平来讨论疾病的发病机制,可能是将来“生态学流行病学”时期的主要特点；近些年宏观流行病学开头得到重视
21、,并逐步进展起来,它主要是指从群体水平 上讨论疾病或健康状况的宏观打算因素及作用规律,从而为预防和掌握疾病、增进群体健 康服务；宏观流行病学讨论往往包含有大量的、具有层次结构的变量数据,多水平分析方 法已经成为宏观流行病学的重要讨论方法之一；由于大部分流行病学讨论直接面对的并不 是一个试验或统计学问题,而往往是针对一个特定人群的详细健康问题,因此多水平分析 方法虽然不像微观讨论那样精细,也不能很好地掌握或排除混杂,但是作为一种全新的思 维方式和讨论方法引入,无疑增强了人们分析和解决问题的才能；目前尽管宏观流行病学 的理论和方法仍不非常完善,但随着人们熟悉的深化,它肯定会更加系统化、理论化；宏
22、观讨论与微观讨论相辅相成,互为补充,必将使人们对健康问题的熟悉更全面、更深刻； 2.5 流行病学讨论中伦理学问题日益得到关注1 流行病学讨论主要以人作为讨论对象,各种常见讨论设计中都或多或少地涉及伦理学方面的问题,但以往对此并没有赐予过 多的关注；随着人类基因组流行病学的兴起与飞速进展,越来越多的流行病学讨论中可能 会涉及到个体的遗传信息；尽管生物样本的采集和基因鉴定过程或许对受试者产生的危急 性很小,但现代信息社会随着运算机和互联网技术的飞速进展,越来越多的健康数据已经 实现了运算机治理和网络传输,个体信息的暴露对个人、家庭和社会的不良影响将是庞大 的；信息时代如何在知情同意的前提下,最大限
23、度地爱护受试对象的生命和健康,爱护他 们的隐私和尊严,已日益成为流行病学讨论中不得不关注的问题；近几十年来,国际社会 特别是北美和西欧等国家 对涉及人体的医学讨论中伦理学方面问题赐予较高的关注,出 台了相关的政策和法律,建立了各级伦理委员会,涉及人体的科学讨论从资金的申请、启 动到科研成果的发表,都要经过层层审批,这种大环境也使得流行病学工作者必需正视研 究中可能涉及到的伦理问题；但公共卫生领域的伦理问题及应对措施具有其特别性；如疾 病如 AIDS 监测中的病例 实名 报告,一方面是个人隐私问题,另一方面就是出于对更大 多数人的健康的考虑,如何平稳两者的厉害关系,是我们需要进一步讨论的问题；另
24、外,公共卫生实践活动涉及到的人群,学问层次及医学素养相差更加悬殊；如何防止知情同意 的形式化,实现真正意义上的知情打算,将是一个难点； 3 流行病学进展可能面临的挑战与困惑4 / 7 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 3.1 重视宏观与微观相结合长期以来,流行病学讨论的分析和推断是以“黑箱理论 ”为基础的,即：利用危急因素分布对疾病发生频率及其变化的影响,推断危急因素和疾病的病 因,评判干预措施的成效；至于危急因素和干预措施是通过何种途径影响疾病发生的,疾 病在受到各种因素的作用后通过什么样的机制启动、进展直至演化为
25、不同阶段的临床病 变、干预措施如何引起疾病发生频率的下降等病因学作用机制,并不能通过观看性和试验 性流行病学讨论来阐述；尽管分子流行病学、血清流行病学和遗传流行病学等利用试验室 技术为手段,结合现场流行病学的基本原理和分析方法,逐步打开了病因学讨论的黑箱；但同时将流行病学推向十字路口,流行病学受到了前所未有的冲击；许多流行病学讨论者 因此过度地关注试验室讨论的结果,偏离了人群讨论的视角,流行病学被局限在狭小的生 物医学的范畴内,流行病学家也因此遭受了生物医学的推理谬误,即：通过讨论个体中疾 病的危急因素来懂得人群中的疾病；流行病学应当回来群体的视角,不应当只关注生物学 的微观视角,仍应当将社会
26、行为、经济状况和生态环境等诸多因素联合起来,宏观与微观 结合,这样才能懂得并有效预防疾病；因此,如何合理而有效地在流行病学讨论中将宏观群体水平 与微观 个体水平 相结合,进一步完善流行病学相关理论,开发多水平的病因模 型可能是流行病学必需面对的挑战； 3.2 疾病掌握中流行病学面临的挑战现有讨论已经说明,有效的传染病防控措施是通过对社区层面易感人群进行免疫接种实施的；以社区为基础的、综合的全人群防治策略和 措施是慢性非传染性疾病防治的有效手段；但目前以社区为基础开展的流行病学也面临着 严肃的挑战；第一,理论体系尚不完善；现有的流行病学讨论方法和技术往往仍然建立在 传统的生物医学模式基础上,尽管
27、生物心理和社会医学模式已经被大多数医学工作者所 接受,但由于缺乏相关理论的指导,难以在实践中从生物心理和社会医学模式动身构建防 治策略和干估量划；其次,由于慢性非传染性疾病是多病因疾病,且各病因可能是微效 的,病因作用模式是复杂的病因网络,与传染病的病因链预防模式不同,缺乏所谓的薄弱 环节,因此社区层面的人群流行病学讨论不易找到防治的关键点；此外,流行病学着眼于“防病于未然 ”,更注意长期的社会效益和成效,而社区群众往往更关注目前的健康状况,追求短期效益,这在肯定程度上增加了旨在改善和促进人群健康的社区工程实施的难度,成为流行病学工作者不得不面临的挑战之一； 3.3 循证决策中流行病学面临的挑
28、战疾病的预防与掌握决策有策略和措施之分,循证医学强调循证在决策中的重要性和必要性；流行病学一方面是产生医学决策所需证据的科 学讨论方法,另一方面又是决策者懂得和诠释讨论证据必备的学问,因此流行病学是循证决策的基础学科之一14 ；流行病学讨论能产生科学证据,科学证据是实施“循证 ”的前提,但证据仅仅是循证决策的要素之一；但是由于循证决策强调正确的证据来自随机化实 验,而观看性讨论由于受到混杂和偏倚的影响,重复性差,供应因果证据的力度较小,这造成了部分讨论者对随机化对比试验的过度推崇15 ；随机对比试验本身或实践过程中也有许多局限,对干预成效非常明显,未知混杂的影响较小时,观看性讨论与随机对比研
29、究一样可以用来评判干预措施的成效；对一些罕见的结局,如药物不良反应,难以开展随 机对比试验,而是采纳药物上市后监测就可以达到预防目的；此外,由于伦理学的限制,有些随机对比试验无法实施；应当针对不同问题,挑选相宜的讨论方法,不应过度推崇随 机对比试验；此外,中医药的循证决策目前仍然是值得广泛深化探讨的问题,中医中药基于个体化治 疗,基于群体的流行病学讨论方法和手段是否适合中医药讨论；如何正确利用流行病学的 讨论方法评估中医药有效性和安全性；如何评估讨论涉及的伦理学问题等,这些都值得流 行病学工作者进一步思索；5 / 7 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 7 页精选学习资料
30、- - - - - - - - - 3.4 药物流行病学讨论目前面临的挑战16,17 药品安全性问题与人群的健康息息相关,药品上市前和上市后的流行病学讨论始终是公共卫生关注的焦点之一；目前在大多数发达国家颁布了严格的药品审批过程,对药品上市前的I、 II 和 III 期以及上市后的IV 期临床试验都有严格规章,出台了相应的法律法规,成立了相关的组织机构和联盟,这使得药 物流行病学讨论日益规范和成熟；但目前在大多数进展中国家新药审批环节不规范,缺乏相宜的标准,而发达国家的标准在其现实的国情中人力、物力和财力有限的情形难以照搬照用,这为药物流行病学讨论的开展增加了难度；其次,多中心临床试验是检验药
31、品安 全性的重要手段,但现有绝大多数的多中心临床试验是在发达国家政府或企业发起并在发 达国家组织实施的,而进展中国家由于产业投入有限难以有效实施,如何利用有限的资源 开展药物流行病学讨论可能是亟待解决的问题之一；再次,进展中国家药物的监测体系尚 不完善,缺乏相对完整服药历史记录,也无法供应足够的用于流行病学讨论所需的信息；大部分进展中国家药物销售规范尚欠规范,处方药和非处方药均可从药店自行购买,使得 监测系统中猎取到的不良反应大事存在肯定程度的漏报；因此,如何制定适合本国国情 的、科学规范的药品审批和评判标准,如何完善药品监测体系,如何界定和评估药品的不 良反应、如何有效应对和处理突发的药品不
32、良反应大事等等,这些都是目前大多数进展中 国家药物流行病学工作者可能面临的最大挑战；【参考文献】1 李立明 . 流行病学 M. 第 6 版. 北京 :人民卫生出版社 , 2007. 2姜庆五 . 路在何方 论流行病学的胜利与挑战A. 预防医学学科进展蓝皮书 2004 卷C, 2004. 3 陈延 , 詹思延 , 李立明 . 病例对比讨论进展历史J. 中华流行病学杂志, 2004 ,4 秦颖 ,詹思延 ,李立明 . 流行病学队列讨论的历史回忆J. 中华流行病学杂志, 2004 , 5 吴涛 ,詹思延 ,李立明 . 流行病学试验讨论进展历史J. 中华流行病学杂志, 2004 ,6 Stroup D
33、F, proposal for reporting. MetaMOOSE group J. JAMA , 2000 , 7 Moher D, Schulz KF, Altman DG, et al. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the ials J. Lancet , 2001 , 8 Moher D, Jones A, Lepage L, et al. Use of the CONSORT evaluation J. JAMA , 2001 ,EaLancet , 1999 , 9 Moher D,
34、 Cook DJ, J. 10 Des Jarlais DC, Lyles C, Crepaz N, et al. Improving the reporting quality of nonrandomized evaluations of behavioral and public health interventions: the TREND statement J. Am J Public Health, 2004 ,11 Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, et al. Towards complete and accurate reporting o
35、f studies of diagnostic accuracy: the STARD initiative. Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy J. Clin Chem , 2003 ,1213 陶秋山 ,李立明 . 流行病学病因讨论中的理论问题与讨论方法展望J. 中华流行病学杂志, 2001 ,14 Gray M,唐金陵 . 循证医学 循证医疗卫生决策M. 北京 :北京高校医学出版社 , 2004. 15 吕筠 ,李立明 . 流行病学学科的进展与困惑 J. 中华流行病学杂志, 2007 ,16 杜文民 ,汤文潞 ,徐建龙 ,等 . 药物流行病学的讨论进展6 / 7 J. 中国医同学物技术应用名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 杂志, 2002 ,17 陈易新 ,刘敏 ,曹立亚 . 浅谈药物流行病学和药品评判的发展与国际现状J. 中国药物戒备, 2005 , 140. 7 / 7 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 7 页